El trastorno bipolar (TB), históricamente denominado depresión maníaca, es una afección psiquiátrica marcada por episodios alternos de depresión y un estado de ánimo inusualmente elevado, que puede persistir durante días, semanas u ocasionalmente meses. Cuando este estado de ánimo elevado es grave o está acompañado de rasgos psicóticos, se denomina manía; por el contrario, si no altera sustancialmente el funcionamiento diario, se identifica como hipomanía. Las personas que experimentan un episodio maníaco suelen exhibir niveles anormales de energía, euforia o irritabilidad, y con frecuencia toman decisiones impulsivas sin considerar adecuadamente las repercusiones. Los trastornos del sueño se observan comúnmente durante las fases maníacas. Por el contrario, durante los episodios depresivos, los individuos afectados pueden manifestar ataques de llanto, una perspectiva pesimista y un contacto visual reducido. Se estima que entre el 15% y el 20% de las personas diagnosticadas con TB finalmente mueren por suicidio. Además, aproximadamente entre el 30% y el 60% de estas personas intentan suicidarse en algún momento de sus vidas. Se han informado conductas autolesivas en entre el 40% y el 50% de todos los pacientes con TB y en el 78% de los adolescentes con este trastorno.
Eltrastorno bipolar (TB), anteriormente conocido como depresión maníaca, es un trastorno mental caracterizado por períodos de depresión y estado de ánimo anormalmente elevado, que duran de días a semanas y, en algunos casos, meses. Si el estado de ánimo elevado es severo o está asociado con psicosis, se llama manía; si no afecta significativamente el funcionamiento, se llama hipomanía. Durante la manía, un individuo se comporta o se siente anormalmente enérgico, feliz o irritable y, a menudo, toma decisiones impulsivas sin tener en cuenta las consecuencias. Durante las fases maníacas suele haber alteraciones del sueño. Durante los períodos de depresión, el individuo puede experimentar llanto, tener una perspectiva negativa y demostrar un contacto visual deficiente. Se estima que entre el 15% y el 20% de las personas con TB mueren por suicidio. Aproximadamente entre el 30% y el 60% intentan suicidarse durante su vida. Entre aquellos con TB, entre el 40% y el 50% en general y el 78% de los adolescentes se autolesionaron.
Los mecanismos subyacentes del trastorno bipolar aún no están completamente dilucidados, aunque las investigaciones actuales indican vías prometedoras para futuras investigaciones clínicas. Los estudios de neuroimagen, específicamente la resonancia magnética estructural y funcional, han identificado diferencias claras en las regiones del cerebro entre personas con trastorno de TB, particularmente en áreas asociadas con la percepción de riesgo-recompensa y la regulación emocional. Una revisión sistemática y un metanálisis realizado por Murri et al. reveló una correlación entre los niveles elevados de cortisol y la fase maníaca del BD. De manera similar, muchas otras investigaciones subrayan la participación significativa del eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal (HPA) en el trastorno. Escelsior et al. observaron un aumento de la expresión del gen del receptor opioide mu en individuos que actualmente experimentan manía, en relación tanto con pacientes deprimidos como con sujetos de control sanos. Investigaciones adicionales sugieren la participación de neurotransmisores como la dopamina y la serotonina, junto con vías de señalización intracelular y disfunciones mitocondriales.
La etiología del trastorno bipolar se considera multifactorial e involucra predisposiciones genéticas, influencias ambientales y afecciones médicas concurrentes. En cuanto a la heredabilidad, se estima que los factores genéticos contribuyen entre el 70% y el 90% del riesgo de desarrollar BD. La tasa de concordancia para BD en gemelos monocigóticos (idénticos) es aproximadamente del 40%, significativamente mayor que el ~5% observado en gemelos dicigóticos (fraternos). Los factores de riesgo ambientales abarcan una historia de abuso infantil y estrés crónico. Tanto un metanálisis como una revisión crítica independiente de la literatura han relacionado el maltrato infantil y el "trauma emocional temprano" con un peor pronóstico y una aparición más temprana del trastorno de TB. Además, se sabe que las condiciones comórbidas como el TDAH y los trastornos de personalidad específicos influyen en el riesgo de trastorno bipolar, aunque sus mecanismos precisos aún no se han dilucidado por completo.
El trastorno bipolar se clasifica como trastorno bipolar I cuando ha ocurrido al menos un episodio maníaco, independientemente de los episodios depresivos concurrentes. Se clasifica como trastorno bipolar II si ha habido al menos un episodio hipomaníaco (sin episodios maníacos completos) junto con al menos un episodio depresivo mayor. La ciclotimia se diagnostica cuando los individuos experimentan episodios hipomaníacos intercalados con períodos depresivos que no cumplen los criterios diagnósticos de episodios depresivos mayores. Es importante destacar que si estos síntomas son atribuibles al uso de sustancias u otras afecciones médicas, no se justifica un diagnóstico de TB.
Las intervenciones terapéuticas para el trastorno bipolar incluyen estabilizadores del estado de ánimo, en particular litio, y anticonvulsivos como lamotrigina y valproato, además de antipsicóticos atípicos. Los antipsicóticos atípicos se recetan para episodios maníacos agudos o cuando los estabilizadores del estado de ánimo resultan ineficaces o no se toleran bien; Hay formulaciones inyectables de acción prolongada disponibles para pacientes con problemas de adherencia. La evidencia sugiere que la psicoterapia puede mejorar la trayectoria del TB. La administración de antidepresivos durante episodios depresivos sigue siendo un tema polémico: si bien son potencialmente eficaces, clases específicas de antidepresivos pueden elevar el riesgo de inducir manía. En consecuencia, el manejo de los episodios depresivos en BD a menudo presenta desafíos clínicos importantes. La terapia electroconvulsiva (TEC) demuestra eficacia en el tratamiento de episodios maníacos y depresivos agudos, particularmente cuando van acompañados de psicosis o catatonia. Históricamente, las directrices han abogado por la hospitalización psiquiátrica cuando un individuo representa un riesgo para sí mismo o para otros, y por el tratamiento involuntario en casos de rechazo al tratamiento. Sin embargo, el Comité de las Naciones Unidas sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD) ha pedido la eliminación de la institucionalización y los tratamientos coercitivos, incluidos "sedantes, estabilizadores del estado de ánimo [y] terapia electroconvulsiva".
Los trastornos bipolares I y bipolar II afectan aproximadamente al 2 % de la población, mientras que se estima que el trastorno del espectro bipolar afecta hasta al 6 %. La aparición de los síntomas suele ocurrir entre los 20 y los 25 años de edad, y un inicio más temprano se correlaciona con un pronóstico menos favorable. Aproximadamente el 30% de las personas diagnosticadas con BD experimentan dificultades financieras, sociales u ocupacionales atribuibles al trastorno. A nivel mundial, el trastorno bipolar ocupa el sexto lugar entre las principales causas de discapacidad y genera importantes cargas económicas para la sociedad. Las personas con TB enfrentan un riesgo dos veces mayor de mortalidad por causas naturales, como la enfermedad de las arterias coronarias, una consecuencia tanto de factores del estilo de vida como de los efectos secundarios de los medicamentos.
Signos y síntomas
La manifestación de los síntomas bipolares generalmente comienza durante la adolescencia o la edad adulta temprana. El trastorno se define por episodios recurrentes de manía, que frecuentemente (aunque no universalmente) se alternan con períodos de depresión, intercalados con intervalos libres de síntomas. Durante estas fases sintomáticas, los individuos con trastorno bipolar demuestran alteraciones en varios dominios, incluido el estado de ánimo, la actividad psicomotora (definida como el grado de movimiento físico influenciado por el estado emocional, ejemplificado por la inquietud persistente durante la manía o los movimientos desacelerados durante la depresión), el ritmo circadiano y la función cognitiva. Las presentaciones maníacas abarcan un espectro de alteraciones del estado de ánimo, que se extiende desde la euforia, característica de la "manía clásica", hasta estados de disforia y mayor irritabilidad.
Las manifestaciones psicóticas, incluidos delirios o alucinaciones, pueden surgir durante episodios maníacos y depresivos, y su contenido temático y naturaleza cualitativa se alinean con el estado de ánimo predominante del individuo. Se estima que entre el 60% y el 75% de las personas diagnosticadas con trastorno bipolar I informan antecedentes de experiencias psicóticas. Si bien los síntomas psicóticos son más frecuentes en el tipo bipolar I, los individuos con bipolar tipo II también pueden manifestar características psicóticas.
Para ciertos individuos con trastorno bipolar, la sintomatología depresiva es predominante y los episodios maníacos se manifiestan consistentemente como el tipo hipomaníaco menos severo. Los criterios del DSM-5 diferencian la manía de la hipomanía principalmente por la duración: la hipomanía se diagnostica cuando los síntomas de estado de ánimo elevado persisten durante un mínimo de cuatro días consecutivos, mientras que la manía requiere que estos síntomas duren más de una semana. A diferencia de la manía, la hipomanía no siempre produce un deterioro funcional significativo. Los mecanismos biológicos subyacentes que gobiernan la transición entre episodios maníacos o hipomaníacos y episodios depresivos, y viceversa, aún no están completamente dilucidados.
Investigaciones recientes han indicado que la hipersexualidad constituye un síntoma del trastorno bipolar (TB) que se pasa por alto y no se investiga lo suficiente. Una encuesta realizada entre personas con TB reveló que casi el 90% de los encuestados informaron haber experimentado hipersexualidad. Otra investigación que involucró a 1170 participantes con TB y conductas hipersexuales identificó que el 34,3% de los encuestados había experimentado agresión sexual, el 22,3% había sido víctima de violación y el 14,8% había intentado suicidarse. Estos hallazgos han llevado a los investigadores a sugerir que la terminología de diagnóstico actual requiere una actualización y que las intervenciones psicoeducativas deberían incorporar debates sobre la hipersexualidad. Además, un estudio adicional postuló que los enfoques terapéuticos existentes podrían ser inadecuados para abordar los intrincados desafíos conductuales y emocionales relacionados con la hipersexualidad en el TB, lo que podría impedir la recuperación y perpetuar un trauma no resuelto.
Episodios maníacos
Un episodio maníaco, también conocido como manía, se caracteriza por un período sostenido de al menos una semana en el que se presenta un estado de ánimo elevado o irritable, que abarca desde la euforia hasta el delirio. El síntoma cardinal de la manía es una escalada de la actividad psicomotora y la energía. Las manifestaciones adicionales de la manía pueden incluir una mayor autoestima o grandiosidad, procesos de pensamiento acelerados, un habla rápida y difícil de interrumpir, una menor necesidad de dormir, una conducta social desinhibida, un aumento de las actividades dirigidas a objetivos y un juicio comprometido, que puede precipitar conductas impulsivas o de alto riesgo como la hipersexualidad o los gastos excesivos. Para diagnosticar un episodio maníaco, estos patrones de comportamiento deben afectar significativamente el funcionamiento social u ocupacional del individuo. Sin intervención terapéutica, un episodio maníaco suele persistir durante un período de tres a seis meses.
Durante los episodios maníacos graves, los individuos pueden manifestar síntomas psicóticos, que afectan tanto el contenido del pensamiento como el estado de ánimo. Estos síntomas pueden incluir sentimientos de invencibilidad, paranoia, una conexión divina percibida, la sensación de tener una misión importante u otras ideas grandiosas o delirantes. Tales manifestaciones pueden precipitar un comportamiento violento y, en algunos casos, requerir hospitalización psiquiátrica. Si bien la escala de calificación de manía juvenil se utiliza para evaluar la gravedad de los síntomas maníacos, persisten preocupaciones con respecto a la confiabilidad de dichas escalas. La manía grave constituye una emergencia médica.
Los trastornos del sueño frecuentemente preceden a la aparición de episodios maníacos y depresivos. Las personas que experimentan manía comúnmente presentan antecedentes de trastorno por uso de sustancias, a menudo desarrollado durante varios años y percibido como una forma de automedicación.
Episodios hipomaníacos
La hipomanía representa una manifestación menos grave de manía, caracterizada por al menos cuatro días consecutivos que cumplen criterios de diagnóstico similares a la manía, pero sin afectar significativamente el funcionamiento social u ocupacional de un individuo. Se caracteriza por la ausencia de síntomas psicóticos y no requiere hospitalización psiquiátrica. Durante los episodios hipomaníacos, el funcionamiento general puede mejorar y algunas teorías proponen que actúa como un mecanismo protector contra la depresión. La progresión de episodios hipomaníacos a maníacos totales es poco común. Mientras que algunas personas que experimentan hipomanía reportan una mayor creatividad, otras exhiben irritabilidad o deterioro del juicio.
Si bien algunas personas consideran que la hipomanía es una experiencia positiva, la mayoría informa que el estrés asociado es profundamente angustioso. Las personas con trastorno bipolar que experimentan hipomanía a menudo pasan por alto las repercusiones de su comportamiento en los demás. Incluso cuando familiares y amigos identifican fluctuaciones en el estado de ánimo, las personas afectadas con frecuencia niegan cualquier problema. A menos que vayan acompañados de episodios depresivos, los episodios hipomaníacos generalmente no se consideran problemáticos a menos que los cambios de humor se vuelvan incontrolables o volátiles. En el trastorno bipolar II, los síntomas depresivos suelen coexistir con síntomas hipomaníacos. Es posible que las personas afectadas no reconozcan estas manifestaciones específicas como hipomanía, sino que las perciban como una depresión típica con variaciones menores del estado de ánimo. La duración de los síntomas suele oscilar entre varias semanas y algunos meses.
Episodios depresivos
La fase depresiva del trastorno bipolar se caracteriza por síntomas como tristeza persistente, irritabilidad o ira, anhedonia (pérdida de interés en actividades que antes eran placenteras), culpa excesiva o injustificada, desesperanza, alteraciones del sueño (insomnio o hipersomnia), alteraciones del apetito o del peso, fatiga, dificultades de concentración, autodesprecio o sentimientos de inutilidad e ideación suicida o pensamientos de muerte. Aunque los criterios de diagnóstico del DSM-5 para los episodios depresivos unipolares y bipolares son idénticos, ciertas presentaciones clínicas son más prevalentes en la depresión bipolar, incluida la hipersomnia, la aparición y resolución abruptas de los síntomas, las fluctuaciones sustanciales de peso y los episodios posparto graves.
Una edad de inicio más temprana se correlaciona con una mayor probabilidad de que los episodios iniciales sean depresivos. En la mayoría de las personas con trastornos bipolares I y II, los episodios depresivos son considerablemente más prolongados que los episodios maníacos o hipomaníacos. Dado que el diagnóstico de trastorno bipolar exige la aparición de un episodio maníaco o hipomaníaco, a numerosos individuos afectados se les diagnostica inicialmente erróneamente depresión mayor y posteriormente se les trata con antidepresivos.
Episodios afectivos mixtos
Dentro del trastorno bipolar, un estado mixto denota un episodio caracterizado por la presentación simultánea de síntomas maníacos y depresivos. Los individuos en un estado mixto pueden exhibir pensamientos grandiosos, típicos de la manía, simultáneamente con síntomas depresivos como culpa profunda o ideas suicidas. Esta coexistencia se asocia con un riesgo elevado de conducta suicida, ya que los sentimientos de desesperanza a menudo se combinan con labilidad del estado de ánimo o un control deficiente de los impulsos. Los trastornos de ansiedad son más frecuentemente comórbidos con episodios bipolares mixtos en comparación con la depresión o manía bipolar no mixta. Del mismo modo, el consumo de sustancias, incluido el alcohol, muestra una mayor prevalencia en episodios mixtos, lo que en ocasiones puede llevar a malinterpretar los síntomas bipolares como consecuencia exclusiva del consumo de sustancias.
Psicosis
Una proporción significativa de personas con trastorno bipolar, específicamente entre la mitad y dos tercios, experimentan psicosis en algún momento de sus vidas. Las manifestaciones psicóticas abarcan delirios, alucinaciones o una combinación de ambos. Dentro del contexto del trastorno bipolar, los delirios se observan con mayor frecuencia que las alucinaciones. Estos síntomas psicóticos suelen manifestarse con mayor frecuencia durante episodios maníacos o mixtos. La presencia de episodios psicóticos es indicativa de una presentación más grave de la enfermedad. Las personas que experimentan psicosis a menudo presentan una percepción disminuida, junto con una mayor agitación, ansiedad y hostilidad. La psicosis se observa con mayor frecuencia en el trastorno bipolar I en comparación con el trastorno bipolar II.
Ciclismo
Si bien es posible, los patrones predecibles en las transiciones de los episodios del estado de ánimo son poco comunes en el trastorno bipolar. Una revisión sistemática realizada por Geoffroy et al. (2014) identificaron un patrón estacional de manía en el 15% de los individuos afectados. Además, un estudio transversal realizado por Teobaldi et al. (2021), que incluyó a 806 pacientes hospitalizados en una unidad psiquiátrica, reveló que el 50,2% presentaba ciclos irregulares sin una secuencia discernible, el 31,5% seguía una secuencia Manía-Depresión-Intervalo y el 16% seguía una secuencia Depresión-Manía-Intervalo.
Causas
La etiología del trastorno bipolar probablemente sea heterogénea entre individuos y los mecanismos subyacentes precisos aún no se comprenden por completo. Se estima que los factores genéticos contribuyen entre el 73% y el 93% del riesgo de desarrollar el trastorno, lo que subraya una predisposición hereditaria significativa. La heredabilidad global del espectro bipolar se ha calculado en 0,71. Si bien están limitados por tamaños de muestra relativamente pequeños, los estudios de gemelos han señalado consistentemente una contribución genética sustancial junto con influencias ambientales. Específicamente para el trastorno bipolar I, la tasa de concordancia para gemelos idénticos (monocigóticos) es aproximadamente del 40 %, mientras que para gemelos fraternos (dicigóticos), es de alrededor del 5 %. Al considerar un espectro más amplio que abarca bipolar I, II y ciclotimia, se observaron tasas de concordancia similares del 42 % para gemelos idénticos y del 11 % para gemelos fraternos. Por el contrario, las tasas de concordancia para combinaciones de bipolar II excluyendo bipolar I son más bajas: 23% para gemelos idénticos y 17% para gemelos para bipolar II solo, y 33% para gemelos idénticos y 14% para gemelos cuando bipolar II se combina con ciclotimia. Estas tasas más bajas pueden sugerir un grado relativamente mayor de heterogeneidad genética.
Los factores etiológicos que contribuyen a los trastornos bipolares se superponen con los implicados en el trastorno depresivo mayor. Si la concordancia se define como co-gemelos que presentan trastorno bipolar o depresión mayor, la tasa aumenta al 67% para gemelos idénticos y al 19% para gemelos fraternos. La concordancia comparativamente baja observada entre gemelos criados en el mismo entorno implica que los efectos ambientales familiares compartidos son limitados, aunque la capacidad de identificar definitivamente dichos efectos se ha visto limitada por tamaños de muestra insuficientes.
Genético
La investigación genética del comportamiento indica que numerosas regiones cromosómicas y genes candidatos están asociados con la susceptibilidad al trastorno bipolar, y que cada gen contribuye con un efecto de leve a moderado. El riesgo de desarrollar trastorno bipolar es casi diez veces mayor en los familiares de primer grado de las personas afectadas en comparación con la población general. Al mismo tiempo, el riesgo de trastorno depresivo mayor es tres veces mayor en familiares de personas con trastorno bipolar que en la población general.
A pesar del hallazgo inicial de vinculación genética para la manía en 1969, los estudios de vinculación posteriores han arrojado resultados inconsistentes. Estos hallazgos sugieren fuertemente heterogeneidad genética, lo que indica que distintos genes pueden estar implicados en diferentes familias. Asociaciones significativas sólidas y replicables en todo el genoma han identificado varios polimorfismos de un solo nucleótido (SNP) comunes relacionados con el trastorno bipolar, incluidas variantes dentro de los genes CACNA1C, ODZ4 y NCAN. El estudio de asociación de todo el genoma más extenso y reciente no identificó ningún locus único que ejerza un efecto sustancial, lo que refuerza el concepto de que el trastorno bipolar no suele ser causado por un gen solitario. Los polimorfismos en BDNF, DRD4, DAO y TPH1 se han relacionado con frecuencia con el trastorno bipolar e inicialmente mostraron asociación en un metanálisis; sin embargo, esta asociación dejó de ser significativa después de la corrección por pruebas múltiples. Por el contrario, se han identificado dos polimorfismos específicos dentro de TPH2 asociados con el trastorno bipolar.
Dados los resultados inconsistentes de los estudios de asociación de todo el genoma, numerosas investigaciones han adoptado un enfoque centrado en analizar polimorfismos de un solo nucleótido (SNP) dentro de las vías biológicas. Estos estudios han corroborado la implicación de varias vías de señalización tradicionalmente vinculadas al trastorno bipolar, como las vías de señalización de la hormona liberadora de corticotropina, β-adrenérgico cardíaco, fosfolipasa C, receptor de glutamato, hipertrofia cardíaca, Wnt, Notch y endotelina 1. Entre los dieciséis genes identificados dentro de estas vías, tres (específicamente CACNA1C, GNG2 e ITPR2) exhibieron desregulación en la corteza prefrontal dorsolateral durante los exámenes post mortem.
El trastorno bipolar se caracteriza por una expresión disminuida de determinadas enzimas reparadoras del ADN y niveles elevados de daño oxidativo del ADN. En 2022, el gen AKAP11 fue identificado como el gen inaugural definitivamente asociado con el trastorno bipolar. Este descubrimiento surgió de un análisis de aproximadamente 14.000 exomas de personas diagnosticadas con trastorno bipolar, que luego se compararon con sujetos de control. Estos resultados se integraron posteriormente con datos del metaanálisis de secuenciación del exoma de esquizofrenia (SCHEMA), que implicó la secuenciación genómica de 24.000 individuos adicionales, complementando los 14.000 casos iniciales de trastorno bipolar. La investigación exhaustiva identificó variantes genéticas, en particular el gen AKAP11, que se correlacionan con una elevada susceptibilidad al trastorno bipolar. Además, la interacción observada entre el gen AKAP11 y la proteína GSK3B, un objetivo molecular conocido del litio, sugiere un mecanismo potencial subyacente a la eficacia terapéutica de este medicamento.
Medioambiental
Los elementos psicosociales ejercen una influencia sustancial en la etiología y la progresión del trastorno bipolar, y las variables psicosociales individuales interactúan potencialmente con las predisposiciones genéticas. Se postula que los acontecimientos de la vida contemporánea y la dinámica interpersonal contribuyen tanto al inicio como a la recurrencia de los episodios del estado de ánimo bipolar, reflejando su impacto en la depresión unipolar. Los datos de la encuesta indican que entre el 30% y el 50% de los adultos con un diagnóstico de trastorno bipolar informan haber experimentado eventos traumáticos o abusivos durante la infancia. Estas experiencias se correlacionan con una edad de inicio más temprana, una incidencia elevada de intentos de suicidio y una mayor prevalencia de afecciones comórbidas, incluido el trastorno de estrés postraumático. Formas específicas de abuso, incluido el abuso sexual y emocional, también están implicadas en la manifestación de comportamientos violentos entre personas con trastorno bipolar. Las personas diagnosticadas con un trastorno del espectro bipolar en adultos informan una mayor frecuencia de eventos infantiles estresantes en comparación con aquellos sin el diagnóstico, particularmente cuando estos eventos se originan en un entorno adverso y no en las propias acciones del niño. En un contexto agudo, la falta de sueño puede precipitar episodios maníacos en aproximadamente el 30% de las personas con trastorno bipolar.
Neurológico
Con poca frecuencia, el trastorno bipolar o un síndrome similar al bipolar pueden manifestarse como consecuencia de, o junto con, diversas afecciones o lesiones neurológicas. Estos incluyen, entre otros, accidentes cerebrovasculares, lesiones cerebrales traumáticas, infección por VIH, esclerosis múltiple, porfiria y, en casos raros, epilepsia del lóbulo temporal.
Mecanismos propuestos
Los mecanismos fisiopatológicos exactos que subyacen al trastorno bipolar aún no están completamente dilucidados. Sin embargo, se plantea la hipótesis de que el trastorno bipolar implica aberraciones estructurales y funcionales dentro de regiones cerebrales específicas críticas para el procesamiento cognitivo y la regulación emocional. Un modelo neurológico destacado postula una bifurcación de los circuitos emocionales del cerebro en dos componentes principales. El sistema ventral, que gobierna la percepción emocional, abarca estructuras como la amígdala, la ínsula, el cuerpo estriado ventral, la corteza cingulada anterior ventral y porciones de la corteza prefrontal. Por el contrario, el sistema dorsal, encargado de la regulación emocional, comprende el hipocampo, la corteza cingulada anterior dorsal y otros segmentos de la corteza prefrontal. Este modelo postula que el trastorno bipolar puede surgir de una sobreactivación del sistema ventral junto con una hipoactivación del sistema dorsal. Marcos teóricos alternativos proponen que las capacidades de regulación emocional están deterioradas en personas con trastorno bipolar, siendo la disfunción de la corteza prefrontal ventricular un factor fundamental en esta alteración.
Los metanálisis de imágenes por resonancia magnética (IRM) estructurales han revelado diferencias volumétricas distintivas en los cerebros de personas con trastorno bipolar. Específicamente, ciertas regiones, incluida la corteza cingulada anterior rostral izquierda, la corteza frontoinsular, la corteza prefrontal ventral y el claustrum, exhiben un tamaño reducido. Por el contrario, otras áreas, como los ventrículos laterales, el globo pálido, el cingulado anterior subgenual y la amígdala, aparecen agrandadas. Además, estos análisis indican consistentemente una mayor prevalencia de hiperintensidades profundas de la sustancia blanca en personas diagnosticadas con trastorno bipolar.
Los estudios de resonancia magnética funcional indican que la corteza prefrontal ventricular (vPFC) desempeña un papel crucial en la regulación del sistema límbico, particularmente la amígdala. En personas con trastorno bipolar, la actividad disminuida de vPFC se asocia con una función desregulada de la amígdala, que se supone que contribuye a la labilidad del estado de ánimo y a la regulación emocional alterada. En apoyo de esto, se ha demostrado que las intervenciones farmacológicas para la manía restablecen la actividad de vPFC a los niveles observados en individuos eutímicos, lo que sugiere que la actividad de vPFC puede servir como biomarcador del estado de ánimo. Sin embargo, a pesar de que el tratamiento farmacológico reduce la hiperactividad de la amígdala durante la manía, su actividad a menudo permanece elevada en comparación con los individuos sin trastorno bipolar, lo que implica que la actividad de la amígdala podría ser un marcador rasgo del trastorno en lugar de reflejar únicamente el estado de ánimo actual. Los episodios maníacos y depresivos suelen caracterizarse por patrones distintos de disfunción vPFC. Los episodios maníacos están relacionados con una activación reducida en el vPFC derecho, mientras que los episodios depresivos se correlacionan con una activación reducida en el vPFC izquierdo. Estas alteraciones funcionales surgen con frecuencia durante las etapas de desarrollo, potencialmente asociadas con irregularidades en la poda sináptica.
Las personas con trastorno bipolar en un estado eutímico exhiben una actividad reducida en la circunvolución lingual en comparación con los controles sanos. Por el contrario, durante los episodios maníacos, estos individuos muestran una actividad disminuida en la corteza frontal inferior en comparación con aquellos sin el trastorno. A pesar de estos hallazgos específicos, estudios comparativos más amplios que investigan las diferencias en la actividad cerebral entre individuos con y sin trastorno bipolar no han identificado consistentemente una sola región del cerebro que exhiba hipo o hiperactividad uniforme en todas las comparaciones. Los pacientes con trastorno bipolar demuestran una mayor activación en las áreas límbicas ventrales del hemisferio izquierdo, que son fundamentales para mediar experiencias emocionales y generar respuestas emocionales. Al mismo tiempo, muestran una activación disminuida en las estructuras corticales del hemisferio derecho asociadas con la cognición y la regulación emocional. No obstante, es imperativo realizar más investigaciones para integrar y estandarizar los hallazgos de neuroimagen, dada su heterogeneidad actual y sus metodologías de presentación de informes inconsistentes.
Los neurocientíficos han propuesto varios modelos adicionales para dilucidar la etiología del trastorno bipolar. Una hipótesis destacada postula que la manía surge de la hipersensibilidad dentro de los circuitos de recompensa frontoestriatales, mientras que la depresión resulta de una sensibilidad disminuida en esos mismos circuitos. La hipótesis del "encendido" sugiere que en individuos genéticamente predispuestos, la exposición repetida a eventos estresantes reduce progresivamente el umbral de estrés necesario para desencadenar episodios del estado de ánimo, lo que eventualmente conduce a una aparición y recurrencia espontáneas. Además, la evidencia respalda un vínculo entre el estrés en los primeros años de vida, como el trauma infantil, y la disfunción del eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal (HPA), caracterizada por su sobreactivación, que puede contribuir a la patogénesis del trastorno bipolar. Otros componentes del cerebro implicados en el trastorno bipolar incluyen las mitocondrias y la bomba de ATPasa de sodio. También se han observado alteraciones en los ritmos circadianos y en la regulación de la melatonina.
La dopamina, un neurotransmisor implicado en la regulación del estado de ánimo, exhibe una transmisión elevada durante la fase maníaca del trastorno bipolar. La hipótesis de la dopamina propone que este aumento de dopamina conduce a una posterior regulación negativa homeostática de componentes y receptores críticos del sistema, incluida una sensibilidad reducida de los receptores dopaminérgicos. Esta regulación negativa, a su vez, da como resultado la disminución de la transmisión de dopamina característica de la fase depresiva. Luego se plantea la hipótesis de que la fase depresiva concluye con una regulación positiva homeostática, iniciando potencialmente un nuevo ciclo. Además, los niveles de glutamato se elevan significativamente dentro de la corteza prefrontal dorsolateral izquierda durante la fase maníaca del trastorno bipolar, normalizándose una vez que la fase desaparece.
Se cree que las intervenciones farmacológicas para el trastorno bipolar ejercen sus efectos mediante la modulación de la señalización intracelular, incluido el agotamiento de los niveles de mioinositol, la inhibición de la señalización del AMPc y las alteraciones de las subunidades de la proteína G asociada a la dopamina. En apoyo de esta hipótesis, se han documentado concentraciones elevadas de Gαi, Gαs y Gαq/11 en muestras cerebrales y periféricas, al mismo tiempo que una mayor expresión y sensibilidad de la proteína quinasa A (PKA). La PKA generalmente se activa dentro de la cascada de señalización intracelular luego de la disociación de la subunidad Gαs del complejo de proteína G.
Se han observado concentraciones reducidas de ácido 5-hidroxiindolacético, un metabolito de la serotonina, en el líquido cefalorraquídeo de personas con trastorno bipolar durante episodios maníacos y depresivos. Se postula una actividad dopaminérgica elevada en los estados maníacos, respaldada por la capacidad de los agonistas de la dopamina para inducir manía en individuos con trastorno bipolar. La sensibilidad disminuida de los receptores adrenérgicos α2 reguladores, junto con un recuento elevado de células en el locus coeruleus, sugiere una mayor actividad noradrenérgica en personas que experimentan manía. Se han identificado niveles reducidos de GABA en plasma en ambos polos del espectro del estado de ánimo. Una revisión sistemática no indicó ninguna variación significativa en los niveles generales de monoaminas, pero reveló un recambio atípico de norepinefrina en personas con trastorno bipolar. Se ha demostrado que el agotamiento de tirosina mitiga los efectos de la metanfetamina y reduce los síntomas maníacos en individuos con trastorno bipolar, lo que implica a la dopamina en la fisiopatología de la manía. Una investigación informó una mayor unión de VMAT2 en personas que experimentaban manía bipolar.
Diagnóstico
El trastorno bipolar se diagnostica con frecuencia durante la adolescencia o la edad adulta temprana, aunque su aparición puede manifestarse en cualquier momento de la vida. El proceso de diagnóstico se basa en las experiencias autoinformadas del individuo, observaciones de comportamiento atípico por parte de familiares, amigos o colegas, signos clínicamente observables de la enfermedad e, idealmente, una evaluación médica integral para excluir etiologías alternativas. Las escalas de calificación completadas por los cuidadores, en particular las proporcionadas por las madres, han demostrado una mayor precisión que los informes de los maestros o las autoevaluaciones de los jóvenes para identificar a los adolescentes con trastorno bipolar. La evaluación suele realizarse en un entorno ambulatorio; sin embargo, la admisión hospitalaria está justificada cuando existe un riesgo significativo de daño para el individuo o para otros.
Los criterios de diagnóstico predominantes para el trastorno bipolar se derivan del Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA), quinta edición (DSM-5), y de la Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas de salud relacionados de la Organización Mundial de la Salud (OMS), décima. Edición (CIE-10). Si bien los criterios de la CIE-10 se aplican con mayor frecuencia en la práctica clínica fuera de los Estados Unidos, los criterios del DSM se utilizan a nivel nacional y representan el marco dominante para la investigación internacional. Publicado en 2013, el DSM-5 incorpora especificadores más refinados y precisos en comparación con su antecesor, el DSM-IV-TR. Este desarrollo ha informado posteriormente a la undécima revisión de la CIE (CIE-11), que ahora abarca los diversos diagnósticos dentro del espectro bipolar del DSM-5.
Existen numerosas escalas de calificación disponibles para la detección y evaluación del trastorno bipolar, como la Escala de Diagnóstico del Espectro Bipolar, el Cuestionario de Trastornos del Estado de Ánimo, el Inventario de Comportamiento General y la Lista de Verificación de Hipomanía. Si bien estas escalas de evaluación no reemplazan una entrevista clínica integral, facilitan la recopilación sistemática de información sintomática. Por el contrario, los instrumentos de detección del trastorno bipolar generalmente presentan una sensibilidad reducida.
Diagnóstico diferencial
Varias afecciones psiquiátricas pueden presentarse con síntomas que se superponen con el trastorno bipolar, incluida la esquizofrenia, el trastorno depresivo mayor, el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) y trastornos de personalidad específicos, en particular el trastorno límite de la personalidad. Una distinción fundamental entre el trastorno bipolar y el trastorno límite de la personalidad reside en los patrones característicos de fluctuación del estado de ánimo; A diferencia de los cambios de humor prolongados que duran días, semanas o más, observados en el trastorno bipolar, la desregulación emocional típica del trastorno límite de la personalidad se manifiesta como cambios abruptos, a menudo transitorios, frecuentemente desencadenados por factores estresantes sociales.
Si bien no hay pruebas biológicas específicas que diagnostiquen definitivamente el trastorno bipolar, se realizan análisis de sangre y estudios de imágenes para descartar afecciones médicas que se presenten con características clínicas similares antes de que se establezca un diagnóstico concluyente. Los trastornos neurológicos como la esclerosis múltiple, las convulsiones parciales complejas, los accidentes cerebrovasculares, los tumores cerebrales, la enfermedad de Wilson, la lesión cerebral traumática, la enfermedad de Huntington y las migrañas complejas pueden manifestar síntomas parecidos al trastorno bipolar. Se puede emplear un electroencefalograma (EEG) para excluir afecciones neurológicas como la epilepsia, y una tomografía computarizada o una resonancia magnética de la cabeza pueden identificar o descartar lesiones cerebrales. Además, en el diagnóstico diferencial se consideran las disfunciones del sistema endocrino, incluido el hipotiroidismo, el hipertiroidismo y la enfermedad de Cushing, al igual que el lupus eritematoso sistémico, trastorno del tejido conectivo. Los agentes infecciosos que pueden inducir manía, imitando la manía bipolar, incluyen la encefalitis por herpes, el VIH, la influenza y la neurosífilis. Ciertas deficiencias nutricionales, como la pelagra (deficiencia de niacina), la deficiencia de vitamina B12, la deficiencia de folato y el síndrome de Wernicke-Korsakoff (deficiencia de tiamina), también pueden precipitar estados maníacos. Los agentes farmacológicos comunes capaces de inducir síntomas maníacos incluyen antidepresivos, prednisona, medicamentos para la enfermedad de Parkinson, hormona tiroidea, estimulantes (por ejemplo, cocaína y metanfetamina) y antibióticos específicos.
Espectro bipolar
Los trastornos del espectro bipolar abarcan el trastorno bipolar I, el trastorno bipolar II, el trastorno ciclotímico y los casos en los que los síntomas subumbrales conducen a un deterioro o malestar clínicamente significativo. Estas condiciones se caracterizan por episodios depresivos mayores que se alternan con episodios maníacos o hipomaníacos, o con episodios mixtos que exhiben características de ambos estados de ánimo. La conceptualización del espectro bipolar se alinea con el marco original de enfermedad maníaco-depresiva de Emil Kraepelin. El trastorno bipolar II fue reconocido formalmente como diagnóstico en 1994 dentro del DSM-IV, aunque persiste el debate sobre su estatus como entidad distinta, un componente de un espectro más amplio o su existencia misma.
Criterios y subtipos de diagnóstico
Tanto el DSM como la CIE caracterizan el trastorno bipolar como un espectro de condiciones que existen a lo largo de un continuo. El DSM-5 y la CIE-11 delimitan tres subtipos específicos:
- Trastorno bipolar I: un diagnóstico requiere la aparición de al menos un episodio maníaco. Si bien los episodios depresivos son frecuentes en la mayoría de los casos de trastorno bipolar I, no son un requisito previo para el diagnóstico. Se deben agregar los especificadores aplicables, como "leve, moderado, moderado-grave, grave" y "con características psicóticas", para describir la presentación y trayectoria del trastorno.
- Trastorno bipolar II: este diagnóstico requiere la ausencia de episodios maníacos, junto con uno o más episodios hipomaníacos y uno o más episodios depresivos mayores. Los episodios hipomaníacos no alcanzan la intensidad total de la manía (es decir, normalmente no causan un deterioro social u ocupacional grave y no van acompañados de psicosis). Esta distinción puede complicar el diagnóstico de trastorno bipolar II, ya que los episodios hipomaníacos pueden percibirse simplemente como períodos de mayor productividad y se informan con menos frecuencia que los episodios depresivos más angustiantes y debilitantes.
- Ciclotimia: Definida por una historia de episodios hipomaníacos intercalados con períodos de depresión que no cumplen con los criterios de episodios depresivos mayores. En la ciclotimia, los episodios hipomaníacos y depresivos se alternan durante un mínimo de dos años en adultos y al menos un año en niños y adolescentes.
Cuando sea apropiado, se deben aplicar especificadores como inicio periparto y con ciclos rápidos a cualquier subtipo. Las personas que experimentan síntomas subumbrales que causan malestar o deterioro clínicamente significativo, pero que no cumplen completamente los criterios para uno de los tres subtipos principales, pueden recibir un diagnóstico de otro trastorno bipolar especificado o no especificado. Otro trastorno bipolar específico se utiliza cuando un médico proporciona una justificación de por qué no se cumplieron todos los criterios de diagnóstico (p. ej., hipomanía sin un episodio depresivo mayor previo). Si se cree que la etiología es una afección médica no psiquiátrica, se asigna el diagnóstico de trastorno bipolar y relacionado debido a otra afección médica, mientras que trastorno bipolar y relacionado inducido por sustancias/medicamentos se utiliza cuando un medicamento se considera el desencadenante de la afección.
Aunque el temperamento hipertímico no está clasificado como un trastorno patológico, exhibe un vínculo genético con el trastorno bipolar I y puede aumentar la susceptibilidad de un individuo a episodios maníaco-depresivos. Este temperamento también se caracteriza por ser una manifestación subsindrómica dentro del amplio espectro bipolar.
Ciclismo rápido
Las personas que cumplen los criterios de diagnóstico del trastorno bipolar suelen experimentar múltiples episodios, con un promedio de 0,4 a 0,7 al año, cada uno de los cuales persiste durante tres a seis meses. Por el contrario, el ciclismo rápido sirve como un especificador de curso aplicable a todos los subtipos bipolares, caracterizado por la aparición de cuatro o más episodios de alteración del estado de ánimo en un solo año. Aunque generalmente son transitorios, los ciclos rápidos prevalecen entre las personas con trastorno bipolar y afectan entre el 25,8% y el 45,3% de ellos en algún momento de sus vidas. Estos episodios se caracterizan por una remisión parcial o total que dura un mínimo de dos meses, o un cambio en la polaridad del estado de ánimo (p. ej., transición de un episodio depresivo a uno maníaco, o viceversa). La definición de ciclo rápido más ampliamente citada en la literatura académica, incluidos el DSM-5 y la CIE-11, proviene de Dunner y Fieve, y especifica al menos cuatro episodios depresivos, maníacos, hipomaníacos o mixtos mayores en un período de 12 meses.
La investigación sobre el tratamiento farmacológico del ciclo rápido sigue siendo limitada y actualmente falta un consenso definitivo sobre sus estrategias de manejo óptimas. Se han introducido términos como "ultra rápido" y "ultradiano" para categorizar formas más aceleradas de ciclos del trastorno bipolar. Los individuos que presentan subtipos bipolares de ciclo rápido o de ciclo más rápido generalmente exhiben una mayor resistencia al tratamiento y una menor capacidad de respuesta a la farmacoterapia en comparación con aquellos con otras presentaciones bipolares. Además, la evidencia sugiere que el ciclo rápido puede ser iatrogénico, potencialmente inducido por el uso de antidepresivos. Por el contrario, no se ha observado que los antipsicóticos atípicos y los estabilizadores del estado de ánimo exacerben los ciclos rápidos.
Condiciones psiquiátricas comórbidas
El diagnóstico del trastorno bipolar puede ser complejo debido a la presencia de afecciones psiquiátricas coexistentes (comórbidas), como el trastorno obsesivo-compulsivo, el trastorno por uso de sustancias, los trastornos alimentarios, el trastorno por déficit de atención con hiperactividad, la fobia social, el síndrome premenstrual (incluido el trastorno disfórico premenstrual) y el trastorno de pánico. Cuando estas comorbilidades están presentes, una evaluación longitudinal integral de los síntomas y episodios, idealmente complementada con información de amigos y familiares, es esencial para desarrollar un plan de tratamiento eficaz. Además, los hijos de padres diagnosticados con trastorno bipolar presentan una mayor incidencia de otros problemas de salud mental.
Prevención
Los esfuerzos preventivos para el trastorno bipolar se han concentrado en gran medida en mitigar el estrés, incluidos factores como la adversidad infantil o entornos familiares altamente conflictivos. Si bien el estrés no es un factor causal específico del diagnóstico del trastorno bipolar, eleva significativamente el riesgo de una trayectoria de enfermedad más grave en personas genética y biológicamente predispuestas. La investigación longitudinal indica que los episodios maníacos completamente desarrollados frecuentemente son anunciados por diversas manifestaciones clínicas prodrómicas, lo que sugiere la existencia de un estado de riesgo donde una intervención oportuna podría potencialmente evitar una mayor progresión o mejorar los resultados. Además, las alteraciones de los ritmos circadianos, como las causadas por viajes extensos a través de los meridianos (desfase horario), pueden desestabilizar el trastorno bipolar y precipitar potencialmente episodios maníacos o psicóticos.
Gestión
El objetivo principal del tratamiento del trastorno bipolar implica el tratamiento farmacológico seguro de los episodios agudos, junto con la colaboración a largo plazo del paciente para prevenir la recurrencia y optimizar la capacidad funcional mediante enfoques farmacológicos y psicoterapéuticos integrados. La hospitalización puede ser necesaria, particularmente durante los episodios maníacos característicos del trastorno bipolar I, y puede ser voluntaria o, cuando lo permita la legislación local, involuntaria. Si bien los ingresos hospitalarios de larga duración se han vuelto menos frecuentes debido a la desinstitucionalización, siguen siendo una posibilidad. Después de la hospitalización, o como alternativa, los servicios de apoyo disponibles abarcan centros de acogida, visitas de equipos comunitarios de salud mental o equipos de tratamiento comunitario asertivo, iniciativas de empleo con apoyo, grupos de apoyo dirigidos por pacientes y programas intensivos para pacientes ambulatorios, a veces denominados programas de internación parcial. Las personas con trastorno bipolar presentan una menor propensión a realizar ejercicio físico regular en comparación con la población general. Aunque el ejercicio puede ofrecer ventajas para la salud física y mental de las personas con trastorno bipolar, se necesita más investigación en esta área.
Intervenciones psicosociales
Las intervenciones psicoterapéuticas están diseñadas para facilitar la aceptación y comprensión de un individuo de su diagnóstico de trastorno bipolar, mejorar las estrategias de manejo del estrés, mejorar el funcionamiento interpersonal y permitir el reconocimiento de indicadores prodrómicos antes de una recurrencia a gran escala. La terapia cognitivo-conductual (TCC), la terapia centrada en la familia y la psicoeducación demuestran el apoyo empírico más fuerte para prevenir las recaídas, mientras que la terapia del ritmo social e interpersonal y la terapia cognitivo-conductual parecen más efectivas para abordar la sintomatología depresiva residual. Sin embargo, la mayoría de las investigaciones se han centrado exclusivamente en el trastorno bipolar I y el manejo del tratamiento durante la fase aguda presenta un desafío distinto. Ciertos médicos abogan por la comunicación directa con las personas que experimentan episodios maníacos para fomentar una alianza terapéutica que apoye la recuperación.
Medicamento
Con frecuencia se recetan agentes farmacológicos para mejorar los síntomas del trastorno bipolar. Los tratamientos farmacológicos aprobados para el trastorno bipolar incluyen estabilizadores del estado de ánimo y antipsicóticos atípicos. En determinados casos también se puede recomendar la farmacoterapia combinada. La selección farmacológica puede variar según el tipo de episodio específico del trastorno bipolar o si el individuo experimenta depresión unipolar o bipolar. Las consideraciones adicionales para determinar una estrategia de tratamiento adecuada incluyen la presencia de comorbilidades, respuestas previas al tratamiento, posibles efectos adversos y la preferencia del paciente por el tratamiento.
Estabilizadores del estado de ánimo
El litio y los anticonvulsivos carbamazepina, lamotrigina y ácido valproico se clasifican como estabilizadores del estado de ánimo debido a sus efectos reguladores sobre los estados de ánimo en el trastorno bipolar.
- El litio posee la evidencia general más sólida y está reconocido como un tratamiento eficaz para los episodios maníacos agudos, la prevención de recaídas y la depresión bipolar. Mitiga el riesgo de suicidio, autolesión y mortalidad entre personas con trastorno bipolar. El litio es el agente preferido para la estabilización del estado de ánimo a largo plazo. Sin embargo, la terapia con litio también se asocia con efectos adversos, ya que se ha demostrado una propensión a alterar la función renal y tiroidea durante períodos prolongados.
- El valproato se ha convertido en un agente terapéutico prescrito con frecuencia y controla eficazmente los episodios maníacos.
- La carbamazepina demuestra una menor eficacia en la prevención de recaídas en comparación con el litio o el valproato. Es eficaz en el tratamiento de episodios maníacos, y algunas pruebas sugieren mayores beneficios en casos de trastorno bipolar de ciclo rápido o para personas que presentan síntomas psicóticos más pronunciados o sintomatología que se asemeja al trastorno esquizoafectivo.
- Lamotrigina muestra cierta eficacia en el manejo de episodios depresivos, siendo sus beneficios más pronunciados en la depresión grave. Puede ofrecer una eficacia comparable a la del litio en el tratamiento del trastorno bipolar; sin embargo, la evidencia indica que la lamotrigina es menos eficaz para prevenir episodios maníacos recurrentes. La terapia con lamotrigina ha demostrado un perfil de seguridad más favorable en comparación con el tratamiento con litio, caracterizado por menos efectos adversos.
El valproato y la carbamazepina son teratogénicos y, por lo tanto, están contraindicados en mujeres en edad fértil; sin embargo, suspender estos medicamentos durante el embarazo conlleva un riesgo sustancial de recaída. El litio también exhibe propiedades teratogénicas durante el primer trimestre, aunque su uso puede considerarse aceptable durante este período luego de una evaluación meticulosa de los posibles beneficios y riesgos.
La eficacia del topiramato sigue siendo indeterminada. Si bien los estabilizadores del estado de ánimo se emplean para el mantenimiento a largo plazo, no han demostrado una eficacia rápida en el tratamiento de la depresión bipolar aguda. Por el contrario, varios antipsicóticos atípicos han recibido la aprobación de la FDA para el tratamiento de la depresión bipolar.
Antipsicóticos
Los medicamentos antipsicóticos demuestran eficacia para el tratamiento a corto plazo de los episodios maníacos bipolares y parecen superar al litio y a los anticonvulsivos en esta aplicación. Varios antipsicóticos atípicos han recibido la aprobación de la FDA para el tratamiento de la depresión bipolar, incluidos lurasidona, quetiapina, la combinación olanzapina-fluoxetina, cariprazina y lumateperona. Además, los antipsicóticos atípicos como la lurasidona y la clozapina están indicados para la depresión bipolar refractaria al tratamiento estabilizador del estado de ánimo. La olanzapina demuestra eficacia en la prevención de recaídas, aunque la evidencia que la respalda es menos sólida en comparación con la del litio. Una revisión publicada en 2006 indicó que el haloperidol era un tratamiento eficaz para la manía aguda; sin embargo, los datos limitados no sugirieron diferencias significativas en la eficacia general entre haloperidol, olanzapina o risperidona, y potencialmente exhibieron una eficacia menor que el aripiprazol.
Medicamentos antidepresivos
No se recomienda la monoterapia con antidepresivos para el tratamiento del trastorno bipolar, ya que no ofrece ninguna ventaja discernible sobre los estabilizadores del estado de ánimo. Los agentes antipsicóticos atípicos se prefieren a los antidepresivos para mejorar los efectos de los estabilizadores del estado de ánimo, principalmente porque los antidepresivos demuestran una eficacia limitada en el tratamiento del trastorno bipolar. La Administración de Medicamentos y Alimentos de EE. UU. (FDA) ha autorizado cinco medicamentos antipsicóticos atípicos distintos específicamente para el tratamiento de la depresión bipolar. La administración de antidepresivos para el trastorno bipolar puede precipitar cambios afectivos, caracterizados por una transición de estados depresivos a episodios maníacos, hipomaníacos o mixtos.
Además, el uso de antidepresivos en el trastorno bipolar puede acelerar el ciclo entre fases, un fenómeno denominado ciclo rápido. La propensión a los cambios afectivos es elevada en personas con depresión bipolar I; en consecuencia, los antidepresivos generalmente se evitan en el trastorno bipolar I o se emplean sólo junto con estabilizadores del estado de ánimo cuando son clínicamente indispensables. La afirmación de que los antidepresivos contemporáneos inducen manía o ciclos rápidos en el trastorno bipolar sigue siendo un tema de considerable debate, al igual que la cuestión de si los antidepresivos ofrecen alguna ventaja más allá de los estabilizadores del estado de ánimo por sí solos. Si bien los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y el bupropión aún presentan un riesgo de ciclos rápidos y cambios maníacos, este riesgo es comparativamente menor que el asociado con otras clases de antidepresivos. Por el contrario, los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN), incluidas la venlafaxina y la duloxetina, así como los antidepresivos tetracíclicos como la mirtazapina y los antidepresivos tricíclicos, se asocian con una mayor incidencia de cambios maníacos y ciclos rápidos.
Estrategias de tratamiento combinadas
La administración concomitante de antipsicóticos atípicos y estabilizadores del estado de ánimo demuestra una eficacia y rapidez superiores en el tratamiento de la manía en comparación con el uso de cualquiera de las clases de fármacos de forma independiente. Las directrices de la Sociedad Internacional de Trastornos Bipolares (ISBD) y la Red Canadiense de Tratamientos del Estado de Ánimo y la Ansiedad (CANMAT) recomiendan una terapia combinada de primera línea para la depresión bipolar que incluya el antipsicótico atípico lurasidona junto con litio o valproato como estabilizadores del estado de ánimo.
Intervenciones farmacológicas alternativas
Las benzodiazepinas se prescriben durante períodos cortos como complemento de otros medicamentos, principalmente para inducir un efecto calmante hasta que los agentes estabilizadores del estado de ánimo alcancen eficacia terapéutica. La terapia electroconvulsiva (TEC) constituye una modalidad de tratamiento eficaz para los trastornos agudos del estado de ánimo en personas con trastorno bipolar, particularmente cuando están presentes características psicóticas o catatónicas. Además, se recomienda la TEC para mujeres embarazadas diagnosticadas con trastorno bipolar. Se ha observado que una sola administración intravenosa de ketamina provoca un efecto antidepresivo rápido, aunque transitorio, en la depresión bipolar; sin embargo, la certeza de esta evidencia varía de baja a muy baja, y los datos sobre otros moduladores del receptor de glutamato, la remisión sostenida y la seguridad a largo plazo siguen sin ser concluyentes. La gabapentina y la pregabalina no han demostrado eficacia probada en el tratamiento del trastorno bipolar.
Población pediátrica
El tratamiento del trastorno bipolar en niños normalmente abarca tanto la farmacoterapia como la psicoterapia. La literatura y la investigación existentes sobre el impacto de la terapia psicosocial en los trastornos del espectro bipolar son limitadas, lo que impide una evaluación definitiva de la eficacia de diversos enfoques terapéuticos. Con frecuencia se prescriben estabilizadores del estado de ánimo y antipsicóticos atípicos. En particular, entre los estabilizadores del estado de ánimo, el litio es el único compuesto aprobado por la FDA para uso pediátrico. Las intervenciones psicológicas suelen integrar psicoeducación sobre el trastorno, terapia de grupo y terapia cognitivo-conductual. Con frecuencia se requiere farmacoterapia sostenida.
Resistencia al tratamiento
La respuesta terapéutica subóptima observada en un subconjunto de pacientes bipolares ha fundamentado el concepto de trastorno bipolar resistente al tratamiento. En 2020 se revisaron exhaustivamente las pautas de definición del trastorno bipolar resistente al tratamiento y las estrategias de manejo basadas en evidencia.
Gestión de la obesidad
Una proporción sustancial (aproximadamente el 68%) de las personas que buscan tratamiento para el trastorno bipolar se clasifican como obesas o con sobrepeso; en consecuencia, el manejo eficaz de la obesidad es crucial para mitigar el riesgo de comorbilidades asociadas. Las estrategias de manejo abarcan intervenciones no farmacológicas, farmacológicas y quirúrgicas. Los ejemplos no farmacológicos incluyen modificaciones dietéticas, ejercicio físico, terapias conductuales o enfoques integrados. Las estrategias farmacológicas implican el uso de medicamentos para bajar de peso o ajustes a la farmacoterapia prescrita existente. Ciertas personas con trastorno bipolar y obesidad también pueden calificar para cirugía bariátrica. La eficacia general de estos diversos enfoques para mejorar o controlar la obesidad entre personas con trastorno bipolar aún no se ha establecido definitivamente.
Pronóstico
El trastorno bipolar, una enfermedad crónica caracterizada por episodios recurrentes de recaída intercalados con períodos de remisión parcial o total, representa un importante problema de salud mundial debido a las elevadas tasas de discapacidad y mortalidad prematura. Este trastorno suele estar relacionado con afecciones psiquiátricas y médicas comórbidas, una mayor incidencia de mortalidad por causas naturales (como enfermedades cardiovasculares) y una alta prevalencia de subdiagnóstico inicial o diagnóstico erróneo. Estos retrasos en el diagnóstico impiden un tratamiento oportuno y adecuado, contribuyendo así a pronósticos menos favorables. Las personas con trastorno bipolar presentan una mayor incidencia de otras comorbilidades médicas graves, como diabetes mellitus, enfermedades respiratorias, VIH e infección por el virus de la hepatitis C, en comparación con la población general. Incluso después del diagnóstico, lograr una remisión sintomática completa con las farmacoterapias psiquiátricas actuales sigue siendo un desafío, y los síntomas frecuentemente exhiben una exacerbación progresiva con el tiempo.
El cumplimiento de la farmacoterapia prescrita constituye un determinante crítico para mitigar la frecuencia y la intensidad de las recaídas, lo que influye positivamente en el pronóstico general. Sin embargo, los medicamentos típicamente empleados en el tratamiento del trastorno bipolar a menudo inducen efectos adversos, lo que lleva a que más del 75% de los individuos afectados muestren una adherencia inconsistente a la medicación por diversas razones. Entre las diversas presentaciones del trastorno, los ciclos rápidos (definidos como cuatro o más episodios del estado de ánimo en un solo año) se correlacionan con el pronóstico más desfavorable, principalmente debido a los riesgos elevados de autolesión y suicidio. Los pacientes con un diagnóstico de trastorno bipolar y antecedentes familiares de la enfermedad se enfrentan a una mayor susceptibilidad a episodios maníacos o hipomaníacos más frecuentes. Además, la aparición temprana de la enfermedad, la presencia de características psicóticas y los subtipos que no responden a la terapia con litio también están relacionados con peores resultados clínicos.
La identificación temprana y la intervención terapéutica mejoran de manera similar el pronóstico, dado que los síntomas en las etapas iniciales tienden a ser menos graves y más susceptibles de tratamiento. La aparición del trastorno bipolar después de la adolescencia se asocia con mejores pronósticos para ambos sexos, siendo el género masculino un factor protector contra la sintomatología depresiva más grave. En las mujeres, el funcionamiento social superior antes de la aparición del trastorno bipolar y la paternidad se identifican como factores protectores contra los intentos de suicidio.
Deterioro funcional
Los trastornos del estado de ánimo se caracterizan por alteraciones en los procesos y capacidades cognitivas, siendo estas alteraciones más pronunciadas en el trastorno bipolar en comparación con el trastorno depresivo mayor. Específicamente, estos déficits abarcan funciones ejecutivas y de atención disminuidas, junto con problemas de memoria. Las personas con trastorno bipolar frecuentemente exhiben una disminución en el funcionamiento cognitivo durante o potencialmente antes de su episodio inicial. Posteriormente, suele producirse un nivel persistente de disfunción cognitiva, que se manifiesta como un deterioro más grave durante las fases agudas y un deterioro moderado durante los períodos de remisión. En consecuencia, dos tercios de las personas con trastorno bipolar continúan experimentando un funcionamiento psicosocial deteriorado incluso durante los períodos entre episodios cuando sus síntomas del estado de ánimo están en remisión total. Este patrón se observa tanto en el trastorno bipolar I como en el trastorno bipolar II, aunque los individuos con trastorno bipolar II suelen presentar un grado menos grave de deterioro. Además, las personas con trastorno bipolar enfrentan un riesgo elevado de desarrollar demencia, un riesgo que se ha demostrado que la terapia con litio reduce en un 50 %.
La manifestación del trastorno bipolar en la infancia impacta profunda y perjudicialmente el desarrollo psicosocial. Las poblaciones pediátricas y adolescentes diagnosticadas con trastorno bipolar exhiben mayores tasas de desafíos sustanciales, incluidos trastornos por uso de sustancias, psicosis, bajo rendimiento académico, alteraciones del comportamiento, dificultades sociales y problemas legales. Los déficits cognitivos generalmente se intensifican a lo largo de la progresión de la enfermedad. Niveles más pronunciados de deterioro se correlacionan con un mayor número de episodios maníacos y hospitalizaciones previos, así como con la presencia de síntomas psicóticos. Si bien la intervención temprana puede mitigar la progresión del deterioro cognitivo, los enfoques terapéuticos implementados en etapas posteriores tienen como objetivo principal aliviar la angustia y los resultados adversos asociados con la disfunción cognitiva.
Los episodios maníacos a menudo implican objetivos excesivamente ambiciosos; sin embargo, los síntomas asociados suelen impedir el logro de objetivos y con frecuencia perjudican las capacidades sociales y ocupacionales de un individuo. Una proporción significativa, específicamente un tercio, de las personas diagnosticadas con trastorno bipolar (TB) experimentan desempleo durante un año después de la hospitalización por un episodio maníaco. La sintomatología depresiva, que prevalece durante y entre los episodios, y que ocurre con más frecuencia que los síntomas hipomaníacos o maníacos a lo largo de la trayectoria de la enfermedad para la mayoría de los individuos, está relacionada con una recuperación funcional disminuida durante los períodos entre episodios, que se manifiesta como desempleo o subempleo en los diagnósticos de BD-I y BD-II. Sin embargo, los predictores más sólidos de los resultados laborales en personas con trastorno bipolar son el curso de la enfermedad (que abarca la duración, la edad de inicio, la frecuencia de hospitalización y la presencia de ciclos rápidos) y el rendimiento cognitivo, siendo los síntomas depresivos y el nivel educativo también indicadores significativos, aunque secundarios.
Patrones de recuperación y recaída
Una investigación naturalista de 2003 realizada por Tohen y sus colegas, centrándose en individuos después de su hospitalización inicial por un episodio maníaco o mixto (que representa por lo tanto las presentaciones más graves), reveló que el 50% logró la recuperación sindrómica (definida como que ya no cumple con los criterios de diagnóstico) dentro de seis semanas, y esta cifra aumentó al 98% dentro de dos años. Durante el mismo período de dos años, el 72% de los participantes logró una remisión sintomática completa, mientras que el 43% demostró una recuperación funcional, caracterizada por la restauración de estados ocupacionales y residenciales anteriores. Sin embargo, el 40 % experimentó posteriormente un nuevo episodio maníaco o depresivo dentro de los dos años de lograr la recuperación sindrómica, y el 19 % pasó de una fase a otra sin lograr ningún tipo de recuperación.
Las personas con trastorno bipolar a menudo son capaces de identificar de manera confiable los síntomas prodrómicos, particularmente aquellos indicativos de una recaída maníaca inminente. Las intervenciones destinadas a educar a los pacientes sobre estrategias de afrontamiento para controlar estos síntomas emergentes han arrojado resultados prometedores.
Ideación y riesgo suicida
El trastorno bipolar se asocia frecuentemente con el desarrollo de ideas suicidas, que pueden culminar en intentos de suicidio. Se observa un peor pronóstico y un riesgo elevado de suicidio en individuos cuyo inicio del trastorno bipolar se caracteriza por un episodio afectivo depresivo o mixto. Aproximadamente la mitad de todas las personas con trastorno bipolar intentarán suicidarse al menos una vez durante su vida, y un número sustancial de estos intentos resultarán en la muerte. La tasa media anual de suicidio oscila entre el 0,4% y el 1,4%, lo que representa un aumento de 30 a 60 veces en comparación con la población general. La mortalidad por suicidio entre personas con trastorno bipolar es de 18 a 25 veces mayor de lo previsto en cohortes de la misma edad sin la enfermedad. El riesgo de suicidio a lo largo de la vida es considerablemente elevado en personas con trastorno bipolar, con estimaciones que indican que el 34 % intenta suicidarse y entre el 15 y el 20 % muere por suicidio.
Varios factores están asociados con un mayor riesgo de intentos de suicidio y muerte por suicidio en personas con trastorno bipolar. Estos incluyen edad avanzada, antecedentes de intentos de suicidio previos, un episodio inicial (índice) caracterizado por depresión o características mixtas, un episodio índice maníaco acompañado de síntomas psicóticos, la presencia de desesperanza o agitación psicomotora durante los episodios, trastornos de ansiedad comórbidos, un familiar de primer grado con un trastorno del estado de ánimo o antecedentes de suicidio, conflictos interpersonales, dificultades ocupacionales, duelo y aislamiento social.
La terapia con litio ha demostrado eficacia para mitigar el riesgo de suicidio en personas con trastorno bipolar o depresión mayor, llevándola a un nivel comparable al observado en la población general. Más de cuatro décadas de investigación, incluidos numerosos ensayos controlados aleatorios, han establecido consistentemente la efectividad sustancial del litio para reducir las tasas de suicidio entre personas con trastorno bipolar. Además, más allá de sus efectos antisuicidas, se ha demostrado que el litio reduce la mortalidad por todas las causas en personas diagnosticadas con trastorno bipolar.
Epidemiología
El trastorno bipolar ocupa el sexto lugar entre las causas más importantes de discapacidad a nivel mundial, con una prevalencia a lo largo de la vida estimada entre el 1 % y el 3 % en la población general. Sin embargo, un análisis posterior de los datos de la encuesta del Área Nacional de Captación Epidemiológica en los Estados Unidos indicó que el 0,8% de la población experimenta al menos un episodio maníaco, lo que constituye el criterio de diagnóstico para el trastorno bipolar I, mientras que un 0,5% adicional presenta un episodio hipomaníaco, que cumple el umbral de diagnóstico para el trastorno bipolar II o ciclotimia. Cuando se incluyen criterios de diagnóstico por debajo del umbral, como la presencia de uno o dos síntomas durante un breve período, un 5,1% adicional de la población, con un total de 6,4%, se clasificó como con un trastorno del espectro bipolar. Un análisis más contemporáneo de los datos de una Encuesta Nacional de Comorbilidad de EE. UU. posterior reveló que el 1% cumplía los criterios de prevalencia de por vida para el trastorno bipolar I, el 1,1% para el trastorno bipolar II y el 2,4% para la sintomatología subumbral. Las estimaciones sobre la prevalencia del trastorno bipolar entre niños y adultos jóvenes muestran una variabilidad considerable. Estas cifras oscilan entre el 0,6% y el 15%, dependiendo de diversos entornos clínicos, metodologías y contextos de derivación, lo que genera preocupaciones sobre un posible sobrediagnóstico. Un metaanálisis global centrado en el trastorno bipolar en individuos jóvenes estimó que aproximadamente el 1,8% de las personas con edades comprendidas entre siete y 21 años se ven afectados por la enfermedad. Al igual que en las poblaciones adultas, se cree que el trastorno bipolar en cohortes de niños y adolescentes se manifiesta con una frecuencia comparable en ambos sexos.
Los hallazgos de la investigación están sujetos a limitaciones conceptuales y metodológicas, lo que genera variaciones. Las investigaciones de prevalencia del trastorno bipolar suelen ser realizadas por entrevistadores no especializados que siguen protocolos de entrevista rígidamente estructurados; en consecuencia, las respuestas a elementos individuales dentro de estas entrevistas pueden tener una validez limitada. Además, los diagnósticos (y, por extensión, las estimaciones de prevalencia) fluctúan según la adopción de un enfoque categórico o de espectro. Este factor ha generado aprensión sobre la posibilidad de un subdiagnóstico o un sobrediagnóstico de la afección.
La incidencia del trastorno bipolar demuestra tasas comparables entre hombres y mujeres, y también entre diversas poblaciones culturales y étnicas. Un estudio realizado por la Organización Mundial de la Salud en 2000 indicó un alto grado de similitud en la prevalencia e incidencia global del trastorno bipolar. Las tasas de prevalencia estandarizadas por edad por cada 100.000 personas oscilaron entre 421,0 en el sur de Asia y 481,7 en África y Europa para los hombres, y entre 450,3 en África y Europa y 491,6 en Oceanía para las mujeres. Sin embargo, la gravedad del trastorno puede presentar una variación global sustancial. Por ejemplo, las tasas de años de vida ajustadas en función de la discapacidad tienden a ser elevadas en los países en desarrollo, donde el acceso a la atención médica puede ser limitado y la disponibilidad de productos farmacéuticos reducida. Dentro de Estados Unidos, los estadounidenses de origen asiático exhiben tasas notablemente más bajas en comparación con sus homólogos afroamericanos y europeoamericanos. En 2017, el Estudio de Carga Global de Enfermedades estimó 4,5 millones de casos nuevos y un total acumulado de 45,5 millones de casos en todo el mundo.
Condiciones comorbilidades
Las personas diagnosticadas con trastorno bipolar con frecuencia presentan afecciones psiquiátricas concurrentes, que incluyen ansiedad (observada en aproximadamente el 71% de las personas afectadas), abuso de sustancias (56%), trastornos de la personalidad (36%) y trastorno por déficit de atención e hiperactividad (10-20%), todos los cuales pueden exacerbar la carga de la enfermedad e impactar negativamente el pronóstico. Además, las condiciones médicas específicas son más prevalentes entre las personas con trastorno bipolar en comparación con la población general. Estos incluyen el síndrome metabólico (presente en el 37% de las personas con trastorno bipolar), las migrañas (35%), la obesidad (21%) y la diabetes tipo 2 (14%). Esta constelación de factores contribuye a un riesgo de mortalidad dos veces mayor para las personas con trastorno bipolar en comparación con la población general. El hipotiroidismo también se observa con frecuencia, independientemente de la selección del tratamiento farmacológico.
El trastorno por uso de sustancias representa una comorbilidad frecuente en el trastorno bipolar, un tema que ha sido ampliamente examinado en la literatura.
Personas sin hogar e inestabilidad de la vivienda
Prevalencia
Las investigaciones indican una prevalencia sustancialmente mayor del trastorno bipolar entre las personas sin hogar en comparación con la población general. Un metanálisis y una revisión sistemática de 2024 estimaron una prevalencia global de aproximadamente el 8% del trastorno bipolar en poblaciones sin hogar, una cifra varias veces mayor que los promedios de la población general. Revisiones anteriores también identificaron tasas elevadas, que oscilaban entre el 6% y el 9%; sin embargo, estas estimaciones exhiben variabilidad según los criterios de diagnóstico y el diseño del estudio. Los investigadores sugieren que las disparidades metodológicas, incluidas definiciones inconsistentes de personas sin hogar y tamaños de muestra limitados, pueden explicar el amplio espectro de tasas de prevalencia reportadas.
Factores de riesgo
El trastorno bipolar está relacionado con varios factores de riesgo de falta de vivienda, como el encarcelamiento, el uso de sustancias y la inestabilidad socioeconómica. En los Estados Unidos, un estudio informó que el 55% de los veteranos con trastorno bipolar se habían quedado sin hogar en algún momento, y el 12% se había quedado sin hogar en las cuatro semanas anteriores. La falta de vivienda también demostró una fuerte asociación con el encarcelamiento previo y el uso concurrente de sustancias, lo que subraya la relación cíclica entre la inestabilidad social y las enfermedades mentales.
Además, las personas con trastorno bipolar que se encuentran sin hogar con frecuencia presentan una aparición temprana de la afección, episodios maníacos o depresivos más recurrentes y una adherencia a la medicación subóptima. Estos factores pueden elevar la probabilidad de recaída y pérdida de vivienda. Los veteranos y las personas con antecedentes de institucionalización correccional o psiquiátrica son particularmente vulnerables. Esto subraya cómo el apoyo insuficiente posterior al alta contribuye a ciclos persistentes de inestabilidad.
Los determinantes sociales, como la pobreza, el desempleo y el estigma, también aumentan la vulnerabilidad tanto al trastorno bipolar como a la falta de vivienda. Para las personas sin hogar, factores como el estrés crónico, la falta de sueño y la exposición a entornos inseguros son muy prevalentes y pueden exacerbar la sintomatología del estado de ánimo, impidiendo así la recuperación y la reintegración sostenidas.
Acceso a la atención
Las personas sin hogar encuentran barreras sustanciales para un tratamiento de salud mental consistente y de alta calidad. Un estudio en el que participaron más de 10.000 pacientes con enfermedades mentales graves dentro del sistema de salud pública reveló que los pacientes sin hogar, en comparación con las personas alojadas, tenían menos probabilidades de poseer un seguro o mantener una atención continua, y más propensos a depender de los servicios de emergencia. Las interrupciones en la atención contribuyen a una adherencia subóptima a los planes de tratamiento, tasas elevadas de hospitalización psiquiátrica y peores resultados a largo plazo. Las personas con trastorno bipolar necesitan un manejo constante de la medicación y un seguimiento terapéutico; sin embargo, las condiciones de vida inestables hacen que satisfacer estas necesidades sea excepcionalmente difícil, lo que a menudo impide reabastecer los medicamentos, asistir a citas o participar en terapia.
Limitaciones
La investigación sobre la prevalencia del trastorno bipolar entre la población sin hogar está limitada por las diferentes definiciones de falta de hogar, los desafíos en el seguimiento de personas móviles y las inconsistencias en los métodos de diagnóstico entre los estudios. En consecuencia, las estimaciones actuales de prevalencia del trastorno bipolar en esta población pueden estar sujetas a subestimación. La expansión de los modelos de atención integrada, que combinan el tratamiento psiquiátrico con vivienda y servicios sociales, se ha propuesto como una estrategia para mejorar la estabilidad a largo plazo y disminuir la dependencia de los servicios de emergencia.
Historial
A principios del siglo XIX, el psiquiatra francés Jean-Étienne Dominique Esquirol introdujo la lypemanía, categorizada entre sus monomanías afectivas, como un concepto fundamental para lo que más tarde evolucionaría hacia la depresión moderna. La comprensión contemporánea del trastorno bipolar se origina a partir de avances ocurridos en la década de 1850. En 1850, Jean-Pierre Falret describió la "locura circular" (la folie circulaire, Pronunciación francesa: [lafɔlisiʁ.ky.lɛʁ]), con un resumen de su conferencia que apareció en la Gazette des hôpitaux ("Hospital Gazette") en 1851. Posteriormente, en 1854, Jules-Gabriel-François Baillarger (1809-1890) presentó a la Academia Nacional de Medicina imperial francesa un estudio mental bifásico. enfermedad caracterizada por oscilaciones recurrentes entre manía y melancolía, que denominó la folie à double forme (Pronunciación francesa: [lafɔliadublfɔʀm], o "locura en doble forma"). Su artículo fundamental, "De la folie à double forme, se publicó en la revista médica Annales médico-psychologiques (Anales médico-psicológicos) ese mismo año.
Estos conceptos fundamentales fueron refinados aún más por el psiquiatra alemán Emil Kraepelin. (1856-1926), quien, incorporando la noción de ciclotimia de Kahlbaum, categorizó e investigó sistemáticamente la progresión natural del trastorno bipolar en individuos no tratados. Kraepelin introdujo el término psicosis maníaco depresiva y observó que los episodios agudos de manía o depresión generalmente se intercalaban con períodos de relativa remisión durante los cuales los pacientes mantenían un funcionamiento normal.
La designación "reacción maníaco-depresiva" se introdujo en la edición inaugural del DSM en 1952, reflejando la influencia del trabajo de Adolf Meyer. La diferenciación entre trastornos depresivos "unipolares" y trastornos bipolares surge de la conceptualización de Karl Kleist, que se remonta a 1911, de los trastornos afectivos unipolares y bipolares. Esta distinción fue empleada posteriormente por Karl Leonhard en 1957 para delinear las formas unipolares y bipolares dentro del espectro de la depresión. Desde la publicación del DSM-III, estos subtipos han sido reconocidos como entidades clínicas distintas. Los subtipos bipolar II y de ciclo rápido se incorporaron al DSM-IV, basándose en investigaciones realizadas en la década de 1970 por David Dunner, Elliot Gershon, Frederick Goodwin, Ronald Fieve y Joseph Fleiss.
Sociedad y cultura
Costo
En 2015, Estados Unidos incurrió en un gasto estimado de $202,1 mil millones de dólares para personas diagnosticadas con trastorno bipolar I, una cifra que excluye otros subtipos bipolares y poblaciones no diagnosticadas. Un análisis separado indicó que el gasto del Reino Unido en este trastorno alcanzó aproximadamente £5,2 mil millones en 2007. Más allá de su importante carga económica, el trastorno bipolar representa un importante contribuyente global a la discapacidad y la disminución de la productividad. Las personas que padecen trastorno bipolar suelen presentar una mayor discapacidad, una capacidad funcional reducida, una duración prolongada de la enfermedad y tasas elevadas de ausentismo laboral y pérdida de productividad en comparación con quienes padecen otras afecciones de salud mental. Además, la disminución de la productividad observada entre los cuidadores de personas con trastorno bipolar aumenta sustancialmente estos costos generales.
Defensa
Las personas diagnosticadas con trastorno bipolar frecuentemente enfrentan problemas generalizados relacionados con el estigma social, los estereotipos y los prejuicios. En el año 2000, la actriz Carrie Fisher reveló públicamente su diagnóstico de trastorno bipolar. Posteriormente, Fisher emergió como un destacado defensor público de las personas con trastorno bipolar, haciendo campaña apasionadamente para desmantelar el estigma asociado con las enfermedades mentales, incluido el trastorno bipolar. Stephen Fried, un prolífico escritor sobre el tema, destacó el papel de Fisher al enfatizar las características crónicas y recurrentes del trastorno, subrayando que las recaídas no significan falta de disciplina o fracaso moral. Tras su diagnóstico a los 37 años, el actor Stephen Fry ha promovido activamente la concienciación sobre esta enfermedad, en particular a través de su documental de 2006, Stephen Fry: La vida secreta del maníaco depresivo. Para mitigar el estigma social vinculado al trastorno bipolar, el director de orquesta Ronald Braunstein cofundó la Orquesta ME/2 con su esposa, Caroline Whiddon, en 2011. Braunstein, diagnosticado con trastorno bipolar en 1985, conceptualizó los conciertos de la Orquesta ME/2 para fomentar un entorno de actuación inclusivo para sus compañeros músicos y, al mismo tiempo, elevar la comprensión pública de las enfermedades mentales.
Organizaciones de defensa
Numerosas organizaciones de defensa se dedican a apoyar a las personas con trastorno bipolar, a sus cuidadores y a los investigadores que investigan la afección.
- La Sociedad Internacional de Trastornos Bipolares (ISBD) funciona como una entidad educativa y de investigación que aborda específicamente el trastorno bipolar. Esta organización proporciona recursos valiosos para los profesionales de la salud mental, los pacientes y sus familias, y es responsable de publicar la revista *Bipolar Disorders*.
- La Fundación Internacional Bipolar (IBPF) ofrece materiales educativos y recursos de apoyo a personas afectadas por el trastorno bipolar.
- CREST.BD representa una red canadiense dedicada al estudio y apoyo del trastorno bipolar. Esta red está compuesta por investigadores, profesionales de la salud mental y personas que viven con esta afección.
- La Red Canadiense para Tratamientos del Estado de Ánimo y la Ansiedad (CANMAT), en colaboración con la Sociedad Internacional de Trastornos Bipolares (ISBD), publica directrices de tratamiento pertinentes para el trastorno bipolar.
Día Mundial del Bipolar
El Día Mundial del Bipolar se celebra anualmente el 30 de marzo, coincidiendo con el cumpleaños de Vincent Van Gogh. El objetivo principal de esta celebración es erradicar el estigma asociado con el trastorno bipolar. El patrocinio del día corre a cargo de la Sociedad Internacional de Trastornos Bipolares, la Fundación Bipolar Internacional y la Red Asiática de Trastorno Bipolar (ANBD).
Grupos de apoyo
La Alianza de Apoyo para la Depresión y el Bipolar (DBSA), anteriormente conocida como Asociación Nacional de Depresivos y Maníaco Depresivos, opera como una organización de defensa y apoyo dirigida por pacientes. Mantiene aproximadamente 200 capítulos y 700 grupos de apoyo, principalmente ubicados dentro de los Estados Unidos. La participación en grupos de apoyo de DBSA se ha correlacionado con un mejor funcionamiento y bienestar entre los asistentes.
Bipolar UK, anteriormente designada como Manic Depression Fellowship, funciona como una organización de defensa y apoyo a la salud mental dirigida por pacientes dentro del Reino Unido. Esta organización facilita 85 grupos de apoyo en todo el Reino Unido para personas afectadas por el trastorno bipolar.
Casos destacados
Una multitud de autores han explorado el trastorno bipolar en sus escritos y numerosas personas destacadas han compartido abiertamente sus experiencias personales con esta afección. Kay Redfield Jamison, distinguida psicóloga clínica y profesora de psiquiatría en la Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins, documentó su propio viaje con el trastorno bipolar en sus memorias de 1995, An Unquiet Mind. El análisis histórico sugiere que Grigory Potemkin, un destacado estadista ruso y presunto cónyuge de Catalina la Grande, pudo haber experimentado una forma de trastorno bipolar. Además, varias figuras públicas han revelado sus diagnósticos de trastorno bipolar, incluidas Carrie Fisher, Stephen Fry, Catherine Zeta-Jones, Mariah Carey, Kanye West, Jane Pauley, Demi Lovato, Selena Gomez y Russell Brand.
Representaciones de los medios
Varias producciones dramáticas han representado personajes que exhiben características indicativas de un diagnóstico bipolar, lo que provocó una extensa discusión entre psiquiatras y estudiosos del cine.
En la película de 1993 Mr. Jones, el personaje principal, interpretado por Richard Gere, experimenta cambios cíclicos entre fases maníaca y depresiva, lo que requiere hospitalización y demuestra numerosas características del síndrome. De manera similar, Allie Fox, interpretada por Harrison Ford en la producción de 1986 The Mosquito Coast, exhibe rasgos como imprudencia, grandiosidad, mayor actividad dirigida a objetivos, labilidad del estado de ánimo y elementos de paranoia. Los psiquiatras también han postulado que Willy Loman, la figura central de la obra fundamental de Arthur Miller La muerte de un viajante, presenta características consistentes con el trastorno bipolar.
El drama de 2009 90210 mostraba a un personaje, Silver, diagnosticado con trastorno bipolar. De manera similar, Stacey Slater, personaje de la telenovela de la BBC EastEnders, recibió un diagnóstico del trastorno, con este arco narrativo desarrollado a través de la campaña Headroom de la BBC. Anteriormente, la telenovela de Channel 4 Brookside exploró el trastorno bipolar a través del diagnóstico del personaje Jimmy Corkhill. En 2011, el drama de suspenso político de Showtime Homeland presentó a Carrie Mathison, una protagonista que había manejado en secreto el trastorno bipolar desde sus años escolares. El drama médico de ABC de 2014 Black Box también presentó a un neurocientífico reconocido mundialmente con esta afección. La serie de televisión Dave retrata a su personaje principal, un aspirante a rapero interpretado por Lil Dicky como una versión ficticia de sí mismo. El hombre exagerado de la vida real de Lil Dicky, GaTa, también aparece como él mismo en la serie. En un episodio particular, después de un período sin medicación y experimentando un episodio, GaTa revela emocionalmente su diagnóstico de trastorno bipolar. GaTa realmente vive con trastorno bipolar pero, reflejando su personalidad en pantalla, lo maneja eficazmente con medicamentos.
Desde 2024, Nicola Coughlan ha coprotagonizado con Lydia West la comedia dramática de televisión oscura del Canal 4 británico Big Mood. El personaje de Coughlan, Maggie, desempeña un papel protagonista y es diagnosticada con trastorno bipolar. La serie se centra en dos amigos cercanos que atraviesan su relación en medio de una crisis de salud mental.
Creatividad
Los relatos históricos de figuras como Sócrates, Séneca el Joven y Cesare Lombroso han postulado una conexión entre la enfermedad mental y los logros profesionales o la creatividad. Sin embargo, a pesar de su prevalencia en el discurso popular, la relación entre creatividad y trastorno bipolar carece de una investigación científica rigurosa. Este campo de investigación también está potencialmente influenciado por el sesgo de confirmación. La evidencia preliminar indica una superposición entre ciertos componentes hereditarios del trastorno bipolar y aquellos asociados con la creatividad. Las personas con antecedentes familiares de trastorno bipolar tienden a exhibir un mayor éxito profesional y características temperamentales similares a las observadas en el trastorno bipolar. Además, si bien la investigación sobre la incidencia del trastorno bipolar en poblaciones creativas ha arrojado resultados inconsistentes, la aparición del trastorno bipolar de espectro completo en dichas muestras sigue siendo poco común.
Poblaciones especiales
Niños
Durante la década de 1920, Kraepelin observó la aparición poco frecuente de episodios maníacos antes de la pubertad. En general, el trastorno bipolar en poblaciones pediátricas permaneció en gran medida sin ser reconocido durante la primera mitad del siglo XX. Este desafío diagnóstico disminuyó a medida que la adherencia a los criterios del DSM se generalizó en la última parte del siglo. En consecuencia, el diagnóstico de trastorno bipolar infantil, que alguna vez fue polémico, ha logrado una aceptación más amplia entre los psiquiatras de niños y adolescentes. En Estados Unidos, los diagnósticos de trastorno bipolar entre niños y adolescentes en hospitales comunitarios se cuadruplicaron, alcanzando hasta el 40% en una década a principios del siglo XXI, mientras que los diagnósticos en clínicas ambulatorias se duplicaron hasta el 6%. Las investigaciones que emplean criterios del DSM indican que hasta el 1% de los jóvenes pueden experimentar trastorno bipolar. El DSM-5 introdujo el diagnóstico de trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo para abordar a los niños que presentaban irritabilidad crónica y persistente, que en ocasiones había sido diagnosticada erróneamente como trastorno bipolar, distinguiéndolo de la irritabilidad específica de episodios discretos del estado de ánimo en el trastorno bipolar.
Adultos
En promedio, la aparición del trastorno bipolar ocurre durante la edad adulta. Específicamente, el trastorno bipolar I suele manifestarse alrededor de los 18 años, mientras que el trastorno bipolar II generalmente comienza alrededor de los 22 años. Sin embargo, la mayoría de las personas experimentan un retraso promedio de ocho años en buscar tratamiento después de la aparición de los síntomas. El trastorno bipolar frecuentemente se diagnostica erróneamente como otras afecciones psiquiátricas. No se ha establecido una correlación definitiva entre el trastorno bipolar y la raza, el origen étnico o el nivel socioeconómico (NSE). Los adultos que viven con trastorno bipolar a menudo informan una calidad de vida disminuida, incluso durante períodos fuera de los episodios maníacos o depresivos. La afección puede tensar significativamente las relaciones conyugales y otras relaciones interpersonales, afectar el empleo y afectar el funcionamiento diario. El trastorno bipolar está relacionado con elevadas tasas de desempleo. Muchas personas luchan por conservar su empleo, lo que puede impedir el acceso a la atención médica y, posteriormente, conducir a un mayor deterioro de la salud mental debido a un tratamiento insuficiente, incluidos medicamentos y terapia.
Ancianos
El trastorno bipolar exhibe una baja prevalencia entre los adultos mayores, con una prevalencia documentada a lo largo de la vida del 1 % en personas mayores de 60 años y una prevalencia a 12 meses que oscila entre el 0,1 % y el 0,5 % en personas mayores de 65 años. Sin embargo, está representado desproporcionadamente en las admisiones psiquiátricas, representando del 4 % al 8 % de las admisiones de pacientes hospitalizados en unidades de psiquiatría para ancianos, lo que se alinea con un aumento general en la incidencia de trastornos del estado de ánimo entre las personas mayores. demográfico. Los episodios depresivos en pacientes mayores se manifiestan frecuentemente como alteraciones del sueño, fatiga, desesperanza orientada al futuro, enlentecimiento cognitivo y deterioro de la concentración y la memoria; Los últimos tres síntomas son característicos de la pseudodemencia. Además, las presentaciones clínicas varían entre individuos con trastorno bipolar de aparición tardía y aquellos con formas de aparición temprana. El grupo de inicio tardío suele experimentar episodios maníacos más leves, alteraciones cognitivas más pronunciadas y antecedentes de peor funcionamiento psicosocial. Por el contrario, el grupo de inicio temprano presenta con mayor frecuencia episodios afectivos mixtos y demuestra una predisposición familiar más fuerte a la enfermedad. Las personas mayores diagnosticadas con trastorno bipolar suelen experimentar déficits cognitivos, que afectan especialmente a funciones ejecutivas como el razonamiento abstracto, el cambio de actitud cognitiva, la atención sostenida y la toma de decisiones.
Personas diagnosticadas con trastorno bipolar
- Lista de personas con trastorno bipolar
- Descripción general del trastorno bipolar
- Alianza de apoyo a la depresión y el trastorno bipolar