هشاشة العظام (Osteoporosis)

تشكل هشاشة العظام اضطرابًا جهازيًا في الهيكل العظمي يتم تحديده من خلال انخفاض كتلة العظام (هشاشة العظام)، والتدهور المعماري الدقيق لأنسجة العظام مما يؤدي إلى زيادة المسامية، والارتفاع اللاحق في قابلية الكسر. تخضع الأنسجة العظمية لإعادة التشكيل المستمر، وهي عملية تقوم فيها الخلايا الآكلة بامتصاص العظام القديمة بينما تقوم الخلايا العظمية بتكوين عظام جديدة. مع تقدم الأفراد في العمر، يتجاوز معدل ارتشاف العظم معدل تكوين العظام، مما يؤدي إلى انخفاض كثافة العظام وزيادة التعرض للكسور.

هشاشة العظام هي اضطراب هيكلي جهازي يتميز بانخفاض كتلة العظام (هشاشة العظام)، وتدهور البنية الدقيقة لأنسجة العظام مما يؤدي إلى زيادة مسامية العظام، وما يترتب على ذلك من زيادة في خطر الإصابة بالكسور. تخضع العظام لعملية إعادة تشكيل مستمرة: تقوم الخلايا الآكلة بامتصاص العظام القديمة، وتقوم الخلايا العظمية بتكوين عظام جديدة. مع تقدم العمر، يتجاوز معدل الارتشاف معدل تكوين العظام، مما يتسبب في فقدان العظام لكثافتها وتصبح أكثر عرضة للكسور.

تمثل هذه الحالة السبب السائد لكسور العظام بين كبار السن. تشمل العظام المتضررة بشكل متكرر الفقرات الشوكية وعظام الساعد والمعصم والورك.

عادةً ما تظل هشاشة العظام بدون أعراض حتى يظهر الكسر. يمكن أن تتضاءل سلامة العظام إلى حد قد تنتج فيه الكسور عن الحد الأدنى من الإجهاد أو حتى تحدث بشكل عفوي. بعد شفاء الكسور، قد يعاني بعض الأفراد من ألم مزمن مستمر وانخفاض القدرة على أداء الأنشطة الروتينية.

يمكن أن تتضمن مسببات هشاشة العظام ذروة كتلة عظمية دون المستوى الأمثل ومعدلًا متسارعًا لفقدان العظام. عند النساء، يزداد فقدان العظام بعد انقطاع الطمث بسبب انخفاض مستويات هرمون الاستروجين، بينما عند الرجال الأكبر سنا، يزداد بعد انقطاع الطمث نتيجة لانخفاض مستويات هرمون التستوستيرون. علاوة على ذلك، يمكن أن تنشأ هشاشة العظام من حالات طبية مختلفة أو تدخلات علاجية، مثل إدمان الكحول، أو فقدان الشهية أو نقص الوزن، أو فرط نشاط جارات الدرق، أو فرط نشاط الغدة الدرقية، أو أمراض الكلى، أو استئصال المبيض بعد الاستئصال الجراحي. من المعروف أن العوامل الدوائية المحددة تزيد من معدلات فقدان العظام، بما في ذلك بعض الأدوية المضادة للنوبات، والعلاج الكيميائي، ومثبطات مضخة البروتون، ومثبطات إعادة امتصاص السيروتونين الانتقائية، والكورتيكوستيرويدات، والعلاج المفرط لتثبيط الليفوثيروكسين. بالإضافة إلى ذلك، يتم تحديد التدخين ونمط الحياة المستقر كعوامل خطر كبيرة. تتميز هشاشة العظام من الناحية التشخيصية بكثافة المعادن في العظام بمقدار 2.5 انحراف معياري أقل من تلك الموجودة في الشباب البالغين الأصحاء، وهو قياس يتم الحصول عليه عادة عن طريق قياس امتصاص الأشعة السينية المزدوج الطاقة (DXA أو DEXA).

تشمل الاستراتيجيات الوقائية لهشاشة العظام التغذية الكافية أثناء الطفولة، والعلاج بالهرمونات البديلة للنساء بعد انقطاع الطمث، وتدابير لتخفيف التعرض للأدوية التي تسرع من فقدان العظام. بالنسبة للأفراد الذين تم تشخيص إصابتهم بالفعل بهشاشة العظام، فإن التدخلات التي تهدف إلى الوقاية من الكسور تشمل الحفاظ على نظام غذائي صحي، وممارسة التمارين الرياضية بانتظام، وتنفيذ بروتوكولات الوقاية من السقوط. قد تساهم تعديلات نمط الحياة، مثل الإقلاع عن التدخين والامتناع عن استهلاك الكحول، بشكل إيجابي أيضًا. تعتبر أدوية البايفوسفونيت فعالة في الحد من حدوث الكسور اللاحقة لدى المرضى الذين يعانون من هشاشة العظام والذين لديهم تاريخ من الكسور السابقة. ومع ذلك، فإن فعاليتها تتضاءل لدى الأفراد المصابين بهشاشة العظام والذين لم يتعرضوا لكسور سابقة. لا يبدو أن هذه الأدوية تؤثر على خطر الوفاة.

تزداد نسبة الإصابة بهشاشة العظام مع التقدم في السن. يصاب حوالي 15% من القوقازيين في الخمسينات من العمر و70% من الأفراد الذين تزيد أعمارهم عن 80 عامًا. تظهر الحالة نسبة أعلى من الإصابة لدى النساء مقارنة بالرجال. تختلف معدلات الانتشار داخل الدول المتقدمة بناءً على منهجية التشخيص، حيث تؤثر على 2% إلى 8% من الذكور و9% إلى 38% من الإناث. البيانات المتعلقة بمعدلات المرض في البلدان النامية لا تزال غير محددة. في عام 2010، تم تشخيص إصابة ما يقدر بنحو 22 مليون امرأة و5.5 مليون رجل في الاتحاد الأوروبي بهشاشة العظام. خلال نفس العام، أصيب ما يقرب من 8 ملايين امرأة وما بين 1 إلى 2 مليون رجل في الولايات المتحدة بهشاشة العظام. يواجه الأفراد من أصل أبيض وآسيوي خطرًا متزايدًا لانخفاض كثافة المعادن في العظام، ويعزى ذلك إلى انخفاض مستويات فيتامين د في الدم وانخفاض تخليق فيتامين د عند خطوط عرض معينة. مصطلح "هشاشة العظام" مشتق من الكلمات اليونانية التي تعني "العظام المسامية".

المظاهر السريرية

عادةً ما تكون هشاشة العظام بدون أعراض، وغالبًا ما لا يكون الأفراد على علم بحالتهم حتى يحدث الكسر. تظهر كسور هشاشة العظام في الظروف التي لا يتحمل فيها الأفراد الأصحاء عادة كسر العظام، وبالتالي تصنيفها على أنها كسور هشاشة. تشمل المواقع الشائعة لكسور الهشاشة العمود الفقري والأضلاع والوركين والمعصمين. تشمل السيناريوهات التي لا تؤدي عادةً إلى حدوث كسر للأفراد الأصحاء السقوط من ارتفاع الوقوف، أو الأنشطة اليومية الروتينية مثل الرفع، أو الانحناء، أو السعال.

الكسور

تمثل الكسور أحد المضاعفات الأولية لهشاشة العظام، مما يؤدي في كثير من الأحيان إلى إعاقة كبيرة. عادة ما يعزى الألم الحاد والمزمن لدى كبار السن إلى كسور هشاشة العظام، والتي يمكن أن تؤدي إلى تفاقم الضعف الوظيفي والمساهمة في الوفاة المبكرة. قد تظهر هذه الكسور أيضًا دون أعراض واضحة. تشمل المواقع السائدة لكسور هشاشة العظام المعصم والعمود الفقري والكتف والورك. يتضمن العرض السريري لكسر ضغط العمود الفقري عادةً بداية حادة للألم الظهري، وغالبًا ما يكون مصحوبًا بأعراض جذرية (تتميز بألم منتشر ناجم عن اصطدام جذر العصب)، ويتطور بشكل غير منتظم إلى انضغاط الحبل الشوكي أو متلازمة ذيل الفرس. تساهم كسور العمود الفقري المتكررة في حدوث تشوه حدابي، وتناقص القامة، والألم المستمر، مما يؤدي بالتالي إلى ضعف الحركة.

تؤدي كسور العظام الطويلة إلى إضعاف عملية المشي بشدة وغالبًا ما تستلزم التدخل الجراحي. على وجه التحديد، تتطلب كسور الورك عادةً إصلاحًا جراحيًا فوريًا بسبب المضاعفات الكبيرة المرتبطة بها، بما في ذلك تجلط الأوردة العميقة والانسداد الرئوي. علاوة على ذلك، يرتبط ارتفاع خطر الوفاة بكسور الورك الناتجة عن هشاشة العظام، حيث يبلغ متوسط ​​معدلات الوفيات لمدة عام واحد 23.3% في أوروبا، و17.9% في آسيا، و21% في الولايات المتحدة، و24.9% في أستراليا.

تقوم حاسبات مخاطر الكسور بتقييم قابلية الكسر باستخدام معلمات متعددة، مثل كثافة المعادن في العظام، والعمر الزمني، وحالة التدخين، واستهلاك الكحول، ووزن الجسم، والجنس البيولوجي. تشتمل أدوات التقييم البارزة التي تم التحقق من صحتها على FRAX، وآلة حاسبة Garvan FRC، وQFracture، وأداة FREM المتاحة للعامة. كما أن أداة FRAX قابلة للتكيف للاستخدام مع التعديلات المصممة خصيصًا للمعلومات الصحية المجمعة بشكل روتيني.

ينطبق التصنيف "هشاشة العظام الثابت" عندما يحدث بالفعل كسر بسبب هشاشة العظام. يتم التعرف على هشاشة العظام كأحد مكونات متلازمة الضعف.

خطر السقوط

يرتبط الميل المرتفع للسقوط مع تقدم العمر. يمكن أن تؤدي هذه السقوط إلى إصابات في الهيكل العظمي تؤثر على الرسغ والعمود الفقري والورك والركبة والقدم والكاحل. تشمل العوامل المساهمة في تقليل المخاطر ضعف البصر (مثل الجلوكوما والضمور البقعي)، والخلل الدهليزي، والاضطرابات الحركية (مثل مرض باركنسون)، والتدهور المعرفي، والضمور العضلي (ضمور العضلات الهيكلية المرتبط بالعمر)، ونوبات الانهيار (فقدان مؤقت للنغمة الوضعية، مع أو بدون فقدان الوعي). مسببات الإغماء متنوعة، ومن المحتمل أن تشمل عدم انتظام ضربات القلب، والإغماء الوعائي المبهمي، وانخفاض ضغط الدم الانتصابي (انخفاض كبير في ضغط الدم عند الوقوف)، واضطرابات النوبات. يمكن لاستراتيجيات التخفيف، مثل القضاء على المخاطر البيئية وتأمين أغطية الأرضيات الفضفاضة، أن تقلل بشكل كبير من حالات السقوط. الأفراد الذين لديهم تاريخ من السقوط، إلى جانب أولئك الذين يعانون من ضعف في المشي أو التوازن، يواجهون أعلى المخاطر.

المضاعفات

إلى جانب تعريض الأفراد للكسور، ترتبط هشاشة العظام بنتائج سلبية إضافية. يمكن أن تؤدي كسور العظام الناتجة عن هشاشة العظام إلى ضعف وظيفي وارتفاع خطر الوفاة بعد الإصابة بين كبار السن. علاوة على ذلك، يمكن أن تؤدي هشاشة العظام إلى انخفاض جودة الحياة، وتفاقم القيود الوظيفية، وفرض أعباء اقتصادية كبيرة على البنية التحتية للرعاية الصحية.

عوامل الخطر

يتأثر الميل للإصابة بهشاشة العظام بالعمر والجنس. يتم تصنيف عوامل الخطر إلى محددات غير قابلة للتعديل (مثل العمر الزمني وبعض الأدوية الأساسية للحالات القائمة) وعوامل قابلة للتعديل (مثل استهلاك الكحول وتعاطي التبغ ونقص التغذية). علاوة على ذلك، فإن هشاشة العظام هي نتيجة معترف بها لأمراض وحالات طبية معينة. في حين أن العلاج الدوائي هو من الناحية النظرية عامل قابل للتعديل، فإن إعطاء الأدوية التي تزيد من خطر الإصابة بهشاشة العظام غالبًا ما يكون أمرًا لا غنى عنه طبيًا. لم يتم إثبات استهلاك الكافيين كعامل خطر لهشاشة العظام. يُظهر الأفراد من أصل أوروبي قابلية متزايدة للإصابة بهذه الحالة.

غير قابل للتعديل

• تشمل عوامل الخطر الأساسية غير القابلة للتعديل لهشاشة العظام التقدم في السن (ينطبق على كلا الجنسين) والجنس البيولوجي للإناث. يرتبط نقص هرمون الاستروجين، بعد انقطاع الطمث أو استئصال المبيض الثنائي، بانخفاض حاد في كثافة المعادن في العظام، بينما لدى الذكور، تؤدي مستويات هرمون التستوستيرون المتناقصة إلى تأثير مماثل، وإن كان أقل وضوحًا.
• العرق: على الرغم من أن هشاشة العظام تؤثر على الأفراد من جميع الخلفيات العرقية، إلا أنه من المعروف أن التراث الأوروبي أو الآسيوي هو أحد العوامل المؤهبة لهذه الحالة.
• الوراثة: الأفراد الذين لديهم تاريخ عائلي من الكسور أو هشاشة العظام يظهرون قابلية عالية للإصابة، حيث يظهر خطر الكسر نسبة توريث تتراوح من 50% إلى 70%، وانخفاض كثافة المعادن في العظام مما يدل على قابلية توريث تتراوح من 60% إلى 80% تقريبًا. تم تحديد العديد من المواقع الجينومية المنفصلة المرتبطة بالمخاطر المتزايدة.
• يواجه الأفراد الذين لديهم تاريخ من الكسور خطرًا متزايدًا على الأقل للإصابة بكسور لاحقة مقارنةً بنظرائهم من نفس العمر والجنس.
• يشكل قصر القامة عامل خطر آخر غير قابل للتعديل يرتبط ببداية الإصابة بهشاشة العظام.

العوامل التي يمكن تعديلها

• الإفراط في استهلاك الكحول، والذي يُعرف بأكثر من ثلاث وحدات يوميًا، قد يزيد من خطر الإصابة بهشاشة العظام. علاوة على ذلك، فإن الأفراد الذين يستهلكون 0.5 إلى 1 مشروب كحولي يوميًا معرضون لخطر أعلى بمقدار 1.38 مرة مقارنة بأولئك الذين يمتنعون عن تناول الكحول.
• نقص فيتامين د: على مستوى العالم، تنتشر مستويات منخفضة من فيتامين د بين كبار السن. يرتبط النقص الخفيف في فيتامين د بارتفاع إنتاج هرمون الغدة الدرقية (PTH). ويعزز هرمون PTH بدوره ارتشاف العظم، مما يؤدي إلى انخفاض كتلة العظام. وقد لوحظ وجود علاقة مباشرة بين تركيزات 1,25-ثنائي هيدروكسي كوليكالسيفيرول في الدم وكثافة المعادن في العظام، في حين أن مستويات هرمون PTH ترتبط عكسيا مع كثافة المعادن في العظام.
• تدخين التبغ: ربطت العديد من الأبحاث بين التدخين وتدهور صحة العظام، على الرغم من أن الآليات الأساسية لا تزال بحاجة إلى توضيح كامل. من المفترض أن تدخين التبغ يعيق نشاط الخلايا العظمية ويمثل عامل خطر مستقل لهشاشة العظام. بالإضافة إلى ذلك، يساهم التدخين في تسريع عملية التمثيل الغذائي للإستروجين الخارجي، وانخفاض وزن الجسم، وانقطاع الطمث المبكر، وكلها عوامل تؤدي مجتمعة إلى تقليل كثافة المعادن في العظام.
• سوء التغذية: تلعب التغذية الكافية دورًا حاسمًا ومعقدًا في الحفاظ على سلامة العظام المثلى. تشمل عوامل الخطر الغذائية المعترف بها عدم تناول كمية كافية من الكالسيوم والفوسفور والمغنيسيوم والزنك والبورون والحديد والفلورايد والنحاس والفيتامينات A وK وE وC (جنبًا إلى جنب مع فيتامين D عندما يكون التعرض لأشعة الشمس غير كافٍ). الإفراط في تناول الصوديوم يشكل أيضا عامل خطر. تعتبر حموضة الدم المرتفعة، والتي من المحتمل أن تكون مرتبطة بالنظام الغذائي، بمثابة خصم معروف لصحة العظام. علاوة على ذلك، تم تحديد عدم التوازن في نسبة دهون أوميجا 6 إلى دهون أوميجا 3 المتعددة غير المشبعة كعامل خطر إضافي.
• أشار التحليل التلوي للأدبيات الطبية لعام 2017 إلى أن اتباع نظام غذائي عالي البروتين يقدم فائدة هامشية لانخفاض كثافة العمود الفقري ولكنه لم يظهر أي تحسن كبير في مناطق الهيكل العظمي الأخرى. على العكس من ذلك، لم يجد التحليل التلوي لعام 2023 أي دليل يدعم العلاقة بين تناول البروتين وصحة العظام.
• نقص الوزن/ الخمول البدني: إعادة تشكيل العظام هي عملية تستجيب للإجهاد البدني. وبالتالي، فإن نمط الحياة المستقر يمكن أن يؤدي إلى فقدان كبير للعظام. تمارين تحمل الوزن قادرة على زيادة ذروة كتلة العظام التي تم الوصول إليها خلال فترة المراهقة، وقد تم إنشاء علاقة قوية بين قوة العظام وقوة العضلات. لوحظ أن معدل انتشار هشاشة العظام أقل لدى الأفراد الذين يعانون من زيادة الوزن.
• التدريب على التحمل: بين رياضيات التحمل، يمكن أن تساهم أنظمة التدريب المكثفة في تقليل كثافة العظام وزيادة خطر الإصابة بهشاشة العظام. قد تنبع هذه الظاهرة من التدريب المكثف الذي يثبط الدورة الشهرية، مما يؤدي إلى انقطاع الطمث، ويتم التعرف عليها كأحد مكونات الثالوث الرياضي الأنثوي. أما بالنسبة للرياضيين الذكور، فإن الأدلة أقل حسما؛ في حين وثقت بعض الدراسات انخفاض كثافة العظام لدى نخبة رياضيي التحمل الذكور، فقد أبلغت دراسات أخرى عن زيادة كثافة العظام في الساقين.
• المعادن الثقيلة: تم العثور على علاقة قوية بين التعرض للكادميوم والرصاص وتطور أمراض العظام. وحتى التعرض لمستوى منخفض من الكادميوم يرتبط بتسارع فقدان كثافة المعادن في العظام لدى كلا الجنسين، مما يعجل الألم ويزيد من خطر الإصابة بالكسور، خاصة بين كبار السن والإناث. يؤدي التعرض الأكبر للكادميوم إلى حدوث لين العظام، والذي يتميز بتليين العظام.
• المشروبات الغازية: تشير بعض الدراسات إلى أن المشروبات الغازية، التي يحتوي الكثير منها على حمض الفوسفوريك، قد تزيد من خطر الإصابة بهشاشة العظام، خاصة عند النساء. على العكس من ذلك، تفترض أبحاث أخرى أن المشروبات الغازية قد تساهم في هشاشة العظام بشكل غير مباشر عن طريق إزاحة المشروبات الغنية بالكالسيوم من النظام الغذائي، وليس من خلال آلية سببية مباشرة.
• تشكل مثبطات مضخة البروتون (PPIs)، بما في ذلك لانسوبرازول وإيسوميبرازول وأوميبرازول، والتي تقلل إفراز حمض المعدة، عامل خطر لكسور العظام عند تناولها لمدة عامين أو أكثر. ويعزى هذا الخطر المتزايد إلى ضعف امتصاص الكالسيوم داخل المعدة.

الاضطرابات الطبية

تم ربط العديد من الأمراض والحالات الطبية بهشاشة العظام. في بعض الحالات، تكون الآلية الأساسية التي تؤثر على استقلاب العظام مفهومة بوضوح، بينما في حالات أخرى، تكون المسببات متعددة العوامل أو تظل غير محددة.

• يؤدي عدم الحركة عمومًا إلى فقدان العظام. على سبيل المثال، قد يتطور هشاشة العظام الموضعية بعد التثبيت الممتد للطرف المكسور داخل الجبيرة. هذه الظاهرة أكثر انتشارًا أيضًا لدى الأفراد النشطين، مثل الرياضيين، الذين يظهرون ارتفاعًا في معدل دوران العظام. تشمل الحالات الإضافية لفقدان العظام تلك التي لوحظت أثناء رحلات الفضاء أو لدى الأفراد طريحي الفراش أو يستخدمون الكراسي المتحركة لأسباب طبية مختلفة.
• يمكن أن تنجم هشاشة العظام الثانوية عن حالات قصور الغدد التناسلية، والتي تشمل حالات مثل متلازمة تيرنر، ومتلازمة كلاينفلتر، ومتلازمة كالمان، وفقدان الشهية العصبي، وإياس الذكور، وانقطاع الطمث تحت المهاد، أو فرط برولاكتين الدم. في الإناث، يعزى تأثير قصور الغدد التناسلية في المقام الأول إلى نقص هرمون الاستروجين. قد يظهر هذا النقص على شكل انقطاع الطمث المبكر (الذي يحدث قبل سن 45 عامًا) أو انقطاع الطمث لفترة طويلة قبل انقطاع الطمث (أكثر من عام واحد). يعد استئصال المبيض الثنائي، والذي يتضمن الاستئصال الجراحي للمبيضين، وفشل المبيض المبكر من الأسباب المباشرة لعدم كفاية إنتاج هرمون الاستروجين. بالنسبة للأفراد الذكور، يشكل نقص هرمون التستوستيرون، والذي يتمثل في إياس الذكور أو إزالة الخصية بعد الجراحة، السبب الأساسي.
• تشمل اضطرابات الغدد الصماء القادرة على إحداث فقدان العظام متلازمة كوشينغ، وفرط نشاط جارات الدرق، وفرط نشاط الغدة الدرقية، وقصور الغدة الدرقية، وكلا النوعين 1 و2 من داء السكري، وضخامة الأطراف، وقصور الغدة الكظرية.
• يمكن أن تنشأ هشاشة العظام من سوء التغذية، والتغذية بالحقن، وسوء الامتصاص. تشمل الحالات الغذائية والجهاز الهضمي التي تؤهب الأفراد للإصابة بهشاشة العظام مرض الاضطرابات الهضمية غير المشخص وغير المعالج (الذي يؤثر على الأفراد الذين يعانون من أعراض وبدون أعراض)، ومرض كرون، والتهاب القولون التقرحي، والتليف الكيسي، والتدخلات الجراحية (مثل استئصال المعدة، وجراحة المجازة المعوية، أو استئصال الأمعاء)، وأمراض الكبد الشديدة (وخاصة تليف الكبد الصفراوي الأولي). قد يعاني الأفراد الذين يعانون من عدم تحمل اللاكتوز أو حساسية الحليب من هشاشة العظام بسبب القيود الغذائية على الأطعمة الغنية بالكالسيوم. علاوة على ذلك، فإن الأشخاص الذين يعانون من الشره المرضي معرضون أيضًا للإصابة بهشاشة العظام. حتى مع تناول كميات كافية من الكالسيوم، يمكن أن تظهر هشاشة العظام إذا كان هناك ضعف في القدرة على امتصاص الكالسيوم و/أو فيتامين د. وقد يلعب نقص المغذيات الدقيقة الأخرى، مثل فيتامين ك أو فيتامين ب₁₂، دورًا مساهمًا أيضًا.
• الأفراد الذين تم تشخيص إصابتهم باضطرابات الروماتيزم، بما في ذلك التهاب المفاصل الروماتويدي، والتهاب الفقار المقسط، والذئبة الحمامية الجهازية، والتهاب المفاصل الشبابي مجهول السبب متعدد المفاصل، يواجهون خطرًا مرتفعًا للإصابة بهشاشة العظام. يمكن أن يكون هذا الخطر المتزايد جانبًا متأصلًا في حالتهم الأولية أو يمكن أن يعزى إلى عوامل مساهمة أخرى، وخاصة العلاج بالكورتيكوستيرويد. بالإضافة إلى ذلك، فإن الأمراض الجهازية مثل الداء النشواني والساركويد متورطة أيضًا في تطور هشاشة العظام.
• يعد مرض الكلى المزمن سببًا معروفًا للحثل العظمي الكلوي.
• تشمل الاضطرابات الدموية المرتبطة بهشاشة العظام الورم النقوي المتعدد وغيره من الأمراض الغامائية وحيدة النسيلة، وسرطان الغدد الليمفاوية، وسرطان الدم، وكثرة الخلايا البدينة، والهيموفيليا، ومرض الخلايا المنجلية، والثلاسيميا.
• فيما يتعلق بالاضطرابات المناعية، قد تظهر هشاشة العظام كأحد أعراض متلازمة تنشيط الخلايا البدينة.
• تم التعرف على عدد من الاضطرابات الوراثية أو الوراثية على أنها مرتبطة بهشاشة العظام. تشمل هذه الحالات تكون العظم الناقص، ومتلازمة انحلال العظم متعدد المراكز في العمود الفقري، وانحلال العظم متعدد المراكز، وداء العقيدات، والاعتلال المفصلي، ومتلازمة مارفان، وداء ترسب الأصبغة الدموية، ونقص الفوسفات (وهي حالة يتم تشخيص مرض هشاشة العظام فيها بشكل خاطئ في كثير من الأحيان)، وأمراض تخزين الجليكوجين، وبيلة هوموسيستينية، ومتلازمة إهلرز-دانلوس، والبورفيريا، ومتلازمة مينكس، وانحلال البشرة. الفقاعية، ومرض جوشيه.
• الأفراد الذين يعانون من الجنف مجهول السبب يظهرون أيضًا خطرًا مرتفعًا للإصابة بهشاشة العظام. يمكن أن يظهر فقدان العظام كميزة مميزة لمتلازمة الألم الناحي المعقد. علاوة على ذلك، يتم ملاحظة هشاشة العظام بشكل متكرر أكثر لدى المرضى المصابين بمرض باركنسون ومرض الانسداد الرئوي المزمن.
• يظهر المرضى المصابون بمرض باركنسون زيادة في التعرض لكسور العظام. ويرتبط هذا الخطر المتزايد بضعف التوازن وانخفاض كثافة العظام. في سياق مرض باركنسون، توجد علاقة محتملة بين انحطاط الخلايا العصبية الدوبامينية والتغيرات في استقلاب الكالسيوم (جنبًا إلى جنب مع استقلاب الحديد)، مما قد يساهم في تصلب الهيكل العظمي والحداب.

الأدوية

تم ربط أدوية محددة بارتفاع خطر الإصابة بهشاشة العظام؛ في حين أن الجلوكورتيكوستيرويدات ومضادات الاختلاج تعتبر من الارتباطات المعترف بها تقليديًا، إلا أن أدلة جديدة تظهر فيما يتعلق بالعوامل الصيدلانية الأخرى.

• هشاشة العظام الناجمة عن الستيرويد (SIOP) هي نتيجة لتناول الجلايكورتيكويد، وتظهر خصائص مشابهة لمتلازمة كوشينغ وتؤثر في المقام الأول على الهيكل العظمي المحوري. يعد دواء بريدنيزون الموصوف من الجلايكورتيكويد الاصطناعي مساهمًا أساسيًا بعد تناوله لفترة طويلة. تدعو بعض الإرشادات السريرية إلى اتخاذ تدابير وقائية للمرضى الذين يتلقون جرعات تتجاوز ما يعادل 30 ملغ من الهيدروكورتيزون (أو 7.5 ملغ من بريدنيزولون)، خاصة عندما تمتد مدة العلاج إلى أكثر من ثلاثة أشهر. ينصح بالإدارة الوقائية للكالسيوم أو فيتامين د. قد لا تؤدي أنظمة الجرعات المتقطعة واليومية البديلة إلى تخفيف هذه المضاعفات بشكل فعال.
• يُفترض أن الباربيتورات والفينيتوين وغيرها من الأدوية المضادة للصرع التي تحفز الإنزيمات تعمل على تسريع عملية التمثيل الغذائي لفيتامين د.
• قد يساهم الإفراط في العلاج ببدائل L-ثيروكسين في الإصابة بهشاشة العظام، بالتوازي مع التأثيرات الملحوظة في التسمم الدرقي. ولهذه الظاهرة أهمية خاصة في حالات قصور الغدة الدرقية تحت الإكلينيكي.
• من المعروف أن العديد من العوامل الدوائية تسبب قصور الغدد التناسلية، بما في ذلك مثبطات الهرمونات المستخدمة في سرطان الثدي، والميثوتريكسيت وغيرها من الأدوية المضادة للأيض، ومستودع البروجسترون، ومنبهات الهرمون المطلق لموجهة الغدد التناسلية.
• مضادات التخثر - ارتبط تناول الهيبارين لفترات طويلة بانخفاض كثافة المعادن في العظام.
• مثبطات مضخة البروتون - تعمل هذه العوامل على تثبيط إفراز حمض المعدة، وهي آلية يُفترض أنها تعيق امتصاص الكالسيوم. علاوة على ذلك، يمكن أن يحدث احتجاز الفوسفات المزمن نتيجة استخدام مضادات الحموضة التي تحتوي على الألومنيوم.
• الثيازوليدين ديون (الموصوف لمرض السكري) - ارتبط روزيجليتازون وربما بيوجليتازون، وكلاهما مثبطات PPARγ، مع ميل مرتفع للإصابة بهشاشة العظام والكسور.
• أثبت العلاج بالليثيوم على المدى الطويل وجود علاقة بهشاشة العظام.

هشاشة العظام المرتبطة بالحمل

تمثل هشاشة العظام التي تعزى إلى الحمل والرضاعة حالة غير شائعة من مسببات مجهولة السبب.

التطوري

يعاني البشر عادةً من فقدان العظام المرتبط بالعمر، وهي ظاهرة تعزى إلى انخفاض كثافة العظام نسبيًا عند مقارنتها بأنواع الرئيسيات الأخرى. تساهم زيادة مسامية عظام الإنسان في ارتفاع معدل الإصابة بهشاشة العظام الشديدة والكسور المرتبطة بها. في حين أن قابلية الإنسان للإصابة بهشاشة العظام تمثل عيبًا واضحًا، إلا أنه يمكن تبريرها من خلال الفوائد التطورية للمشي على قدمين، مما يشير إلى أن هذا الضعف هو نتيجة ثانوية لاحقة. تقترح الفرضيات أن الهياكل العظمية المسامية تسهل امتصاص الضغط المرتفع الذي يحدث عبر سطحين يحملان الوزن، على عكس الأسطح الأربعة المتاحة لتشتيت القوة في الرئيسيات الأخرى. علاوة على ذلك، تمنح هذه المسامية مرونة هيكلية معززة وكتلة إجمالية منخفضة، وبالتالي تبسيط الدعم الهيكلي. هناك عامل إضافي يجب أخذه في الاعتبار وهو أن الأنظمة الغذائية البشرية المعاصرة غالبًا ما تحتوي على مستويات أقل بكثير من الكالسيوم مقارنة بتلك الموجودة في الرئيسيات الأخرى أو أسلاف الإنسان رباعي الأرجل، مما قد يزيد من الاستعداد لمظاهر هشاشة العظام.

تقييم مخاطر الكسر

بالنسبة للأفراد الذين ليس لديهم عوامل خطر إضافية تتجاوز الجنس والعمر، يوصى بقياس كثافة المعادن في العظام (BMD) عن طريق قياس امتصاص الأشعة السينية المزدوج الطاقة (DXA) للنساء بعمر 65 عامًا فما فوق. على العكس من ذلك، بالنسبة للنساء اللاتي لديهن عوامل خطر مؤكدة، يوصى بإجراء تقييم FRAX سريريًا بدءًا من سن 50 عامًا.

الميكانيكا

تظهر هشاشة العظام عندما يتجاوز انخفاض كتلة العظام الحد الحرج، مما يؤدي إلى زيادة التعرض للكسور. تنتج الكسور عادةً عندما تتجاوز القوة الميكانيكية المطبقة على العظم قوتها الجوهرية. نظرًا للنقص المتكرر في تشخيص مرض هشاشة العظام، فإن الفهم الشامل لأمراضه وآليات تدهور الهيكل العظمي يعتمد بشكل حاسم على دراسة الخواص الميكانيكية للعظام وسلوكها. تعتمد الخصائص الميكانيكية لأي مادة على تكوينها الهندسي وتركيبها الهيكلي الجوهري. يُظهر العظم، باعتباره مادة بيولوجية، قدرًا كبيرًا من التعقيد بسبب بنيته الهرمية، حيث تتباين خصائصه عبر مقاييس طولية مختلفة. يتكون العظم في مستواه الأساسي من مصفوفة عضوية تتكون في الغالب من الكولاجين من النوع الأول. تتحد جزيئات الكولاجين من النوع الأول مع الهيدروكسيباتيت لتكوين مادة مركبة، وبالتالي تشكل ألياف الكولاجين. يمتد هذا التنظيم الهرمي إلى ترتيب الألياف في أنماط متميزة، بما في ذلك الصفائح. بعد ذلك، تتطور البنية المجهرية للعظم إلى قنوات الأوعية الدموية، والتي تسمى العظمون، والتي تكون محاطة بالصفائح. على المستوى التنظيمي الأعلى، يتم تصنيف الأنسجة العظمية شكليا إلى أنواع متميزة: قشرية (كثيفة)، إسفنجية (إسفنجية)، أو تربيقية (تتكون من صفائح رقيقة).

يعد الفهم الأساسي للبنية الهرمية للعظام أمرًا بالغ الأهمية، حيث تؤثر هذه البنية بشكل مباشر على خواصها الميكانيكية. تشير الأبحاث السابقة إلى أن العظام المصابة بهشاشة العظام تتعرض لتعديلات هيكلية متميزة تساهم في تغيير الأداء الميكانيكي. على سبيل المثال، كشفت إحدى الدراسات أن العظام المصابة بهشاشة العظام تظهر انخفاضًا في حجم العظام، وانخفاض سمك التربيق، وضعف الاتصال. لاحظت دراسة أخرى أن هشاشة العظام في العظام الإسفنجية البشرية أدت إلى تباين في الصلابة والقوة بنسبة 3-27% مقارنة بالعظام السليمة. علاوة على ذلك، تعد كثافة المعادن في العظام (BMD) بمثابة معلمة حاسمة لتقييم مخاطر الكسر والتنبؤ بهشاشة العظام؛ ترتبط قيم كثافة المعادن بالعظام المنخفضة بانخفاض كتلة العظام وزيادة هشاشة العظام. بالإضافة إلى ذلك، من المعروف أن أمراض العظام مثل هشاشة العظام تعمل على تعديل تركيبة الكولاجين والبروتينات الأخرى التي تشكل مصفوفة العظام. تؤثر هذه التغييرات التركيبية على قدرة العظام على تحمل التحميل الميكانيكي. ونتيجة لذلك، فإن التغيرات الناجمة عن هشاشة العظام على المستويين العياني والمجهري تؤثر بشكل عميق على الخواص الميكانيكية للعظام، مما يجعل الأفراد عرضة للكسور حتى في ظل الضغوط الميكانيكية البسيطة نسبيًا. يعد استيعاب هذه التحولات الهيكلية أمرًا ضروريًا لصياغة تدخلات تشخيصية وعلاجية فعالة لهشاشة العظام.

التسبب في المرض

تتضمن الآلية الأساسية الكامنة وراء جميع حالات هشاشة العظام عدم التوازن بين ارتشاف العظم وتكوين العظام. في العظام السليمة، تعد إعادة تشكيل المصفوفة عملية مستمرة، حيث من المحتمل أن يخضع ما يصل إلى 10% من إجمالي كتلة العظام إلى عملية إعادة تشكيل في أي لحظة. تحدث هذه العملية داخل الوحدات العظمية متعددة الخلايا (BMUs)، وهو مفهوم تم توضيحه في البداية بواسطة Frost & توماس في عام 1963. الخلايا العظمية، بمساعدة عامل النسخ PU.1، مسؤولة عن تدهور مصفوفة العظام، في حين تقوم الخلايا العظمية في وقت لاحق بإعادة بنائها. وبالتالي، يمكن أن يحدث انخفاض في كثافة كتلة العظام عندما تقوم الخلايا الآكلة للعظام بإعادة امتصاص مصفوفة العظام بمعدل يتجاوز قدرة الخلايا العظمية على إعادة بناء العظام.

تتطور هشاشة العظام في المقام الأول من خلال ثلاث آليات متميزة: عدم كفاية ذروة كتلة العظام، والتي تتميز بفشل الهيكل العظمي في تحقيق الكتلة والقوة الكافية أثناء النمو؛ ارتشاف العظم المفرط. والتكوين غير الكافي للعظام الجديدة أثناء إعادة التشكيل، والذي يمكن أن يعزى إلى الخلايا الجذعية الوسيطة التي يتم تمييزها بشكل تفضيلي في سلالة الخلايا الشحمية النخاعية بدلاً من سلالة الخلايا العظمية العظمية. التفاعل التآزري بين هذه الآليات الثلاث يدعم تطور الأنسجة العظمية الهشة. العوامل الهرمونية لها تأثير كبير على معدل ارتشاف العظم. على سبيل المثال، نقص هرمون الاستروجين، والذي غالبًا ما يتم ملاحظته أثناء انقطاع الطمث، لا يؤدي إلى تسريع ارتشاف العظم فحسب، بل يقلل أيضًا من ترسب العظام الجديدة التي تحدث عادةً في مناطق الهيكل العظمي الحاملة للوزن. يكون تركيز هرمون الاستروجين المطلوب لتثبيط هذه العملية أقل من التركيز المطلوب عادة لتحفيز أنسجة الرحم والغدة الثديية. يبدو أن الشكل α لمستقبلات هرمون الاستروجين له أهمية قصوى في تعديل معدل دوران العظام. بالإضافة إلى هرمون الاستروجين، يعد استقلاب الكالسيوم أمرًا محوريًا في دوران العظام. يؤدي نقص الكالسيوم وفيتامين د إلى ضعف ترسب العظام. علاوة على ذلك، تستجيب الغدد جارات الدرق لنقص كلس الدم عن طريق إفراز هرمون الغدة الدرقية (PTH)، الذي يعزز ارتشاف العظم للحفاظ على مستويات كافية من الكالسيوم في الدم. على العكس من ذلك، فإن دور الكالسيتونين، وهو هرمون مشتق من الغدة الدرقية والذي يعزز ترسب العظام، هو أقل فهمًا بشكل قاطع وربما أقل أهمية من دور PTH.

يخضع تنشيط ناقضات العظم لعدد كبير من الإشارات الجزيئية، ومن بينها يتم فحص منشط مستقبل العامل النووي kappa-B ligand (RANKL) على نطاق واسع. يتم تصنيع RANKL بواسطة الخلايا العظمية وأنواع الخلايا الأخرى، مثل الخلايا الليمفاوية، وينشط منشط مستقبل العامل النووي κB (RANK). يعمل Osteoprotegerin (OPG) كمستقبل خادع، حيث يرتبط بـ RANKL وبالتالي يمنع تفاعله مع RANK، والذي يمنع بالتالي ارتشاف العظم. تشترك هذه الجزيئات الثلاثة -RANKL، وRANK، وOPG - في أوجه تشابه هيكلية ووظيفية مع عائلة عامل نخر الورم والمستقبلات المقابلة لها. في حين أن مسار إشارات Wnt معروف بمشاركته، إلا أن آلياته الدقيقة في هذا السياق تظل أقل وضوحًا. علاوة على ذلك، يُعتقد أن التوليف الموضعي للإيكوسانويدات والإنترلوكينات يساهم في تنظيم دوران العظام؛ قد يؤدي عدم تنظيم إنتاجها إلى تعريض الأفراد لهشاشة العظام. يتم أيضًا تعديل نضوج ونشاط الخلايا الآكلة للعظم عن طريق تنشيط مستقبل عامل تحفيز المستعمرة 1 (CSF1R). أثناء انقطاع الطمث، يحفز الإنتاج المرتفع لـ TNF-α الخلايا اللحمية لتوليد عامل تحفيز المستعمرة 1 (CSF-1)، والذي ينشط لاحقًا CSF1R، مما يعزز ارتشاف العظم بوساطة ناقضات العظم.

يشكل العظم التربيقي، المعروف أيضًا باسم العظم الإسفنجي، الأنسجة المسامية الشبيهة بالإسفنج الموجودة داخل المشاشات للعظام الطويلة والفقرات. في المقابل، يشكل العظم القشري الطبقة الخارجية الكثيفة من العظام وجدالات العظام الطويلة. نظرًا لأن الخلايا العظمية العظمية والخلايا العظمية العظمية تتواجد بشكل أساسي على أسطح العظام، فإن العظم التربيقي يُظهر نشاطًا أيضيًا أعلى وبالتالي يكون أكثر عرضة لعمليات دوران العظام وإعادة تشكيلها. في مرض هشاشة العظام، لا تنخفض كثافة المعادن في العظام فحسب، بل تتعرض البنية الدقيقة المعقدة للعظم أيضًا للخطر. يؤدي هذا الخلل إلى كسر الشويكات التربيقية الأضعف، مما يشكل "شقوقًا صغيرة" يتم استبدالها لاحقًا بعظام أقل هيكليًا. تتميز المواقع النموذجية لكسور هشاشة العظام، بما في ذلك الرسغ والورك والعمود الفقري، بنسبة مرتفعة نسبيًا من العظام التربيقية إلى العظام القشرية. تعتمد هذه المناطق بشكل كبير على العظام التربيقية من أجل السلامة الهيكلية؛ وبالتالي، تؤدي عمليات إعادة التشكيل غير المتوازنة إلى انحطاطها الواضح. تبدأ بداية فقدان العظام الإسفنجية أو التربيقية عادةً في عمر 30 إلى 35 عامًا تقريبًا. قد تعاني النساء من فقدان العظام بنسبة تصل إلى 50%، بينما يفقد الرجال عمومًا حوالي 30%.

التشخيص

في مراحله الأولية، تظهر هشاشة العظام في كثير من الأحيان بدون أعراض، مما يجعل الكشف المبكر أمرًا صعبًا دون إجراء فحص مستهدف. ومع ذلك، مع تقدم الحالة، قد تظهر على الأفراد أعراض مثل آلام الظهر غير المبررة، أو انخفاض الطول، أو تطور وضعية الانحناء. يمكن تشخيص هشاشة العظام من خلال التصوير الشعاعي التقليدي والتقدير الكمي لكثافة المعادن في العظام (BMD). يمثل قياس امتصاص الأشعة السينية ثنائي الطاقة (DXA) المنهجية السائدة لتقييم كثافة المعادن بالعظام.

إلى جانب تحديد كثافة المعادن بالعظام غير الطبيعية، يتطلب التشخيص الشامل لهشاشة العظام إجراء تحقيق في المسببات المحتملة الكامنة والقابلة للتعديل، والتي غالبًا ما يتم تسهيلها عن طريق اختبارات الدم. واستنادًا إلى الشك السريري بوجود أمراض أساسية، قد تتضمن التقييمات التشخيصية الإضافية فحص حالات مثل سرطان العظام النقيلي، والورم النقوي المتعدد، ومرض كوشينغ، وغيرها من العوامل المساهمة المذكورة سابقًا.

التصوير الشعاعي التقليدي

يعمل التصوير الشعاعي التقليدي كأداة تشخيصية قيمة، سواء بشكل مستقل أو عند دمجه مع التصوير المقطعي المحوسب (CT) أو التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI). وتمتد فائدته إلى الكشف عن مضاعفات قلة العظام (انخفاض كتلة العظام، مما يدل على ما قبل هشاشة العظام)، مثل الكسور، والمساعدة في التشخيص التفريقي لقلة العظام، وتسهيل فحوصات المتابعة في سياقات سريرية محددة، بما في ذلك تكلسات الأنسجة الرخوة، أو فرط نشاط جارات الدرق الثانوي، أو لين العظام المرتبط بالحثل العظمي الكلوي. ومع ذلك، يُظهر التصوير الشعاعي حساسية محدودة للكشف المبكر عن المرض، ويتطلب عادةً فقدانًا كبيرًا للعظام يبلغ حوالي 30% قبل أن يصبح قابلاً للتمييز في صور الأشعة السينية.

تشمل مؤشرات التصوير الشعاعي الأولية لهشاشة العظام المعممة ترقق القشرة القشرية وزيادة الشفافية الإشعاعية. تمثل كسور العمود الفقري المضاعفات الشائعة لهشاشة العظام، ويساعد التصوير الشعاعي للعمود الفقري بشكل كبير في تشخيصها ومراقبتها لاحقًا. يمكن إجراء قياسات موضوعية لارتفاع العمود الفقري باستخدام الأشعة السينية ذات الفيلم العادي من خلال منهجيات مختلفة. وتشمل هذه تقييم فقدان الارتفاع بالتزامن مع تقليل المساحة، خاصة عند تقييم التشوهات الرأسية في أجزاء العمود الفقري T4-L4، أو عن طريق حساب مؤشر كسر العمود الفقري الذي يحدد عدد الفقرات المصابة. غالبًا ما يؤدي إصابة أجسام فقرية متعددة إلى حداب العمود الفقري الصدري، وهي حالة يشار إليها عادة باسم سنام الأرملة.

الأشعة السينية ثنائية الطاقة

يتم التعرف على قياس امتصاص الأشعة السينية ثنائية الطاقة (مسح DEXA) باعتباره الطريقة النهائية لتشخيص هشاشة العظام. يتم تشخيص هشاشة العظام عندما تكون كثافة المعادن في العظام عند أو أقل من 2.5 انحراف معياري أقل من كثافة الشباب (30-40 عامًا^:58)، مجموعة مرجعية للإناث البالغات الأصحاء. يتم قياس هذا القياس باعتباره درجة T. وبالتالي، يزداد انتشار هشاشة العظام مع تقدم العمر بسبب الانخفاض الطبيعي في كثافة العظام.^:58 وقد حددت منظمة الصحة العالمية (WHO) معايير تشخيصية محددة:

تؤكد الجمعية الدولية لقياس الكثافة السريرية أن تشخيص هشاشة العظام لدى الرجال الذين تقل أعمارهم عن 50 عامًا لا ينبغي أن يعتمد فقط على قياسات الكثافة. علاوة على ذلك، فإنه يحدد أنه بالنسبة للنساء قبل انقطاع الطمث، فإن نقاط Z، التي تقارن كثافة المعادن في عظام الفرد بمجموعة مرجعية متطابقة مع العمر بدلاً من ذروة كتلة العظام، هي أكثر ملاءمة من نقاط T، وأن تشخيص هشاشة العظام لدى هؤلاء النساء يجب ألا يعتمد بالمثل حصريًا على بيانات قياس الكثافة.

المؤشرات الحيوية

تعد المؤشرات الحيوية الكيميائية ذات قيمة في تحديد تدهور العظام. يحفز إنزيم كاتيبسين K تحلل الكولاجين من النوع الأول، وهو المكون الهيكلي الأساسي لأنسجة العظام. يمكن لأجسام مضادة محددة اكتشاف الجزء الناتج، والذي يطلق عليه اسم نيوبيتوب، مما يسهل تشخيص هشاشة العظام. تعمل المستويات البولية المرتفعة من التيلوببتيدات C، وهو منتج آخر لتدهور الكولاجين من النوع الأول، كمؤشر حيوي لهشاشة العظام.

أدوات قياس أخرى

يميز التصوير المقطعي المحوسب الكمي (QCT) نفسه عن DXA من خلال توفير تقديرات مميزة لكثافة المعادن في العظام (BMD) لكل من العظام التربيقية والقشرية، حيث يتم الإبلاغ عن كثافة المعادن الحجمية بالملجم/سم³ بدلاً من درجة Z النسبية. تشمل المزايا الرئيسية لـ QCT قدرتها على الأداء في كل من مواقع الهيكل العظمي المحورية والمحيطية، وإمكانية الحساب من الأشعة المقطعية الموجودة مسبقًا دون الحاجة إلى التعرض للإشعاع الإضافي، وحساسيتها للتغيرات الزمنية، وقدرتها على تحليل المناطق ذات الأحجام أو الأشكال المختلفة، واستبعادها للأنسجة الدخيلة مثل الدهون والعضلات والهواء، واستقلالها عن بيانات السكان الفرعيين للمرضى لتوليد النتائج السريرية (على سبيل المثال، درجة Z لفئة عمرية محددة من الإناث). على العكس من ذلك، فإن QCT له عيوب عديدة: فهو يستلزم جرعة إشعاعية أعلى مقارنة بـ DXA، وماسحات التصوير المقطعي المحوسب كبيرة ومكلفة بطبيعتها، كما أن منهجيتها الأقل توحيدًا بالنسبة إلى BMD تؤدي إلى زيادة الاعتماد على المشغل. تم تطوير QCT المحيطي (pQCT) للتخفيف من القيود الكامنة المرتبطة بكل من DXA وQCT التقليدي.

يوفر الموجات فوق الصوتية الكمية فوائد عديدة لتقييم هشاشة العظام. تتميز هذه الطريقة بحجمها الصغير، وغياب الإشعاعات المؤينة، وإجراءات القياس السريعة والمباشرة، وانخفاض تكلفة الجهاز مقارنة بأنظمة DXA وQCT. يعتبر عظم الكعب (عظم الكعب) هو موقع الهيكل العظمي السائد للتقييم الكمي بالموجات فوق الصوتية نظرًا لنسبته الكبيرة من العظم التربيقي، والذي يخضع لإعادة تشكيل أكثر تكرارًا من العظام القشرية، مما يوفر مؤشرات مبكرة للتغيرات الأيضية. علاوة على ذلك، فإن الشكل المسطح والمتوازي نسبيًا للعظم العقبي يقلل من عدم دقة إعادة التموضع. تنطبق هذه التقنية على مجموعة عمرية واسعة، تشمل الأطفال وحديثي الولادة والرضع المبتسرين والبالغين. بعض أجهزة الموجات فوق الصوتية قادرة أيضًا على تقييم عظم الساق.

الفحص

تنصح فرقة العمل المعنية بالخدمات الوقائية بالولايات المتحدة (USPSTF) بإجراء فحص قياس كثافة العظام لجميع النساء البالغات من العمر 65 عامًا فما فوق. علاوة على ذلك، يقترح فريق الخدمات الوقائية الأمريكي (USPSTF) فحص النساء الأصغر سنًا اللاتي لديهن عوامل خطر محددة. ومع ذلك، فإن الأدلة الحالية غير كافية لصياغة توصيات نهائية فيما يتعلق بالفواصل الزمنية المثلى لتكرار الفحص أو السن المناسب لوقف الفحص.

في الرجال، لا يزال ملف المخاطر والفوائد لفحص هشاشة العظام غير محدد. يشير Prescrire إلى أن ضرورة إجراء اختبار هشاشة العظام لدى الأفراد الذين ليس لديهم تاريخ من كسور العظام أمر غامض. توصي الجمعية الدولية لقياس الكثافة السريرية (ISCD) باختبار كثافة المعادن بالعظام (BMD) للرجال الذين تبلغ أعمارهم 70 عامًا أو أكثر، أو لأولئك الذين يكون مستوى المخاطر لديهم مكافئًا لفرد يبلغ من العمر 70 عامًا. تتوفر أدوات تقييم مختلفة للمساعدة في تحديد المرشحين المناسبين للاختبار.

الوقاية

تتضمن استراتيجيات الوقاية من هشاشة العظام القائمة على نمط الحياة إلى حد كبير تخفيف أو عكس عوامل الخطر القابلة للتعديل. ونظرًا للارتباط الثابت بين تدخين التبغ والإفراط في استهلاك الكحول مع هشاشة العظام، كثيرًا ما يُنصح بالإقلاع عن التدخين وتناول الكحول بحكمة كإجراءات وقائية.

بالنسبة للأفراد المصابين بمرض الاضطرابات الهضمية، فقد ثبت أن الالتزام الصارم بنظام غذائي خالٍ من الغلوتين يخفف من خطر الإصابة بهشاشة العظام ويعزز كثافة العظام. يتطلب هذا النظام الغذائي تناول الكالسيوم يوميًا بشكل مثالي بما لا يقل عن جرام واحد، إلى جانب المراقبة الموصى بها لمستويات فيتامين د وتناول مكملات غذائية محددة عند الحاجة.

تؤثر هشاشة العظام على ما يقرب من ثلث النساء، مع حدوث أكبر فقدان للعظام خلال السنتين إلى الثلاث سنوات الأولى بعد انقطاع الطمث. العلاج الهرموني لانقطاع الطمث (MHT) يمكن أن يمنع فقدان العظام والتدهور المعماري الدقيق، مما يقلل من خطر الكسور بنسبة 20-30٪. ومع ذلك، لا ينصح عمومًا بالـ MHT بسبب مخاوف تتعلق بالسلامة. تتضمن الإدارة الفعالة لهذه الحالة المنهكة إجراء تعديلات محددة على نمط الحياة. يجب على الأشخاص الذين يعانون من هشاشة العظام الامتناع عن الإفراط في تناول الكحول والتدخين. علاوة على ذلك، فإن ضمان تناول كمية كافية من البروتين والكالسيوم وفيتامين د أمر بالغ الأهمية. بالنسبة للنساء المعرضات لخطر كبير للكسر، قد تكون التدخلات العلاجية ضرورية. بشكل عام، النشاط البدني هو التوصية الأساسية لمنع انخفاض كثافة المعادن في العظام. يُنصح بشكل خاص بتدريب المقاومة، ويشمل أشكالًا مختلفة. أثبتت أساليب التدريب عالية الكثافة وعالية التأثير فوائد كبيرة لصحة العظام، وأثبتت أنها أكثر فعالية في تعزيز كثافة العظام والحفاظ عليها في الجزء السفلي من العمود الفقري وعظم الفخذ. في حين أن طرق التمرين هذه تعتبر آمنة للنساء بعد انقطاع الطمث، إلا أنه قد يظل هناك ما يبرر الإشراف والتدابير الاحترازية.

التغذية

تقدم الأبحاث المتعلقة بفعالية مكملات الكالسيوم وفيتامين د نتائج متضاربة، والتي من المحتمل أن تعزى إلى إدراج المشاركين الذين لديهم مآخذ غذائية أساسية كافية في العديد من الدراسات. خلصت مراجعة أجرتها USPSTF عام 2018 إلى أن الأدلة منخفضة الجودة تشير إلى أن المكملات الروتينية بالكالسيوم أو فيتامين د أو كليهما، لا تقلل من خطر الإصابة بكسور هشاشة العظام لدى الذكور والإناث البالغين الذين يعيشون في المجتمع دون تاريخ من نقص فيتامين د، أو هشاشة العظام، أو كسور سابقة. وبالتالي، لا يدعو فريق عمل الخدمات الوقائية الأمريكي (USPSTF) إلى تناول مكملات منخفضة الجرعة (أقل من جرام واحد من الكالسيوم و400 وحدة دولية من فيتامين د) لدى النساء بعد انقطاع الطمث، حيث لم يلاحظ أي انخفاض كبير في خطر الإصابة بالكسور. أشارت مراجعة منفصلة أجريت عام 2015 إلى وجود بيانات محدودة تدعم مكملات الكالسيوم وحدها للحد من مخاطر الكسور. في حين حددت بعض التحليلات التلوية فائدة مكملات فيتامين د مع الكالسيوم للوقاية من الكسور، إلا أنها لم تجد فائدة مماثلة لمكملات فيتامين د (800 وحدة دولية / يوم أو أقل) التي يتم تناولها بشكل مستقل. فيما يتعلق بالآثار الضارة، لا يبدو أن المكملات تؤثر على خطر الوفاة الإجمالي؛ ومع ذلك، قد تترافق مكملات الكالسيوم مع زيادة محتملة في خطر احتشاء عضلة القلب والسكتة الدماغية وحصوات الكلى وأعراض الجهاز الهضمي. علاوة على ذلك، لا يوجد دليل يشير إلى أن المكملات الغذائية قبل انقطاع الطمث يمكن أن تعزز كثافة المعادن في العظام.

يشكل نقص فيتامين K عامل خطر إضافيًا لكسور هشاشة العظام. يعتمد جين جاما جلوتاميل كربوكسيلاز (GGCX) على فيتامين K، وقد تساهم الأشكال المتعددة الوظيفية داخل هذا الجين في حدوث اختلافات في استقلاب العظام وكثافة المعادن في العظام (BMD). يستخدم فيتامين K2 أيضًا علاجيًا لعلاج هشاشة العظام، ويمكن أن توضح أشكال GGCX الاختلافات الفردية في الاستجابة لعلاج فيتامين K.

تشمل مصادر الكالسيوم الغذائية منتجات الألبان والخضروات الورقية الخضراء والبقوليات والفاصوليا. ومع ذلك، فإن الأدلة المتعلقة بكفاية الألبان كمصدر للكالسيوم للوقاية من الكسور لا تزال غير حاسمة. تنصح الأكاديمية الوطنية للعلوم بتناول الكالسيوم يوميًا بمقدار 1000 ملجم للأفراد الذين تتراوح أعمارهم بين 19-50 عامًا و1200 ملجم لمن تبلغ أعمارهم 50 عامًا فما فوق. علاوة على ذلك، تشير المراجعة الشاملة للأدلة المتاحة إلى عدم وجود تأثير ضار لتناول كميات كبيرة من البروتين على صحة العظام.

التمارين البدنية

تشير الأبحاث إلى أن النشاط البدني يساهم في الحفاظ على صحة العظام لدى كبار السن. على وجه التحديد، يمكن أن تعزز التمارين الرياضية كثافة العظام لدى النساء بعد انقطاع الطمث، مما يؤدي إلى انخفاض متواضع بنسبة 4٪ في خطر الإصابة بالكسور. تحفز تمارين تحمل الوزن استجابة الهيكل العظمي التكيفية، وتحفز نشاط بانيات العظم وتحافظ على كثافة العظام. وأكد بيان الموقف أن الانخراط في أنشطة تقوية العظام وتحمل الوزن أثناء الشباب يمكن أن يخفف من هشاشة العظام في مرحلة البلوغ. في حين أن القيود الموجودة في الأدلة الحالية تعيق صياغة وصفات تمرين دقيقة وقائمة على الأدلة، فإن إرشادات إجماع الخبراء متاحة. تدعو التوصيات الدولية إلى أنظمة تمارين فردية ومتعددة المكونات تشمل "التدريب على التوازن والحركة، مقترنًا بتمارين حمل الأثقال، وتدريبات المقاومة التقدمية، وتمارين الوضعية"، والتي تكملها بشكل مثالي التغذية المثالية. لا يتم تصنيف الأنشطة مثل ركوب الدراجات والسباحة على أنها تحمل الوزن ولا تبطئ بشكل فعال فقدان العظام المرتبط بالعمر؛ والجدير بالذكر أن ركوب الدراجات الاحترافية ارتبط بتأثيرات ضارة على كثافة العظام. إن حدوث أحداث سلبية من التمارين التي تعتبر مناسبة عادةً للأفراد المصابين بهشاشة العظام منخفض بشكل عام، على الرغم من أنه يُنصح بعدم ثني العمود الفقري بقوة إلى الأمام بشكل متكرر.

بالنسبة للأفراد الذين عانوا من كسور في العمود الفقري، توضح الأدلة ذات الجودة المعتدلة أن التمارين الرياضية من المرجح أن تعزز الأداء البدني. بالإضافة إلى ذلك، تشير الأدلة الأقل جودة إلى أن النشاط البدني قد يخفف الألم ويحسن نوعية الحياة بشكل عام.

وصف التمارين البدنية

تنتشر هشاشة العظام بشكل كبير بين كبار السن؛ ومع ذلك، فإن الوصفة والجرعة المثلى لممارسة الرياضة البدنية لمنع فقدان المعادن في العظام لا تزال غير محددة إلى حد كبير. غالبًا ما تعطي الأساليب الحالية لعلاج هشاشة العظام الأولوية للوقاية على حساب الصيانة، على الرغم من الأهمية الحاسمة للأخيرة في الإدارة طويلة المدى. يجب أن تأخذ وصفات التمارين الرياضية في الاعتبار احتياجات الفرد المحددة، الأمر الذي يتطلب إجراء تقييم أو فحص شامل قبل التمرين. علاوة على ذلك، ينبغي تخصيص أنظمة التمرين لتحسين الفعالية. والأهم من ذلك، أنه كثيرًا ما يتم التغاضي عن صيانة قوة العضلات وكثافة المعادن في العظام في علاج هشاشة العظام، إلا أن دمجها في برامج التمارين الرياضية يعد أمرًا حيويًا لتحقيق أقصى قدر من الفوائد العلاجية. وينبغي أن تشمل مثل هذه البرامج تمارين مصممة لتعزيز قوة العضلات وقوة الهيكل العظمي، نظرا لدورها التآزري في التخفيف من مخاطر السقوط والكسور. يعد الالتزام بمبادئ التدريب العامة للكلية الأمريكية للطب الرياضي (ACSM) أمرًا ضروريًا أيضًا لتطوير البرامج الفردية. كانت طريقة التمرين والجرعة المثالية لعلاج هشاشة العظام من الأسئلة البحثية المستمرة. تشير العديد من الدراسات إلى أن برامج التمارين متعددة الوسائط تعمل بشكل فعال على تحسين العوامل المرتبطة بهشاشة العظام، بما في ذلك قوة الأطراف السفلية والتوازن والمرونة وتقليل خطر السقوط. كما أظهرت طرق التمرين الإضافية، مثل حمل الوزن، والمقاومة (المقاومة التقدمية على وجه التحديد)، والتمارين الهوائية، فوائد للأفراد المصابين بهشاشة العظام. التوصيات الخاصة بهذه الأنواع من التمارين هي: يجب أداء تمرينات رفع الأثقال من 4 إلى 7 أيام في الأسبوع بكثافة متوسطة إلى عالية، مع دمج أنشطة متعددة الاتجاهات بأحمال تتجاوز إجهاد العظام اليومي النموذجي. تشمل الأمثلة القفز، والتخطي، والقفز، والقفزات العميقة. يوصى بتدريب المقاومة التقدمي يومين أو أكثر في الأسبوع، مع شدة (حمل) تبدأ منخفضة وتتصاعد تدريجياً. يجب أن يستهدف تدريب المقاومة مجموعات العضلات الرئيسية المشاركة في الحركات الوظيفية، جنبًا إلى جنب مع العضلات التي تمارس ضغطًا مباشرًا على العظام المعرضة للكسور. تتضمن الاعتبارات الأساسية للتدريب على المقاومة توجيه تقنيات الرفع المناسبة وتوخي الحذر عند الرفع العلوي. أخيرًا، تظهر التمارين الهوائية الحد الأدنى من الفعالية في منع فقدان كثافة المعادن في العظام ما لم يتم إجراؤها بكثافة أعلى أو مع حمل إضافي، مثل سترة مرجحة. أحد الاعتبارات لهذه الطريقة هو احتمال زيادة خطر السقوط أو الكسور. يمكن أيضًا قياس التحسينات كميًا من خلال مقاييس مثل انخفاض درجات Timed-Up-and-Go (TUG)، وزيادة أداء الجلوس إلى الوقوف، وتحسين نتائج اختبار وضعية الساق الواحدة. على سبيل المثال، أظهر تدخل تمرين لمدة 12 أسبوعًا يشمل النساء المصابات بهشاشة العظام بعد انقطاع الطمث انخفاضًا بمقدار 2.27 ثانية في أوقات TUG داخل المجموعة التجريبية. باختصار، تتطلب وصفة التمارين الرياضية للأفراد المصابين بهشاشة العظام تقييمًا شاملاً للاحتياجات الفردية، يتبعه تطوير برنامج شخصي يشتمل على طرق تمرين فعالة متعددة، مع التركيز القوي على تعزيز قوة العضلات والحفاظ على كتلة العظام.

العلاج الطبيعي

يواجه الأفراد المصابون بهشاشة العظام خطرًا مرتفعًا للسقوط، ويُعزى ذلك في المقام الأول إلى ضعف التحكم في الوضع، وضعف العضلات، وعدم التكييف العام. يعد التحكم الفعال في الوضع أمرًا بالغ الأهمية للحفاظ على الحركات الوظيفية مثل المشي والوقوف. يمكن أن يكون العلاج الطبيعي بمثابة تدخل فعال لمعالجة الضعف الوضعي، وخاصة تلك الناجمة عن كسور العمود الفقري، والتي تنتشر بين الأفراد المصابين بهشاشة العظام. خطط العلاج في العلاج الطبيعي للمرضى الذين يعانون من كسور العمود الفقري تشمل عادة التدريب على التوازن، وتصحيح الوضع، وتمارين تقوية الجذع والأطراف السفلية، والنشاط البدني الهوائي المعتدل الشدة. الأهداف الأساسية لهذه التدخلات هي استعادة انحناءات العمود الفقري الطبيعية، وتعزيز استقرار العمود الفقري، وتحسين الأداء الوظيفي العام. علاوة على ذلك، يتم أيضًا صياغة تدخلات العلاج الطبيعي لإبطاء معدل فقدان العظام من خلال برامج التمارين المنزلية المنظمة.

تم أيضًا اقتراح العلاج بالاهتزاز لكامل الجسم كتدخل للعلاج الطبيعي. تشير الأدلة ذات الجودة المتوسطة إلى المنخفضة إلى أن العلاج بالاهتزاز لكامل الجسم قد يخفف من خطر السقوط. ومع ذلك، تظل المراجعات المتعلقة بفعالية العلاج بالاهتزاز في تحسين كثافة المعادن في العظام متضاربة.

يواجه الأفراد المصابون بهشاشة العظام قابلية عالية للسقوط، ويعزى ذلك في المقام الأول إلى وضعية الجسم الضعيفة، وضمور العضلات، وعدم التكييف الجسدي؛ وبالتالي فإن العلاج الطبيعي يلعب دورا حاسما في تعزيز التوازن والقدرة الوظيفية. تشمل التدخلات العلاجية التدريب على التوازن، وتصحيح الوضعية، وتنمية القوة، والتكييف الهوائي، وكلها تهدف إلى زيادة الاستقرار والتخفيف من تطور انخفاض كثافة المعادن في العظام (BMD). علاوة على ذلك، فإن المشاركة المستمرة في تمارين حمل الأثقال والمقاومة تحفز تكوين العظم، مما يجعل هذه الأنشطة بمثابة استراتيجيات غير دوائية فعالة للوقاية والإدارة.

يساهم العلاج الطبيعي، على وجه التحديد من خلال التمارين العلاجية، بشكل كبير في الوقاية الشاملة من تطور هشاشة العظام. يؤدي التحميل الميكانيكي المُعاير بدقة، أو تطبيق قوى متزايدة على الهياكل الهيكلية، إلى تحفيز تكوين العظم والأوعية الدموية من خلال آليات متنوعة، وبالتالي تقديم تدخل وقائي مستقل عن الدواء. علاوة على ذلك، تعمل أنظمة التمارين المستهدفة على تعديل البيئة الهرمونية للجسم وتدفق الإشارات، مما يعزز الحفاظ على صحة الهيكل العظمي.

العلاج الهرموني

يؤدي انخفاض تركيزات هرمون الاستروجين إلى زيادة الميل إلى الإصابة بهشاشة العظام. وبالتالي فإن العلاج بالهرمونات البديلة أثناء انقطاع الطمث قد يخفف من حدوث هذه الحالة. هناك نهج بديل أكثر فسيولوجية لإعادة التوازن الهرموني لدى النساء بعد انقطاع الطمث يتضمن المشاركة في طرائق ممارسة محددة. يمكن أن تؤدي أنشطة التدريب على تحمل الأثقال والمقاومة، بما في ذلك القرفصاء الموزون، والخطوات، والطعنات، وتسلق السلالم، وحتى الركض، إلى تحفيز استجابات هرمونية مفيدة للنساء بعد انقطاع الطمث المصابات بهشاشة العظام. تحفز هذه التمارين إفراز هرمون النمو وعامل النمو الشبيه بالأنسولين 1 (IGF-1)، وكلاهما جزء لا يتجزأ من عمليات إعادة تشكيل العظام. يعمل الضغط الميكانيكي المفروض على العظام على تنشيط الخلايا العظمية - وهي الخلايا المسؤولة عن تكوين العظام الجديدة ونموها وإصلاحها - وفي نفس الوقت استعادة مستويات الهرمون التي تعزز كثافة العظام. علاوة على ذلك، يمكن لتدريبات المقاومة، مثل رفع الأثقال، أن تزيد بشكل عابر من الهرمونات البنائية مثل هرمون التستوستيرون، والتي تساهم في سلامة العضلات والهيكل العظمي.

من المفترض أن يؤدي التوتر الميكانيكي المتزايد المتولد أثناء تمارين المقاومة إلى تحفيز الإنتاج الداخلي لعوامل النمو الشبيهة بالأنسولين داخل أنسجة العظام بشكل كبير. وبالنظر إلى أن النساء بعد انقطاع الطمث يعانين من انخفاض في هرمون الاستروجين، وهو هرمون حاسم للحفاظ على كثافة العظام، فإن هذه التعزيزات الهرمونية الناجمة عن ممارسة الرياضة يمكن أن تخفف بشكل فعال من فقدان كثافة المعادن في العظام في المناطق الحرجة من الناحية التشريحية، مثل العمود الفقري القطني وعنق الفخذ. تشير الأدلة التجريبية إلى أن التدريب المستمر على المقاومة، عندما يقترن بأنشطة تحمل الوزن، يساهم في إبطاء تطور هشاشة العظام وتقليل خطر الإصابة بالكسور.

الإدارة

تعديلات نمط الحياة

تعمل تمارين التحمل التي تحمل الوزن وأنظمة تقوية العضلات على تعزيز سلامة العظام لدى الأفراد الذين تم تشخيص إصابتهم بهشاشة العظام. تساهم أساليب التدريب الهوائية وتحمل الوزن والمقاومة بشكل جماعي في الحفاظ على أو زيادة كثافة المعادن في العظام (BMD) لدى النساء بعد انقطاع الطمث. يُنصح بتناول نظام يومي من مكملات الكالسيوم وفيتامين د لهذه الفئة الديموغرافية. علاوة على ذلك، فإن الاستراتيجيات التي تهدف إلى الوقاية من السقوط تعتبر ضرورية لتجنب المضاعفات المرتبطة بهشاشة العظام. تدعم الأدلة أيضًا فائدة واقيات الورك، خاصة بالنسبة للمقيمين داخل بيئات دور الرعاية.

العلاج الدوائي

تدعو المؤسسة الوطنية الأمريكية لهشاشة العظام إلى التدخل الدوائي للأفراد الذين يعانون من كسور الورك أو العمود الفقري المنسوبة إلى هشاشة العظام، وأولئك الذين تظهر عليهم كثافة المعادن في العظام (BMD) 2.5 انحراف معياري أو أكثر أقل من المتوسط الطبيعي للشباب (T-score -2.5 أو أقل)، والمرضى الذين يعانون من كثافة المعادن في العظام بين 1 و 2.5 انحراف معياري أقل من المتوسط الطبيعي والذين يكون خطر كسر الورك لديهم لمدة 10 سنوات، وفقًا لتقييم FRAX، هو 3% أو أعلى. أثبتت البايفوسفونيت أنها مفيدة في التخفيف من احتمالية حدوث كسور لاحقة بين الأفراد الذين سبق لهم أن عانوا من كسر بسبب هشاشة العظام. وقد لوحظت هذه الميزة العلاجية مع مدة العلاج من ثلاث إلى أربع سنوات. لا يبدو أن هذه العوامل تغير خطر الوفاة الإجمالي. الأدلة الأولية لا تؤيد الإدارة الروتينية للبايفوسفونيت لهشاشة العظام الثانوية لدى الأطفال. لم يتم إجراء تحليل مقارن مباشر لمختلف البايفوسفونيت، مما يحول دون التحديد النهائي للفعالية المتفوقة فيما بينها. يتراوح الانخفاض في خطر الإصابة بالكسور من 25% إلى 70%، ويعتمد ذلك على العظم المصاب. في حين أن استخدام البايفوسفونيت على المدى الطويل يثير مخاوف بشأن كسور الفخذ غير النمطية وتنخر عظم الفك، إلا أن حدوث هذه الأحداث الضائرة يظل منخفضًا. ونظرًا للفائدة الإضافية المحدودة التي لوحظت بعد ثلاث إلى خمس سنوات من الاستخدام، ومع الأخذ في الاعتبار الآثار الضارة المحتملة، فقد يكون من المستحسن إيقاف العلاج بعد هذه الفترة. تقترح منظمة طبية بارزة أنه يمكن وقف علاج البايفوسفونيت بعد خمس سنوات من تناوله عن طريق الفم أو ثلاث سنوات من العلاج عن طريق الوريد للمرضى ذوي المخاطر المنخفضة. بالنسبة للأفراد المصنفين على أنهم معرضون للخطر الشديد، تمتد التوصية إلى ما يصل إلى عشر سنوات من العلاج عن طريق الفم أو ست سنوات من العلاج عن طريق الوريد.

الهدف الأساسي لإدارة هشاشة العظام هو تجنب كسور هشاشة العظام. ومع ذلك، بالنسبة للمرضى الذين تعرضوا لكسر بالفعل، تصبح الوقاية من الكسر الثانوي مصدر قلق أكثر إلحاحًا. تنبع هذه الضرورة الملحة من الميل المتزايد للكسور المتكررة لدى المرضى المصابين، وهو ما يرتبط بزيادة كبيرة في معدلات الإصابة بالأمراض والوفيات. عبر البايفوسفونيت الخمسة التي تم تقييمها، لم يتم تحديد فروق ذات دلالة إحصائية فيما يتعلق بالوقاية من الكسر الثانوي عند النظر في جميع نقاط النهاية المشتركة للكسر. ومع ذلك، أظهر أليندرونات فعالية فائقة للوقاية الثانوية من كسور العمود الفقري والورك، في حين أظهر الزوليدرونات أداءً معززًا في الوقاية من الكسور غير الفقرية وغير الوركية. يوجد قلق ملحوظ فيما يتعلق بعدم استخدام العلاج الدوائي المناسب بعد الكسور منخفضة التأثير لدى جزء كبير من السكان.

في المرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بهشاشة العظام ولكن دون كسر سابق، لا تثبت الأدلة الحالية انخفاضًا في خطر الكسور باستخدام الريدرونات أو الإيتدرونات. يقلل أليندرونات بشكل فعال من كسور العمود الفقري ولكنه لا يظهر أي تأثير ملحوظ على أنواع الكسور الأخرى. ما يقرب من نصف المرضى يتوقفون عن تناول الدواء خلال عام واحد. أثناء العلاج بالبايفوسفونيت، لا يلزم بشكل عام إعادة التقييم الروتيني لكثافة المعادن في العظام. تشير الأدلة الأولية إلى فائدة محتملة للذكور المصابين بهشاشة العظام.

لا يبدو أن مكملات الفلورايد فعالة في علاج هشاشة العظام بعد انقطاع الطمث؛ وعلى الرغم من قدرته على زيادة كثافة العظام، إلا أنه يفشل في تقليل خطر الإصابة بالكسور.

يُظهر تريباراتيد، وهو هرمون جارات الدرق المؤتلف، فعاليته في علاج هشاشة العظام بعد انقطاع الطمث لدى النساء. علاوة على ذلك، تشير بعض الأدلة إلى أن رانيلات السترونتيوم يقلل بشكل فعال من خطر الإصابة بالكسور الفقرية وغير الفقرية لدى النساء بعد انقطاع الطمث المصابات بهشاشة العظام. على الرغم من أن العلاج بالهرمونات البديلة (HRT) فعال في علاج هشاشة العظام، إلا أن توصيته تقتصر على النساء اللاتي يعانين أيضًا من أعراض انقطاع الطمث. لا ينصح باستخدام العلاج التعويضي بالهرمونات فقط لعلاج هشاشة العظام. على الرغم من أن الرالوكسيفين فعال في الحد من كسور العمود الفقري، إلا أنه لا يؤثر على خطر الإصابة بالكسور غير الفقرية. علاوة على ذلك، على الرغم من قدرته على خفض خطر الإصابة بسرطان الثدي، فإنه يزيد في الوقت نفسه من خطر الإصابة بالجلطات والسكتات الدماغية. في حين أن دينوسوماب يمنع بشكل فعال الكسور لدى النساء، فإن فائدته لدى الذكور تفتقر إلى دعم واضح بالأدلة. بالنسبة للرجال الذين يعانون من قصور الغدد التناسلية، فقد ثبت أن هرمون التستوستيرون يعزز كمية ونوعية العظام. ومع ذلك، اعتبارًا من عام 2008، لم تقم أي دراسات بتقييم تأثيره على خطر الكسور أو فائدته لدى الرجال الذين لديهم مستويات طبيعية من هرمون التستوستيرون. لم يعد الكالسيتونين، الذي أوصى به سابقًا، يُنصح به بسبب خطر الإصابة بالسرطان المرتبط به وفعاليته غير المؤكدة في تقليل خطر الكسور. يمكن إعطاء مزيج من حمض ألندرونيك وكولي كالسيفيرول لعلاج هذه الحالة لدى النساء بعد انقطاع الطمث.

يعمل روموسوزوماب، الذي يتم تسويقه باسم إيفينيتي، كجسم مضاد وحيد النسيلة يستهدف سكليروستين. يوصف هذا العامل العلاجي عادةً للأفراد الذين لديهم خطر مرتفع بشكل كبير للإصابة بالكسور. ومن الجدير بالذكر أنه يمثل التدخل الدوائي الوحيد لهشاشة العظام الذي يمنع في نفس الوقت ارتشاف العظم ويمارس تأثيرًا بنائيًا.

يتم استخدام عوامل دوائية محددة، بما في ذلك أليندرونات، وإيتدرونات، وريسدرونات، ورالوكسيفين، وسترونتيوم رانيلات، لتخفيف كسور هشاشة العظام لدى النساء بعد انقطاع الطمث اللاتي تم تشخيص إصابتهن بهشاشة العظام. تشير الأبحاث الأولية إلى أن بعض الأدوية العشبية الصينية قد تقدم فوائد محتملة فيما يتعلق بكثافة المعادن في العظام.

التشخيص

على الرغم من أن الأفراد المصابين بهشاشة العظام يظهرون معدلات وفيات مرتفعة تعزى في المقام الأول إلى مضاعفات الكسور، فإن الكسور نفسها نادرًا ما تكون مميتة بشكل مباشر.

كثيرًا ما تؤدي كسور الورك إلى انخفاض القدرة على الحركة وتؤدي إلى مخاطر متزايدة لمجموعة من المضاعفات، بما في ذلك الخثار الوريدي العميق والانسداد الرئوي والالتهاب الرئوي. وقد لوحظ معدل وفيات لمدة ستة أشهر يبلغ حوالي 13.5% لدى الأفراد الذين تبلغ أعمارهم 50 عامًا أو أكثر بعد كسر الورك، مع ما يقرب من 13% يحتاجون إلى مساعدة كاملة للتعبئة بعد الإصابة.

يمكن لكسور العمود الفقري، على الرغم من تأثيرها الأقل نسبيًا على الوفيات، أن تؤدي إلى حدوث ألم مزمن شديد وعصي على الحل من مسببات عصبية، إلى جانب تشوه العمود الفقري. في حالات نادرة، قد تتطور كسور العمود الفقري المتعددة إلى حداب عميق، حيث يمكن أن يؤدي الضغط الناتج على الأعضاء الداخلية إلى إضعاف وظيفة الجهاز التنفسي.

إلى جانب المخاطر الكامنة في الوفاة والمضاعفات الطبية الأخرى، ترتبط كسور هشاشة العظام بشكل واضح بانخفاض نوعية الحياة المرتبطة بالصحة.

تمثل هشاشة العظام ملايين الكسور كل عام، وتؤثر في الغالب على الفقرات القطنية والورك والمعصم. بالإضافة إلى ذلك، يتم ملاحظة كسور هشاشة الأضلاع بشكل متكرر عند الرجال.

الكسور

تمثل كسور الورك أشد عقابيل هشاشة العظام. سنويًا، يُعزى ما يزيد عن 250.000 حالة كسر في الورك في الولايات المتحدة إلى هذه الحالة. من المتوقع أن يكون لدى المرأة القوقازية التي تبلغ من العمر 50 عامًا احتمالية إصابة مدى الحياة بكسر في عظم الفخذ بنسبة 17.5%. تتصاعد معدلات الإصابة بكسور الورك تدريجيًا مع كل عقد من العقد السادس إلى التاسع، مما يؤثر على كلا الجنسين في جميع الفئات السكانية، مع ملاحظة أعلى المعدلات لدى الأفراد الذين تبلغ أعمارهم 80 عامًا فما فوق.

لقد تعرض ما بين 35% إلى 50% من جميع النساء فوق سن الخمسين لكسر واحد على الأقل في العمود الفقري. في الولايات المتحدة، يحدث 700 ألف كسور في العمود الفقري سنويًا، ومع ذلك يتم تشخيص ثلثها فقط سريريًا. وكشفت دراسة استمرت 15 عامًا شملت 9704 امرأة، بمتوسط ​​عمر 68.8 عامًا، أن 324 مشاركة أصيبت بالفعل بكسر في العمود الفقري عند خط الأساس. خلال فترة الدراسة، أصيب 18.2% بكسر جديد في العمود الفقري، مع تصاعد هذا الخطر إلى 41.4% بين النساء اللاتي لديهن تاريخ سابق لكسر في العمود الفقري.

سنويًا، يرتبط 250 ألف كسر في المعصم في الولايات المتحدة بهشاشة العظام، مما يجعلها ثالث أكثر أنواع كسور هشاشة العظام انتشارًا. يبلغ احتمال تعرض امرأة قوقازية لكسر كولز مدى الحياة إلى 16% تقريبًا. علاوة على ذلك، بحلول سن السبعين، يصاب حوالي 20% من النساء بكسر واحد على الأقل في المعصم.

كثيرًا ما يتم ملاحظة كسور هشاشة الضلع لدى الرجال الذين لا تتجاوز أعمارهم 35 عامًا. غالبًا ما يتم إسناد هذه الإصابات بشكل خاطئ أو التغاضي عنها كمؤشرات لهشاشة العظام، ويرجع ذلك أساسًا إلى أن الرجال المصابين عادةً ما يحافظون على مستويات عالية من النشاط البدني ويعانون من مثل هذه الكسور أثناء ممارسة الرياضة أو الأنشطة الترفيهية، مثل السقوط أثناء التزلج على الماء أو التزلج على الماء.

علم الأوبئة

يزداد انتشار هشاشة العظام مع تقدم العمر، وخاصة بعد 50 عامًا، حيث يتصاعد من حوالي 2% في سن 50 إلى ما يقرب من 50% في سن 80. وتتأثر النساء بشكل غير متناسب مقارنة بالرجال، ويرجع ذلك في المقام الأول إلى الانخفاض الكبير في إنتاج هرمون الاستروجين بعد انقطاع الطمث. في جميع أنحاء العالم، يعاني ما يقدر بنحو 21.2% من النساء و6.3% من الرجال الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا من هشاشة العظام، أي ما مجموعه حوالي 500 مليون فرد على مستوى العالم. ومن بين القوقازيين، يصاب حوالي 15% ممن هم في الخمسينيات من العمر و70% ممن تزيد أعمارهم عن 80 عامًا. وفي الدول المتقدمة، يتراوح معدل الانتشار من 2% إلى 8% عند الذكور، ومن 9% إلى 38% عند الإناث، اعتمادًا على معايير التشخيص. لا تزال البيانات المتعلقة بمعدلات المرض في البلدان النامية غير محددة.

بعد سن الخمسين، تحدث الكسور، بما في ذلك كسور الورك، بمعدل ضعفي معدل حدوثها تقريبًا لدى النساء مقارنة بالرجال. وتواجه امرأة تبلغ من العمر 60 عامًا احتمالية إصابة مدى الحياة بكسر بنسبة 44%، في حين أن خطر إصابة الرجل البالغ من العمر 60 عامًا أقل بكثير بنسبة 25%. تُعزى هذه الفوارق في المقام الأول إلى زيادة التعرض لهشاشة العظام لدى النساء، بسبب انخفاض مستويات هرمون الاستروجين بعد انقطاع الطمث.

في عام 2019، تم الإبلاغ عن ما يقدر بنحو 37 مليون كسور هشاشة مرتبطة بهشاشة العظام على مستوى العالم بين الأفراد الذين تزيد أعمارهم عن 55 عامًا. في جميع أنحاء العالم، تؤثر كسور هشاشة العظام على واحدة من كل ثلاث نساء وواحد من كل خمسة رجال تزيد أعمارهم عن 50 عامًا. وتشير البيانات الواردة من الولايات المتحدة إلى انخفاض معدل انتشار هشاشة العظام بين عامة السكان وبين النساء البيض، حيث انخفض من 18% في عام 1994 إلى 10% في عام 2006. ويظهر السكان البيض والآسيويون خطرًا متزايدًا. على العكس من ذلك، يواجه الأفراد المنحدرون من أصل أفريقي انخفاضًا في خطر الإصابة بكسور هشاشة العظام، ومع ذلك فإنهم يواجهون أعلى معدلات الوفيات بعد هذه الكسور.

وتشير الأبحاث إلى أن خطوط العرض الجغرافية تؤثر على خطر الإصابة بكسور هشاشة العظام. تتلقى المناطق الواقعة عند خطوط العرض الأعلى، مثل شمال أوروبا، كمية أقل من فيتامين د من أشعة الشمس مقارنة بالمناطق الاستوائية، مما يرتبط بارتفاع معدلات الكسور. على سبيل المثال، يواجه الرجال والنساء السويديون خطر الإصابة بكسور الورك بنسبة 13% و28.5% عند سن الخمسين على التوالي، في حين أن هذا الخطر أقل بكثير لدى الرجال والنساء الصينيين، حيث يصل إلى 1.9% و2.4%. العوامل الغذائية، بما في ذلك تناول فيتامين د والكالسيوم والمغنيسيوم والفولات، والتي ترتبط بكثافة المعادن في العظام، قد تساهم أيضًا في هذه الاختلافات الملحوظة.

يوجد ارتباط كبير بين مرض الاضطرابات الهضمية وارتفاع خطر الإصابة بهشاشة العظام. أظهرت الدراسات التي أجريت على الإناث والذكور قبل انقطاع الطمث وجود علاقة بين مرض الاضطرابات الهضمية وكل من هشاشة العظام وقلة العظام. مرض الاضطرابات الهضمية يضعف امتصاص العناصر الغذائية الأساسية مثل الكالسيوم في الأمعاء الدقيقة. ومع ذلك، فإن الالتزام بنظام غذائي خالٍ من الغلوتين يمكن أن يسهل استعادة الامتصاص الطبيعي للأمعاء لدى الأفراد المصابين.

في عام 2010، تم تشخيص إصابة حوالي 22 مليون امرأة و5.5 مليون رجل في الاتحاد الأوروبي بهشاشة العظام. خلال نفس العام، أبلغت الولايات المتحدة عن إصابة ما يقرب من 8 ملايين امرأة وما بين 1 إلى 2 مليون رجل بهذه الحالة. ويفرض هذا الانتشار عبئا اقتصاديا كبيرا على أنظمة الرعاية الصحية، ناجما عن تكاليف العلاج، والإعاقة طويلة الأجل، وفقدان الإنتاجية داخل القوى العاملة. يخصص الاتحاد الأوروبي سنويًا 37 مليار يورو لنفقات الرعاية الصحية المرتبطة بهشاشة العظام، بينما تتكبد الولايات المتحدة ما يقدر بنحو 19 مليار دولار أمريكي كتكاليف مماثلة.

التاريخ

بدأت التحقيقات في انخفاض كثافة العظام المرتبطة بالعمر في أوائل القرن التاسع عشر. قدم عالم الأمراض الفرنسي جان لوبشتاين مصطلح هشاشة العظام. وفي وقت لاحق، أثبت عالم الغدد الصماء الأمريكي فولر أولبرايت وجود صلة بين هشاشة العظام وحالة ما بعد انقطاع الطمث.

كشفت الدراسات الأنثروبولوجية لبقايا الهياكل العظمية عن فقدان كثافة العظام والتغيرات الهيكلية المرتبطة بها، والتي تعزى إلى سوء التغذية المزمن في المناطق الزراعية حيث يقيم هؤلاء الأفراد. ومن المفترض أن "تشوه الهيكل العظمي قد يعزى إلى عملهم الشاق في الزراعة وكذلك إلى سوء التغذية المزمن"، مما يفسر هشاشة العظام التي لوحظت في الصور الشعاعية للبقايا.

أداة تقييم مخاطر الكسور (FRAX)

• أداة تقييم مخاطر الكسور (FRAX)
• قلة العظام في رحلات الفضاء
• اليوم العالمي لهشاشة العظام

المراجع

• الوسائط المتعلقة بهشاشة العظام في ويكيميديا كومنز
• هشاشة العظام - l هشاشة العظام وأمراض العظام المرتبطة بالمعاهد الوطنية للصحة - مركز الموارد الوطني
• مكتب الجراح العام (2004). صحة العظام وهشاشة العظام: تقرير الجراح العام. روكفيل، ماريلاند: وزارة الصحة والخدمات الإنسانية الأمريكية. PMID 20945569. تم الاسترجاع 18 يوليو 2016."هشاشة العظام". MedlinePlus. المكتبة الوطنية الأمريكية للطب.المصدر: أرشيف أكاديمية TORIma