اختلال استرس پس از سانحه (PTSD) یک وضعیت روانی است که به دنبال قرار گرفتن در معرض یک رویداد آسیب زا، شامل اما نه محدود به تجاوز جنسی، خشونت خانگی، کودک آزاری، جنگ نظامی و آسیب های مرتبط، فجایع طبیعی، از دست دادن عزیزان، تصادفات وسیله نقلیه، یا حوادث ناگوار زندگی ایجاد می شود. تظاهرات بالینی میتواند شامل افکار مزاحم، احساسات، یا کابوسهای مرتبط با تجربه آسیبزا، پریشانی روانی یا فیزیولوژیکی ناشی از محرکهای مربوط به تروما، تلاشهای عمدی برای فرار از این نشانهها، اختلالات شناختی و عاطفی و تشدید واکنش جنگ یا گریز باشد. این علائم بیش از یک ماه پس از رویداد باقی میمانند و ممکن است محرکهای خاصی مانند میسوفونیا را شامل شوند. در کودکان خردسال، ناراحتی آشکار ممکن است کمتر آشکار باشد. در عوض، آنها ممکن است خاطرات آسیب زا خود را از طریق بازی های تکراری نشان دهند.
اکثریت افرادی که در معرض رویدادهای آسیب زا قرار می گیرند، متعاقباً دچار PTSD نمی شوند. افرادی که در معرض خشونت بین فردی از جمله تجاوز جنسی، سایر اشکال تجاوز جنسی، آدم ربایی، تعقیب، سوء استفاده فیزیکی از شریک صمیمی و سوء استفاده از دوران کودکی قرار می گیرند، در مقایسه با افرادی که آسیب های غیر تهاجمی مانند حوادث و بلایای طبیعی را تجربه می کنند، تمایل بیشتری برای ابتلا به PTSD نشان می دهند. سالانه تقریباً 3.5٪ از بزرگسالان در ایالات متحده با PTSD تشخیص داده می شوند که میزان شیوع در طول زندگی به 9٪ می رسد. در سطح جهانی، نرخ شیوع سالانه معمولاً در اکثر مناطق دیگر از 0.5٪ تا 1٪ متغیر است. نرخ شیوع بالا اغلب در مناطق تحت تأثیر درگیری های مسلحانه مشاهده می شود. این اختلال شیوع بیشتری را در بین زنان نسبت به مردان نشان میدهد.
یک بررسی سیستماتیک و متاآنالیز اخیر نشان داد که میزان شیوع ترکیبی برای PTSD ICD-11 و PTSD پیچیده به ترتیب 2 و 4 درصد در میان بزرگسالان ساکن در کشورهای توسعهیافته اقتصادی یا مناطقی که در معرض جنگ نیستند، بود. این نرخها در کشورهای یا مناطق تحت تأثیر جنگ یا از نظر اقتصادی کمتر توسعهیافته به ترتیب به 6 و 15 درصد افزایش یافت.
ممکن است مداخلات پیشگیرانه زمانی مؤثر باشد که رواندرمانی به طور خاص برای افرادی باشد که علائم اولیه را نشان میدهند، اما زمانی که به طور جهانی برای همه افراد در معرض تروما بدون توجه به علائم بیماری اعمال شوند، مؤثر نیستند. رویکردهای درمانی اولیه برای افراد مبتلا به PTSD شامل روان درمانی و دارو درمانی است. اکثر رژیمهای درمانی ترکیبی، که رواندرمانی و دارودرمانی را ادغام میکنند، بهجز رواندرمانی با کمک MDMA، به نظر نمیرسد که از اثربخشی رواندرمانی به تنهایی پیشی بگیرند. مزایای درمانی ناشی از دارو معمولاً کمتر از مزایایی است که از طریق روان درمانی به دست می آید. مهارکنندههای انتخابی بازجذب سروتونین (SSRIs) و مهارکنندههای بازجذب سروتونین-نوراپینفرین (SNRIs) درمانهای دارویی اولیه برای PTSD هستند که مزایای متوسطی را برای تقریباً 50٪ بیماران ارائه میکنند. شواهد ناکافی از استفاده از داروهایی غیر از SSRI یا SNRI خاص پشتیبانی میکند و بهویژه بنزودیازپینها ممکن است نتایج بالینی را تشدید کنند.
تظاهرات اختلالات روانشناختی مربوط به تروما از دوران باستان ثبت شده است که به دوران یونان باستان بازمیگردد. گزارش های تاریخی حاکی از وجود بیماری پس از سانحه در قرن هفدهم و هجدهم است که نمونه آن در دفتر خاطرات ساموئل پپیس است که علائم مزاحم و ناراحت کننده پس از آتش سوزی بزرگ لندن در سال 1666 را شرح می داد. در طول جنگهای جهانی، این وضعیت با نامهای مختلفی مانند «شوک شلیک»، «اعصاب جنگی»، نوراستنی و «نوروزیس رزمی» شناسایی شد. نامگذاری «اختلال استرس پس از سانحه» در دهه 1970 پدیدار شد که عمدتاً تحت تأثیر تشخیصها در میان کهنه سربازان ارتش ایالات متحده در جنگ ویتنام بود. به رسمیت شناختن رسمی توسط انجمن روانپزشکی آمریکا در سال 1980 با گنجاندن آن در ویرایش سوم راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی (DSM-III) اعطا شد.
ارائه بالینی و علائم شناسی
شروع علائم PTSD معمولاً در عرض سه ماه پس از رویداد آسیبزای تسریعکننده رخ میدهد، اگرچه تظاهرات میتواند چندین سال به تعویق بیفتد. مشخصاً، افراد مبتلا به PTSD اجتناب مداوم از افکار، احساسات یا بحثهای مربوط به تروما را نشان میدهند و به طور بالقوه فراموشی تجزیهای را در رابطه با تروما تجربه میکنند. با این وجود، تجربه آسیب زا اغلب از طریق خاطرات مزاحم، مکرر، اپیزودهای تجزیهکننده مانند «فلاش بک» و کابوسها دوباره تجربه میشود که بر 50 تا 70 درصد افراد تأثیر میگذارد. اگر چه علائم پس از سانحه شایع هستند، تشخیص PTSD مستلزم تداوم آنها برای بیش از یک ماه پس از ضربه است و به شدتی می رسد که باعث اختلال عملکرد زندگی یا پریشانی بالینی قابل توجهی می شود. علائم اختلال عملکرد بالینی مهم یا پریشانی که کمتر از یک ماه پس از تروما طول می کشد ممکن است نشان دهنده اختلال استرس حاد باشد. برعکس، برخی از افراد ممکن است رشد پس از سانحه را پس از یک رویداد آسیب زا تجربه کنند. تعاملات اجتماعی تجربه شده توسط بازماندگان تروما می تواند علائم PTSD را تعدیل کند، که نمونه آن اظهارات انتقادی از طرف شریک است که باعث ایجاد احساس گناه در فرد آسیب دیده می شود.
شرایط پزشکی همراه
افرادی که اغلب ضربه های روحی را تجربه کرده اند، در کنار PTSD دچار افسردگی، اختلالات اضطرابی و اختلالات خلقی می شوند. بیش از 50 درصد از افراد مبتلا به PTSD با اختلالات اضطرابی، خلقی یا مصرف مواد همراه هستند.
اختلالات مصرف مواد، از جمله اختلال مصرف الکل، اغلب با PTSD همراه است. وجود اختلالات مصرف مواد همراه می تواند مانع بهبودی از PTSD یا سایر اختلالات اضطرابی شود و به طور بالقوه این شرایط را تشدید کند. پرداختن به این مسائل همزمان میتواند منجر به بهبود قابل توجهی در وضعیت سلامت روانی فرد و کاهش سطح اضطراب شود.
یک ارتباط قوی بین PTSD و وزوز گوش وجود دارد، با حدس و گمانهایی که نشان میدهد ممکن است PTSD در علت شناسی برخی موارد وزوز در ارتباط با این اختلال جسمی نقش داشته باشد.
با فرآیندهای التهابی و اختلال در سیستم ایمنی مشخص میشود.
در میان کودکان و نوجوانان، ارتباط معنیداری بین مشکلات در تنظیم هیجانی (مانند تغییرات خلقی، طغیان خشم، عصبانیتهای خلقی) و علائم استرس پس از سانحه، صرف نظر از سن، جنسیت، یا نوع خاصی از آسیبهای اخلاقی وجود دارد. شامل شرم یا گناه متعاقب تجاوز اخلاقی ادراک شده، با PTSD همراه است اما ساختاری متمایز را نشان می دهد. به طور خاص، آسیب اخلاقی با همراهی با شرم و گناه مشخص می شود، در حالی که PTSD در درجه اول با اضطراب و ترس مرتبط است.
عوامل خطر
افرادی که در معرض خطر ابتلا به PTSD هستند عبارتند از پرسنل نظامی رزمی، بازماندگان بلایای طبیعی، بازماندگان اردوگاه کار اجباری و قربانیان جنایات خشن. علاوه بر این، افرادی که در مشاغلی که شامل قرار گرفتن در معرض خشونت (مانند سربازان) یا بلایای طبیعی (مثلاً کارکنان خدمات اورژانس) هستند، با آسیب پذیری بیشتری روبرو هستند. مشاغل پرخطر اضافی شامل افسران پلیس، آتش نشانان، امدادگران اولیه، پرسنل آمبولانس، متخصصان مراقبت های بهداشتی، رانندگان قطار، غواصان، روزنامه نگاران، ملوانان، و افرادی که در بانکداری، خدمات پستی یا خرده فروشی کار می کنند، می شود. شدت رویداد آسیب زا نیز با خطر بعدی توسعه PTSD مرتبط است. تجاربی مانند شاهد مرگ، یا شاهد یا تجربه شکنجه، آسیب، تغییر شکل بدن، و آسیب مغزی تروماتیک به شدت با شروع PTSD مرتبط هستند. به طور مشابه، رویدادهای آسیب زا که غیرمنتظره هستند یا قربانی نمی تواند از آنها فرار کند، به همین ترتیب با افزایش خطر ابتلا به PTSD همراه است.
رویدادهای تروماتیک
PTSD با قرار گرفتن در معرض مجموعهای از رویدادهای آسیبزا همراه است. احتمال ابتلا به PTSD پس از سانحه به طور قابل توجهی بر اساس نوع قرار گرفتن در معرض تروما متفاوت است، با بیشترین خطرات پس از شکنجه (40٪) و خشونت جنسی (11.4٪)، به ویژه تجاوز جنسی (19.0٪) مشاهده شده است. در حالی که مردان احتمال بیشتری برای تجربه هر نوع رویداد آسیب زا از خود نشان می دهند، زنان بیشتر مستعد مواجهه با رویدادهای آسیب زا با تأثیر بالا هستند، مانند خشونت بین فردی و تجاوز جنسی، که به شدت در ایجاد PTSD دخیل هستند.
افرادی که از برخورد وسایل نقلیه موتوری جان سالم به در میبرند، هم کودکان و هم بزرگسالان را شامل میشوند، خطر ابتلا به PTSD را افزایش میدهند. در سراسر جهان، تقریباً 2.6٪ از بزرگسالان پس از حوادث ترافیکی غیر تهدید کننده زندگی، تشخیص PTSD را دریافت می کنند، با شیوع قابل مقایسه در کودکان. این خطر پس از تصادفات رانندگی خطرناک تقریباً دو برابر می شود و به 4.6٪ می رسد. زنان تمایل بیشتری به تشخیص PTSD پس از تصادفات جاده ای نشان می دهند، صرف نظر از اینکه این حادثه در دوران کودکی یا بزرگسالی رخ داده است.
تحقیق به طور گسترده واکنش های استرس پس از سانحه را در جمعیت کودکان و نوجوانان بررسی کرده است. در حالی که ممکن است شیوع PTSD در کودکان در مقایسه با بزرگسالان کمتر باشد، علائم ممکن است برای چندین دهه بدون مداخله درمانی باقی بماند. یک تخمین نشان میدهد که در کشورهای توسعهیافته و غیر متاثر از تعارض، نسبت کودکان و نوجوانان مبتلا به PTSD تقریباً 1٪ است که در مقایسه با 1.5٪ تا 3٪ در میان بزرگسالان. به طور متوسط، 16 درصد از کودکانی که در معرض یک رویداد آسیبزا قرار میگیرند، دچار PTSD میشوند که میزان بروز آن بر اساس نوع مواجهه و جنسیت در نوسان است. مطابق با جمعیت بزرگسال، عوامل خطرزای کودکان برای PTSD شامل جنسیت زن، مواجهه با بلایا، مکانیسمهای مقابله ناسازگار، و ساختارهای حمایت اجتماعی ناکافی میشود.
مدلهای پیشبینیکننده به طور مداوم ترومای دوران کودکی، ناملایمات مزمن، تغییرات عصبی زیستشناختی و عوامل استرسزای خانوادگی را بهعنوان عوامل خطر مرتبط با رویداد آسیبزای PTSD در بزرگسالی شناسایی میکنند. در حالی که جنبههای پیشبینیکننده رویداد خاص همچنان مبهم باقی ماندهاند، تفکیک پری تروماتیک به عنوان یک شاخص پیشآگهی نسبتاً ثابت برای توسعه PTSD ظاهر شده است. نزدیکی، مدت و شدت تجربه آسیب زا به طور قابل توجهی بر نتایج تأثیر می گذارد. حدس و گمان نشان می دهد که آسیب های بین فردی ممکن است عواقب روانی شدیدتری نسبت به آسیب های غیرشخصی ایجاد کند، اگرچه این فرضیه همچنان بحث برانگیز است. افرادی که مورد آزار فیزیکی، حمله فیزیکی یا آدم ربایی قرار می گیرند، خطر ابتلا به PTSD را افزایش می دهند. علاوه بر این، زنانی که خشونت فیزیکی را تحمل می کنند، در مقایسه با مردان بیشتر مستعد ابتلا به PTSD هستند.
شریک صمیمی و خشونت جنسی
افراد در معرض خشونت خانگی مستعد ابتلا به PTSD هستند. ارتباط قوی بین ایجاد PTSD در مادرانی که در دوران بارداری خود خشونت خانگی را تجربه می کنند وجود دارد.
بازماندگان تجاوز جنسی یا تجاوز ممکن است علائم اختلال استرس پس از سانحه را داشته باشند. اگر ضارب قربانی را محبوس یا مهار کند، اگر قربانی تهدیدی کشنده را درک کرده باشد، اگر قربانی استثنایی جوان یا مسن باشد، یا اگر ضارب برای قربانی شناخته شده باشد، احتمال علائم مداوم PTSD افزایش مییابد. علاوه بر این، زمانی که محیط اجتماعی بازمانده نادیده گرفته شود، از آن بی خبر باشد یا قربانی را به خاطر حمله مقصر بداند، احتمال بروز علائم شدید پایدار تشدید می شود.
تروماهای مرتبط با جنگ و جمعیت پناهندگان
پرسنل نظامی به طور معمول در طول زمان جنگ در معرض حوادث آسیب زا هستند. پس از استقرار در مناطق جنگی، قرار گرفتن در معرض موقعیت های تهدید کننده زندگی رایج است. قرار گرفتن در معرض متداول دیگر شامل تجربه جراحت یا مرگ، درگیری در تصادفات جدی، یا جابجایی بقایای انسان است.
خدمات نظامی مرتبط با جنگ یک عامل خطر مهم برای توسعه PTSD است. تقریباً 22 درصد از افرادی که در معرض مبارزه قرار می گیرند دچار PTSD می شوند. به طور مشخص، در حدود 25 درصد از پرسنل نظامی آسیب دیده، شروع علائم PTSD به تأخیر می افتد.
جمعیت پناهندگان همچنین با خطر بالای PTSD روبرو هستند که به دلیل قرار گرفتن آنها در معرض جنگ، سختیهای شدید و رویدادهای آسیبزا است. میزان شیوع PTSD در میان پناهندگان بسیار متفاوت است و از 4٪ تا 86٪ متغیر است. اگرچه فشارهای روانی ناشی از جنگ بر همه افراد تأثیر میگذارد، اما افراد آواره به طور نامتناسبی تحت تأثیر قرار میگیرند.
چالشهای مربوط به رفاه روانی-اجتماعی کلی پناهندگان ذاتاً پیچیده و دارای تفاوتهای جزئی هستند. پناهندگان اغلب سطوح پایینتری از رفاه و بروز بالایی از پریشانی روانی را نشان میدهند که هم از تجربیات آسیبزای گذشته و هم در حال انجام است. به ویژه گروههای آسیبپذیر، که نیازهایشان اغلب برآورده نشده است، شامل زنان، سالمندان و خردسالان بدون همراه میشوند. علاوه بر این، وجود استرس و افسردگی پس از سانحه در جمعیت پناهندگان اغلب بر پیشرفت تحصیلی آنها تأثیر منفی می گذارد.
مرگ غیرمنتظره یک عزیز
مطالعات بینالمللی به طور مداوم مرگ ناگهانی و غیرمنتظره یکی از عزیزان را به عنوان شایعترین رویداد آسیبزا معرفی میکنند. با این وجود، اکثر افرادی که چنین رویدادی را تجربه می کنند، به اختلال استرس پس از سانحه (PTSD) مبتلا نمی شوند. یک تجزیه و تحلیل جامع از بررسیهای بهداشت روان جهانی WHO نشان داد که خطر ابتلا به PTSD پس از مرگ غیرمنتظره یکی از عزیزان 5.2 درصد است. با توجه به وقوع گسترده این رویداد آسیب زا، مرگ غیرمنتظره یکی از عزیزان تقریباً در 20٪ موارد جهانی PTSD نقش دارد.
بیماری تهدید کننده زندگی یا شدید
چندین شرایط پزشکی، از جمله سرطان، انفارکتوس میوکارد (حمله قلبی) و سکته مغزی، با افزایش خطر PTSD مرتبط هستند. به طور خاص، 22 درصد از بازماندگان سرطان علائم مادام العمر مشابه PTSD را نشان می دهند. بستری شدن در بخش مراقبت های ویژه (ICU) نیز یک عامل خطر برای PTSD است. علاوه بر این، برخی از زنان به PTSD ناشی از تجربیات مرتبط با سرطان سینه و ماستکتومی مبتلا می شوند. اعضای خانواده افرادی که با بیماری های تهدید کننده زندگی مواجه هستند، مانند والدین کودکان مبتلا به بیماری های مزمن، نیز مستعد ابتلا به PTSD هستند.
شرایط طیف روان پریشی
شواهد نشان میدهد که افرادی که دورههای روان پریشی را تجربه کردهاند، مشخصه شرایطی مانند اسکیزوفرنی، اختلال اسکیزوافکتیو، و اختلال دوقطبی I، با خطر بالای ابتلا به PTSD روبرو هستند. این آسیب پذیری تشدید شده اغلب از تجارب آسیب زا ناشی می شود که در طول و بعد از یک دوره روان پریشی با آنها مواجه می شوند. این رویدادهای آسیب زا شامل بستری شدن در بیمارستان روانپزشکی، تعامل با مجریان قانون، انگ اجتماعی، خجالت ناشی از رفتار روان پریشی، افکار و تلاش های خودکشی، هذیان و توهم آزاردهنده، و دلهره یا تجربه واقعی از دست دادن کنترل است. بروز PTSD گزارش شده در میان بازماندگان روان پریشی به طور قابل توجهی متفاوت است و از 11٪ تا 67٪ متغیر است.
سرطان
تخمین برای شیوع PTSD مرتبط با سرطان معمولاً بین 7 تا 14 درصد است. علاوه بر این، 10 تا 20 درصد از بیماران علائم استرس پس از سانحه ساب سندرمی (PTSS) را تجربه می کنند. هر دو PTSD و PTSS با افزایش پریشانی روانی و کاهش کیفیت زندگی مرتبط هستند و بر بیمارانی که اخیراً تشخیص داده شده اند و بازماندگان طولانی مدت تأثیر میگذارند.
کارآزماییهای میدانی PTSD که برای راهنمای تشخیصی و آماری، ویرایش چهارم (DSM-22% مربوط به سرطان در زمان زنده ماندن) نشان داد که نشان میدهد که سرطان در زمان زنده ماندن دراز مدت است. PTSD (CR-PTSD)، تشخیص سرطان و درمان بعدی آن را بهعنوان عوامل استرسزای آسیبزای مهم شناسایی میکند.
در نتیجه، با افزایش بروز تشخیصهای سرطان و پیشرفتها در بقای سرطان، PTSD مرتبط با سرطان بهعنوان یک نگرانی مهمتر در حال ظهور است. این امر بر اهمیت فزاینده پرداختن به نیازهای جسمی و روانی بیماران سرطانی تاکید می کند.
تروما مربوط به بارداری
زنانی که سقط جنین را تجربه می کنند مستعد ابتلا به PTSD هستند. خطر ابتلا به PTSD در افرادی که سقط مکرر را تجربه می کنند در مقایسه با افرادی که یک بار اتفاق افتاده اند بیشتر است. اختلال استرس پس از سانحه می تواند پس از زایمان نیز ظاهر شود و اگر زن سابقه ضربه قبل از بارداری داشته باشد، خطر افزایش می یابد. شیوع تخمینی PTSD پس از زایمان بدون عارضه (به استثنای مرده زایی یا عوارض قابل توجه) از 2.8٪ تا 5.6٪ در شش هفته پس از زایمان متغیر است، و در شش ماه پس از زایمان به 1.5٪ کاهش می یابد. در حالی که PTSD کامل کمتر شایع است، علائم استرس پس از سانحه اغلب پس از زایمان مشاهده می شود، با شیوع 24-30.1٪ در شش هفته، و کاهش به 13.6٪ در شش ماهگی. علاوه بر این، زایمان اضطراری با افزایش خطر PTSD مرتبط است.
فاجعه طبیعی
افرادی که در معرض بلایای طبیعی، از جمله سیل، زلزله، سونامی، طوفان، و آتش سوزی قرار دارند، مستعد ابتلا به اختلال استرس پس از سانحه (PTSD) هستند. بررسی ادبیات جامعی که بین سالهای 1980 و 2007 انجام شد، نشان داد که بروز PTSD پس از بلایای طبیعی نسبتاً کمتر از مواردی بود که پس از فجایع ساختهشده توسط انسان مشاهده شد. این بررسی میزان شیوع را از 3.7٪ تا 60٪ گزارش کرد. به طور خاص، مطالعات نشان می دهد که تقریباً یک چهارم بازماندگان زلزله (66/23%) دچار PTSD می شوند. عوامل خطر کلیدی برای توسعه PTSD پس از فاجعه شامل شدت آسیب فیزیکی، تهدید درک شده برای زندگی، و تعداد تلفات جانی است. علاوه بر این، نزدیکی جغرافیایی به مرکز یک بلای طبیعی به عنوان یک عامل موثر در شروع PTSD شناسایی شده است. چنین وقایعی اغلب منجر به جابهجایی خانواده میشود و درک افراد از کنترل و امنیت را تضعیف میکند. راهبردهای موثر بازیابی سلامت روان برای افراد، جوامع و ملت ها به دنبال شرایط اضطراری، از جمله بلایای طبیعی، هم برای ثبات اجتماعی و هم برای تاب آوری اقتصادی بسیار مهم است. در نتیجه، آمادگی و مکانیسمهای واکنش قوی برای سلامت روان در عواقب بلایای طبیعی ضروری است.
ژنتیک
شواهد حاکی از وجود یک جزء ارثی در ابتلا به PTSD است. عوامل ژنتیکی به تنهایی حدود 30 درصد از واریانس مشاهده شده در PTSD را تشکیل می دهند. مطالعاتی که شامل جفتهای دوقلو در معرض نبرد در ویتنام بود، نشان داد که دوقلوهای تک تخمکی (همسان) افراد مبتلا به PTSD در مقایسه با دوقلوهای دو تخمکی (غیر همسان) در معرض خطر بیشتری برای ابتلا به این اختلال هستند. یافته های اولیه همچنین نشان می دهد که زنان با حجم هیپوکامپ کمتر ممکن است به دنبال تجارب تروماتیک مستعد ابتلا به PTSD باشند. علاوه بر این، تحقیقات تأثیرات ژنتیکی مشترک قابل توجهی را بین PTSD و سایر شرایط روانپزشکی نشان می دهد. به طور خاص، اختلال هراس، اختلال اضطراب فراگیر و PTSD 60 درصد از واریانس ژنتیکی خود را به اشتراک می گذارند. به طور مشابه، وابستگی به الکل، نیکوتین و مواد مخدر بیش از 40٪ اشتراکات ژنتیکی را نشان می دهد. تحقیقات دکتر راشل یهودا، عصب شناس، انتقال بین نسلی آسیب روانی را بررسی کرده است، به ویژه بر بازماندگان هولوکاست و فرزندان آنها تمرکز دارد. تیم او ژن استرس FKBP5 را که با PTSD مرتبط است، بررسی کردند. یافتههای این مطالعه، پشتوانههای ژنتیکی PTSD را با نشان دادن تأثیری بر متیلاسیون ژن FKBP5 در والدینی که در اردوگاههای کار اجباری تروما متحمل شدهاند و فرزندانشان نشان داد.
دیدگاه های تکاملی
از دیدگاه روانپزشکی تکاملی و روانشناسی تکاملی، علائم PTSD به عنوان مظاهر شدید یا نامنظم مکانیسمهای دفاعی که مزایای بقا را در محیطهای اجدادی به ارمغان میآورد، مفهومسازی میشوند. تظاهراتی مانند هوشیاری بیش از حد، یادآوری های سرزده، و پاسخ های مبهوت آمیز اغراق آمیز می تواند نشان دهنده فعال شدن بیش از حد مکانیسم های انطباقی باشد که در اصل برای افزایش بقای پس از سانحه در نظر گرفته شده بود. اگرچه این چارچوبهای تکاملی زمینه ارزشمندی را برای درک خوشههای علائم ارائه میدهند، بررسیهای علمی بر ماهیت نظری و ضرورت ادغام آنها با تحقیقات عصببیولوژیکی و روانی-اجتماعی تأکید میکند.
پاتوفیزیولوژی
عصب غدد درون ریز
علائم PTSD ممکن است از یک رویداد آسیب زا ناشی شود که باعث ایجاد پاسخ آدرنالین اغراق آمیز می شود، در نتیجه الگوهای عصبی عمیقی در مغز ایجاد می شود. این الگوهای پایدار می توانند به طور قابل توجهی فراتر از رویداد ترس آور اولیه دوام بیاورند و افراد را نسبت به سناریوهای تهدیدآمیز بعدی بیش از حد واکنش نشان دهند. سطوح بالا از هورمون های استرس ترشح شده در طول تجارب تروماتیک شناخته شده است که فعالیت هیپوتالاموس را سرکوب می کند، که به طور بالقوه عامل مهمی در پاتوژنز PTSD است.
PTSD تغییرات بیوشیمیایی مشخصی را در مغز و بدن ایجاد می کند و آن را از سایر شرایط روانپزشکی مانند اختلال افسردگی اساسی متمایز می کند. بیماران مبتلا به PTSD در مقایسه با بیماران مبتلا به افسردگی بالینی، پاسخ واضحتری به تست سرکوب دگزامتازون نشان میدهند.
اکثر افراد مبتلا به PTSD کاهش ترشح کورتیزول و افزایش سطح کاتکول آمین ادراری را نشان میدهند که در نتیجه نسبت نوراپینفرین/کورتیزول بهطور غیرمستقیم بالاتر از سایرین است. این مشخصات فیزیولوژیکی با پاسخ معمولی جنگ یا گریز در تضاد است، جایی که قرار گرفتن در معرض یک عامل استرس زا به طور کلی منجر به افزایش سطح کاتکول آمین ها و کورتیزول می شود.
افزایش سطح کاتکول آمین مغز و افزایش غلظت فاکتور آزاد کننده کورتیکوتروپین (CRF) مشاهده می شود. در مجموع، این مشاهدات نشان دهنده اختلال در تنظیم محور هیپوتالاموس-هیپوفیز-آدرنال (HPA) است.
تجربه پایدار ترس شامل محور هیپوتالاموس-هیپوفیز-آدرنال (HPA)، سیستم های لوکوس سرولئوس- نورآدرنرژیک و مسیرهای عصبی است که سیستم لیمبیک را با قشر پیشانی متصل می کند. محور HPA که پاسخ هورمونی به استرس را تنظیم میکند و متعاقباً سیستم لوکوس سرولئوس-نورآدرنرژیک را فعال میکند، در تثبیت بیش از حد خاطرات به دنبال رویدادهای آسیبزا نقش دارد. این تقویت حافظه با افزایش تمایل به ایجاد اختلال استرس پس از سانحه (PTSD) همراه است. علاوه بر این، آمیگدال نقش مهمی در تشخیص تهدید و تولید هر دو پاسخ ترس شرطی و غیرشرطی در واکنش به خطرات درک شده دارد.
محور HPA در درجه اول مسئول تنظیم پاسخ هورمونی بدن به استرس است. در افراد مبتلا به PTSD، سرکوب قابلتوجه کورتیزول در پاسخ به دگزامتازون نشان میدهد که اختلال در تنظیم محور HPA احتمالاً ناشی از مهار بازخورد منفی قوی کورتیزول است، که به حساسیت بالا در گیرندههای گلوکوکورتیکوئید نسبت داده میشود.
تئوری شده است که PTSD یک مسیر یادگیری بیشازحساس، رسانههای ترسناک برای نشان دادن یک مسیر یادگیری ناسازگار است. محور HPA بیش واکنشی و بیش واکنشی.
کاهش سطح کورتیزول ممکن است زمینه ساز PTSD شود. به عنوان مثال، مطالعه ای روی سربازان سوئدی اعزامی به بوسنی و هرزگوین نشان داد که آنهایی که سطح کورتیزول بزاقی قبل از خدمت پایین تری داشتند، در مقایسه با سربازانی که غلظت کورتیزول قبل از خدمت معمولی داشتند، حساسیت بیشتری نسبت به بروز علائم PTSD پس از تجربه تروما از خود نشان دادند. با توجه به نقش حیاتی کورتیزول در برقراری مجدد هموستاز فیزیولوژیکی پس از استرس، این فرضیه وجود دارد که بازماندگان تروما با کاهش کورتیزول پاسخ استرس طولانیمدت و ناراحتکنندهتری را تجربه میکنند و در نتیجه آسیبپذیری آنها در برابر PTSD افزایش مییابد. خاطرات افزایش غلظت کورتیزول معمولاً فعالیت نورآدرنرژیک را کاهش می دهد. با این حال، افراد مبتلا به PTSD اغلب کاهش سطح کورتیزول را نشان می دهند. این مشاهدات منجر به این فرضیه شده است که مبتلایان به PTSD ممکن است نتوانند پاسخ نورآدرنرژیک شدید به استرس تروماتیک را تعدیل کنند. خاطرات مزاحم و پاسخ های ترس شرطی تظاهرات واکنش ها به محرک های مرتبط در نظر گرفته می شوند. نوروپپتید Y (NPY) برای کاهش انتشار نوراپی نفرین ثبت شده است و اثرات ضد اضطرابی را در مدل های حیوانی نشان داده است. تحقیقات نشان می دهد که افراد مبتلا به PTSD با سطوح NPY کاهش یافته مواجه می شوند که به طور بالقوه نشان دهنده اضطراب بالا است.
تحقیقات بیشتر نشان میدهد که افراد مبتلا به PTSD اغلب سطوح پایین سروتونین مزمن را نشان میدهند که به علائم رفتاری مشاهده شده مکرر از جمله اضطراب، نشخوار فکری، تحریکپذیری، پرخاشگری، خودکشی و تکانشگری کمک میکند. سروتونین همچنین در تثبیت تولید گلوکوکورتیکوئیدها نقش دارد.
غلظت دوپامین در افراد مبتلا به PTSD می تواند بر بروز علائم تأثیر بگذارد: سطوح کاهش یافته ممکن است به بی لذتی، بی تفاوتی، کمبود توجه و اختلالات حرکتی کمک کند، در حالی که سطوح بالا می تواند با روان پریشی، بی قراری و بی قراری همراه باشد. غلظت هورمون تیروئید تری یدوتیرونین در افراد مبتلا به PTSD این شکل خاص از سازگاری آلوستاتیک نوع 2 ممکن است به افزایش حساسیت به کاتکول آمینها و سایر واسطههای مرتبط با استرس کمک کند.
قرار گرفتن مداوم در معرض استرس بالا همچنین میتواند باعث واکنش بیش از حد در سیستم نوراپی نفرین شود. فعال شدن بیش از حد گیرنده های نوراپی نفرین در قشر جلوی مغز ممکن است با فلاش بک های مکرر و کابوس های مشخصه PTSD مرتبط باشد. علاوه بر این، کاهش سایر عملکردهای نوراپی نفرین، مانند آگاهی از محیط نزدیک، میتواند مکانیسمهای حافظه مغز را از پردازش مناسب تجربیات آسیبزا بازدارد، و منجر به تفکیک بین احساسات احساس شده در طول یک فلاش بک و محیط واقعی فعلی شود. برای مثال، یک بررسی جامع که در سال 2012 منتشر شد، هیچ ارتباط قطعی بین سطوح کورتیزول و PTSD پیدا نکرد. با این وجود، اکثر مطالعات گزارش میدهند که افراد مبتلا به PTSD سطوح هورمون آزادکننده کورتیکوتروپین افزایش مییابند، غلظت کورتیزول پایه کاهش یافته و سرکوب بازخورد منفی محور HPA توسط دگزامتازون افزایش مییابد.
عصب شناسی
تحقیق در مورد سیستم ایمنی محیطی در افراد مبتلا به PTSD نشان دهنده اختلال در عملکرد است که با افزایش سطح سیتوکین و افزایش حساسیت به شرایط مزمن مرتبط با ایمنی مشخص می شود. علاوه بر این، اختلال عملکرد عصبی در PTSD نشان دهنده یک پاسخ ایمنی مرکزی سرکوب شده بالقوه است، احتمالاً به دلیل کاهش فعالیت میکروگلیال در مغز در طول چالش های ایمنی. در مقایسه با گروه های کنترل، افراد مبتلا به PTSD پس از تجویز لیپوپلی ساکارید، افزایش کاهش یافته پروتئین انتقال دهنده 18 کیلو دالتونی، نشانگر فعال شدن میکروگلیال را نشان می دهند. این سرکوب سیستم ایمنی عصبی با علائم آنهدونیک شدیدتر ارتباط دارد. در نتیجه، محققان پیشنهاد میکنند که مداخلات درمانی با هدف بازیابی عملکرد عصبی سیستم ایمنی ممکن است به طور موثر علائم PTSD را کاهش دهد.
عصب آناتومی
یک متاآنالیز بررسیهای تصویربرداری تشدید مغناطیسی ساختاری (MRI) ارتباط بین PTSD و کاهش حجم کل مغز، حجم داخل جمجمه، و حجم هیپوکامپ، قشر اینسولا و سینگولیت قدامی را نشان داد. بخش قابل توجهی از این تحقیقات از مطالعات انجام شده بر روی افرادی که به دنبال قرار گرفتن در معرض جنگ ویتنام دچار PTSD شدهاند نشأت میگیرد.
افرادی که مبتلا به PTSD تشخیص داده شدهاند، فعالیت مغزی در قشر سینگوله پشتی و منقاری قدامی، و همچنین قشر جلوی پیشانی شکمی، نواحی و نواحی که به شدت درگیر هستند، کاهش مییابد. نقش مهمی در شکل گیری خاطرات عاطفی، به ویژه خاطرات مرتبط با ترس دارد. برعکس، در شرایط استرس زیاد، هیپوکامپ که مسئول بافتی سازی خاطرات از نظر مکان و زمان و تسهیل یادآوری حافظه است، سرکوب را تجربه می کند. یک دیدگاه نظری بیان می کند که این سرکوب هیپوکامپ ممکن است به فلاش بک های مشخصه PTSD کمک کند. هنگامی که افراد مبتلا به PTSD با محرک هایی مواجه می شوند که یادآور یک رویداد آسیب زا هستند، حافظه به دلیل کدگذاری نامناسب، می تواند منجر به این تصور شود که این رویداد دوباره رخ می دهد.
مدل آمیگدالوسنتریک PTSD فرض می کند که آمیگدال برانگیختگی شدید و به ویژه در حین تنظیم ناکافی اندام میانی و پیش بادامک جلویی را نشان می دهد. از انقراض این دیدگاه با تفسیر PTSD به عنوان یک سندرم که با اختلال در قابلیت انقراض ترس مشخص می شود، همسو است.
هسته قاعده جانبی (BLA) آمیگدال میانجی مقایسه و یادگیری تداعی بین پاسخهای غیرشرطی و شرطی به محرکها، فرآیندی اساسی برای شرطیسازی ترس مشاهده شده در PTSD است. فعال شدن هسته مرکزی آمیگدال توسط BLA متعاقباً پاسخ ترس را تشریح میکند که شامل واکنشهای رفتاری به تهدید و پاسخ مبهوت آمیز میشود. پیشبینیهای بازدارنده نزولی که از قشر جلوی پیشانی داخلی (mPFC) منشا میگیرند، انتقال سیگنال از BLA به CeA را تعدیل میکنند، مکانیزمی که فرض میشود برای انقراض پاسخهای ترس شرطی حیاتی است.
اگرچه متاآنالیزهای مطالعات تصویربرداری عصبی عملکردی، عموماً یک درجه غیرفعال بودن آمیگدالی PTSDa را گزارش میکنند. وجود دارد و از آنچه در اختلال اضطراب اجتماعی یا اختلال فوبیا مشاهده می شود، پیشی می گیرد. مقایسه بین خوشههای آمیگدال پشتی (تقریباً CeA) و شکمی (تقریباً BLA) بیشفعالی بارزتر را در خوشه شکمی نشان میدهد، در حالی که کمفعالی در خوشه پشتی مشهود است. این فعالیت متمایز ممکن است هم پاسخهای احساسی ضعیف در PTSD، به طور بالقوه از طریق حساسیت زدایی در CeA و هم علائم برجسته مرتبط با ترس را توضیح دهد.
یک تحقیق در سال 2007 نشان داد که جانبازان جنگی جنگ ویتنام که مبتلا به PTSD تشخیص داده شده بودند، 20٪ کاهش در حجم هیپوکامپ بدون چنین علائمی را نشان دادند. با این حال، این یافته خاص در بیماران مبتلا به PTSD مزمن که در سال 1988 در طی یک سانحه هوایی در رامشتاین، آلمان، تروما را تجربه کردند، تأیید نشد.
شواهد حاکی از کاهش سطح کانابینوئید درون زا، به ویژه آناندامید، در افراد مبتلا به PTSD، همراه با افزایش جبرانی در گیرنده های کانابینوئیدی (CB1 receptor) است. ارتباط آشکاری بین افزایش در دسترس بودن گیرنده CB1 در آمیگدال و پردازش تهدید نابهنجار و برانگیختگی بیش از حد در بین بازماندگان تروما وجود دارد، البته نه با دیسفوری.
یک مطالعه در سال 2020 شواهدی برای حمایت از نتایج تحقیقات قبلی ارائه نکرد که نشان میدهد ضریب هوشی پایین یک عامل خطر برای توسعه PTSD است.
تشخیص
موسسه ملی بهداشت و مراقبت عالی (NICE) به پزشکان توصیه میکند که در طیف علائم مرتبط با اختلال عملکردی و رویدادهایی که به عنوان عوامل مؤثر در ایجاد PTSD شناخته میشوند، مهارت داشته باشند. در حین ارزیابی، پیشنهاد می شود که سؤالات خاصی مطرح شود و فراوانی تجارب آسیب زا در نظر گرفته شود. یک ارزیابی جامع باید شامل نیازهای فیزیکی، روانی، و اجتماعی، در کنار یک ارزیابی کامل ریسک باشد.
تشخیص اختلال استرس پس از سانحه (PTSD) به دلیل چندین عامل چالش هایی را به همراه دارد:
- موضوعیت ذاتی اکثر معیارهای تشخیصی آن، مشخصه ای که در بسیاری از شرایط سلامت روان مشترک است.
- احتمال گزارش بیش از حد علائم، که ممکن است زمانی رخ دهد که افراد به دنبال مزایای ناتوانی هستند یا زمانی که PTSD به عنوان یک شرایط تخفیفدهنده در طول مجازات کیفری ارائه میشود؛
- پتانسیل معکوس برای گزارش ناکافی، که اغلب ناشی از عواملی مانند انگ اجتماعی، غرور شخصی، یا نگرانی هایی است که تشخیص PTSD می تواند فرصت های حرفه ای خاص را محدود کند؛
- همپوشانی علامتی قابل توجه با سایر شرایط روانپزشکی، از جمله اختلال وسواس فکری اجباری و اختلال اضطراب فراگیر؛
- همبودی مکرر آن با سایر اختلالات روانی، مانند اختلال افسردگی اساسی و اختلال اضطراب فراگیر؛
- وجود اختلالات مصرف مواد، که غالباً با علائم و نشانههایی مشابه آنچه در PTSD مشاهده میشود ظاهر میشود؛
- ظرفیت اختلالات مصرف مواد برای افزایش آسیب پذیری فرد در برابر PTSD، تشدید علائم موجود PTSD یا هر دو؛
- رابطه متقابل که در آن PTSD خود خطر ابتلا به اختلالات مصرف مواد را افزایش می دهد. و
- تظاهرات متنوع فرهنگی علائم، به ویژه در مورد اجتناب و بی حسی عاطفی، تجربیات ناراحت کننده شبانه، و شکایات جسمانی.
روش های غربالگری
چندین ابزار غربالگری برای بزرگسالان مشکوک به PTSD موجود است، از جمله چک لیست PTSD برای DSM-5 (PCL-5) و صفحه نمایش PTSD مراقبت اولیه برای DSM-5 (PC-PTSD-5). PCL-5، یک چک لیست 17 ماده ای، همچنین برای نظارت بر شدت علائم و اثربخشی درمان به کار می رود.
علاوه بر این، ابزارهای غربالگری و ارزیابی مختلفی برای جمعیت های کودکان و نوجوانان وجود دارد، مانند مقیاس علائم PTSD کودک (CPSS)، پرسشنامه غربالگری تروما کودک، و پرسشنامه بررسی مجدد تروما SLA، U-Tradermatica Screening Questionnaire SLA. شاخص برای DSM-IV.
علاوه بر این، ابزارهای غربالگری و ارزیابی خاصی برای مراقبین کودکان بسیار کوچک (6 سال و کمتر) ایجاد شده است. این ابزارها شامل صفحه نمایش PTSD کودک خردسال، چک لیست PTSD کودک خردسال، و ارزیابی تشخیصی نوزادان و پیش دبستانی است.
ارزیابی تشخیصی
ارزیابی PTSD اساساً با اصول مبتنی بر شواهد هدایت میشود که رویکردی چند روشی را در بر میگیرد. پزشکانی که ارزیابیهای PTSD را انجام میدهند، اغلب از مصاحبهها و ابزارهای استاندارد شده و استاندارد شده توسط پزشک برای ایجاد یک تشخیص رسمی استفاده میکنند. ابزارهای ارزیابی برجسته، قابل اعتماد و معتبر برای تشخیص PTSD، مطابق با DSM-5، شامل مقیاس PTSD تجویز شده توسط پزشک برای DSM-5 (CAPS-5)، مصاحبه مقیاس علائم PTSD (PSS-I-5) و مصاحبه بالینی ساختاریافته برای DSM-5 - PTSD Module (PTSD-Module PTSD-5) است.
طبقه بندی در DSM و ICD
در DSM-IV، PTSD به عنوان یک اختلال اضطرابی طبقه بندی شد. با این حال، پس از آن به عنوان یک "اختلال مرتبط با تروما و استرس" در DSM-5 طبقه بندی شد. معیارهای تشخیصی برای PTSD در DSM-5 چهار خوشه علائم متمایز را مشخص میکند: تجربه مجدد، اجتناب، تغییرات منفی در شناخت و خلق و خو، و تغییرات در برانگیختگی و واکنشپذیری.
طبقهبندی بینالمللی بیماریها و مشکلات مربوط به سلامت، (طراحی 10th-PT41) در رده "واکنش به استرس شدید و اختلالات سازگاری". معیارهای تشخیصی ICD-10 برای PTSD شامل تجربه مجدد، اجتناب، و یا افزایش واکنش یا ناتوانی در به خاطر آوردن جزئیات خاص مربوط به رویداد آسیب زا است.
توضیحات تشخیصی ICD-11 برای PTSD (کد 6B40) سه گروه (علائم اصلی، اجتناب از تکرار، 1 نشانه)، و 2- اصلی را مشخص می کند. (3) افزایش احساس تهدید. قابل توجه است که ICD-11 افکار کلامی مربوط به رویداد آسیب زا را به عنوان یک علامت تشخیصی حذف می کند. پیش بینی می شود که استفاده از ICD-11 در مقایسه با ICD-10 یا DSM-5 منجر به شیوع کمتر PTSD تشخیص داده شده شود. علاوه بر این، ICD-11 شناسایی یک زیرگروه متمایز را معرفی میکند، اختلال استرس پس از سانحه پیچیده (CPTSD؛ کد 6B41)، که با سابقه ترومای چندگانه یا طولانیمدت مشخص میشود و نسبت به افرادی که صرفاً با PTSD تشخیص داده میشوند، اختلال عملکردی مهمتری از خود نشان میدهد.
تشخیص افتراقی
تشخیص PTSD مستلزم قرار گرفتن مستند در معرض یک عامل استرس زا شدید است. در مقابل، هر عامل استرس زا می تواند اختلال سازگاری را تسریع کند، که تشخیص مناسبی برای الگوهای علائمی است که معیارهای تشخیصی کامل برای PTSD را برآورده نمی کنند.
تظاهرات علامتی اختلال استرس حاد با شروع و رفع آن در عرض چهار هفته پس از رویداد آسیب زا تعریف می شود. اگر علائم فراتر از این بازه زمانی باقی بماند و با ویژگیهای PTSD مطابقت داشته باشد، ارزیابی مجدد تشخیصی ممکن است به تشخیص تجدیدنظر شده منجر شود.
اختلال وسواس اجباری (OCD) زمانی قابل تشخیص است که افکار مزاحم عود می کنند اما مستقیماً با یک تجربه آسیب زا مرتبط نیستند.
افرادی که بدون هیچ وسیله ای برای فرار در معرض آسیب شدید، طولانی و مکرر قرار می گیرند ممکن است به اختلال استرس پس از سانحه پیچیده (CPTSD) مبتلا شوند. این وضعیت به جای یک رویداد مجزا از تجربیات تروماتیک تجمعی ناشی می شود و با علائم اضافی، از جمله احساس تکه تکه از خود بروز می کند.
پیشگیری
مشارکت اولیه با درمان شناختی رفتاری مزایای کمی را نشان داده است. در حالی که مدیریت استرس حادثه بحرانی قبلا به عنوان روشی برای پیشگیری از PTSD پیشنهاد شده بود، تحقیقات بعدی نشان میدهد که ممکن است منجر به اثرات نامطلوب شود. یک بررسی کاکرین در سال 2019 به این نتیجه رسید که شواهد کافی برای تأیید این مداخله وجود ندارد و خاطرنشان کرد که «مداخلات چند جلسه ممکن است برای برخی افراد نتایج بدتری نسبت به عدم مداخله داشته باشد». سازمان بهداشت جهانی توصیه میکند که از استفاده از بنزودیازپینها و داروهای ضد افسردگی برای استرس حاد، که به عنوان علائمی که کمتر از یک ماه باقی میمانند، خودداری کنید. اگرچه برخی از داده ها از هیدروکورتیزون برای پیشگیری در بزرگسالان پشتیبانی می کند، شواهد برای پروپرانولول، اسیتالوپرام، تمازپام یا گاباپنتین محدود یا وجود ندارد.
توضیحات روانشناختی
افرادی که در معرض تروما قرار میگیرند اغلب تحت روشی قرار میگیرند که به عنوان توضیحات روانشناختی شناخته میشود، با هدف جلوگیری از PTSD. این فرآیند شامل مصاحبه هایی است که به افراد امکان می دهد مستقیماً به رویداد آسیب زا بپردازند، احساسات خود را به مشاور بیان کنند و خاطرات خود را از این تجربه سازماندهی کنند. با این وجود، متاآنالیزهای متعدد به این نتیجه رسیده اند که توضیح روانشناختی بی اثر، به طور بالقوه مضر است و خطر ابتلا به PTSD در آینده را کاهش نمی دهد. این یافته به طور یکسان برای مداخلات تک جلسه ای و چند جلسه ای صدق می کند. تا سال 2017، انجمن روانشناسی آمریکا، گزارش روانشناختی را به عنوان هیچ پشتیبانی پژوهشی/درمان به طور بالقوه مضر است طبقه بندی کرده بود.
مداخله اولیه
مداخلات متمرکز بر تروما که طی چند روز یا چند هفته پس از یک رویداد بالقوه آسیبزا انجام میشوند، نشان دادهاند که علائم PTSD را کاهش میدهند. مشابه توضیحات روانشناختی، هدف اولیه مداخله زودهنگام کاهش شدت و فراوانی علائم مرتبط با استرس است، در نتیجه از شروع یا عود اختلالات روانی جلوگیری می کند و ناراحتی بعدی را در مرحله بهبودی کاهش می دهد.
مداخلات با هدف ریسک
مداخلات ریسکمحور برای بهبود تأثیر اطلاعات یا رویدادهای شکلدهنده خاص طراحی شدهاند. این مداخلات ممکن است بر مدلسازی رفتارهای هنجاری، ارائه دستورالعملهای ویژه کار، یا انتشار اطلاعات مربوط به رویداد متمرکز باشد.
مدیریت
درمان ترکیبی
به نظر میرسد اکثر درمانهای ترکیبی، که هم رویکردهای روانشناختی و هم رویکردهای دارویی را در بر میگیرند، از اثربخشی درمان روانشناختی به تنهایی پیشی نمیگیرند. یک استثنا ممکن است روان درمانی با کمک MDMA باشد، اگرچه شواهد اثربخشی آن محدود است.
در کانادا، توزیع MDMA محدود است و نیاز به درخواست و تایید توسط Health Canada دارد. مقررات استرالیا اجازه تجویز آن را برای درمان PTSD توسط روانپزشکان مجاز می دهد. علیرغم اینکه قبلاً MDMA را به عنوان یک "درمان موفقیت آمیز" در نظر می گرفت، FDA در سال 2024 تایید خود را برای درمان PTSD رد کرد و به نگرانی های مربوط به طراحی و ایمنی کارآزمایی اشاره کرد.
بررسی های خاصی نشان می دهد که روان درمانی با کمک MDMA علائم PTSD را در مقایسه با درمان های کنترلی کاهش می دهد و نمایه ایمنی عمومی قابل قبولی را نشان می دهد. با این حال، کاربرد گستردهتر آن به دلیل حجم نمونه کوچک و اثرات نامطلوب گزارششده محدود شده است. علاوه بر این، مزایای درمانی بالقوه MDMA ممکن است به دلیل مسائلی مانند نابینایی شرکتکنندگان و سوگیریهای انتظار اغراقآمیز باشد.
در سال 2025، سازمان غذا و داروی آمریکا در سال 2025، متیلون را بهعنوان درمان موفق اعطا کرد که نشاندهنده پتانسیل آن برای درمان PTSD است.
مشاوره
درمانهایی که قویترین شواهد را نشان میدهند شامل رویکردهای رفتاری و شناختی-رفتاری، بهویژه درمان مواجهه طولانیمدت، درمان پردازش شناختی (CPT) و حساسیت زدایی و پردازش مجدد حرکات چشم (EMDR) است. علاوه بر این، برخی شواهد از اثربخشی روان درمانی التقاطی مختصر (BEP)، مواجهه درمانی روایتی (NET) و مواجهه درمانی نوشتاری حمایت می کنند.
یک بررسی کاکرین در سال 2019، اثربخشی زوجها و درمانهای خانواده را برای درمان اختلال استرس پس از سانحه (PTSD) ارزیابی کرد و آنها را بدون مداخله، درمانهای فردی و گروه درمانی مقایسه کرد. این بررسی به این نتیجه رسید که تحقیقات کافی بر روی زوجدرمانیها برای تعیین فواید اساسی آنها وجود ندارد، اگرچه کارآزماییهای تصادفیسازیشده و کنترلشده اولیه مزایای بالقوه را در کاهش علائم PTSD نشان دادند.
یک متاآنالیز با مقایسه حساسیت زدایی از حرکت چشم و پردازش مجدد (EMDR) و درمان شناختی (بدون تفاوت رفتاری) آنها را نشان داد. PTSD با این حال، سهم ویژه مولفه حرکت چشم در EMDR در نتایج درمان مبهم است. علاوه بر این، یک متاآنالیز جداگانه با تمرکز بر جمعیت کودکان و نوجوانان به طور مشابه به این نتیجه رسید که EMDR اثربخشی قابل مقایسه با CBT را نشان میدهد.
کودکانی که مبتلا به PTSD تشخیص داده میشوند، در درجه اول به دلیل دسترسی رایگان و دسترسی رایگان به آن، تمایل بیشتری به جستجوی درمان در محیط مدرسه دارند.
درمان رفتاری شناختی
درمان رفتاری شناختی (CBT) با تغییر الگوهای شناختی یا رفتاری یا هر دوی آنها که به عاطفه منفی کمک می کنند، پاسخ های عاطفی و رفتاری فرد را اصلاح می کند. یک بررسی سیستماتیک در سال 2018 شواهد محکمی از اثربخشی درمان مواجهه با CBT در کاهش علائم PTSD و افسردگی و در دستیابی به بهبودی تشخیص PTSD ارائه کرد. در نتیجه، CBT به عنوان یک مداخله موثر برای PTSD شناخته شده است و توسط وزارت دفاع ایالات متحده به عنوان استاندارد مراقبت تعیین شده است.
در CBT، بیماران راهنمایی میشوند تا افکاری را که باعث ترس یا پریشانی میشوند را شناسایی کرده و متعاقباً اصلاح کنند و آنها را با شناختهای کمتر تحریککننده اضطراب جایگزین کنند. هدف اصلی این است که رابطه علّی بین افکار مربوط به رویداد خاص و تظاهرات استرس مرتبط با PTSD را روشن کند. پژوهشی که تکرار آنلاین CBT را برای افراد مبتلا به PTSD خفیف تا متوسط ارزیابی کرد، نشان داد که این روش دیجیتالی به همان اندازه مؤثر و مقرون به صرفه تر از درمان حضوری سنتی است. یک بررسی کاکرین در سال 2021، CBT مبتنی بر اینترنت را بیشتر مورد بررسی قرار داد و مزایای درمانی قابل مقایسه ای را برای زایمان حضوری گزارش کرد. با این حال، کیفیت شواهد به دلیل تعداد محدودی از کارآزماییهای گنجانده شده پایین در نظر گرفته شد.
درمان مواجهه، شکلی تخصصی از درمان رفتاری شناختی، بازماندگان تروما را از طریق فرآیند تجربه مجدد خاطرات و نشانههای ناراحتکننده مرتبط با تروما راهنمایی میکند. هدف این درگیر شدن مجدد سیستماتیک، ایجاد عادت و تسهیل پردازش هیجانی تطبیقی حافظه آسیب زا است. اکثر پروتکلهای مواجهه درمانی هم رویارویی خیالی با خاطرات آسیبزا و هم قرار گرفتن درون تنی با یادآوری تروما را ادغام میکنند، رویکردی ترکیبی که اثربخشی درمانی را در مدیریت PTSD نشان داده است.
چندین سازمان به طور رسمی ضرورت مداخلات مبتنی بر مواجهه را تشخیص دادهاند. قابل ذکر است، وزارت امور کهنه سربازان ایالات متحده به طور فعال برنامه های آموزشی را برای پرسنل درمان سلامت روان خود در زمینه مواجهه درمانی طولانی مدت و درمان پردازش شناختی اجرا کرده است، با هدف افزایش مراقبت های ارائه شده به جانبازان ایالات متحده که از PTSD رنج می برند.
تحقیقات معاصر در زمینه مبتنی بر متن، نشان دهنده دستیابی به درمان های رفتاری بالقوه مبتنی بر متن است. رویکردهای درمانی معتبر گسترده تعداد قابل توجهی از این روشها شامل یک جزء قرار گرفتن در معرض قابل توجه هستند و در پرداختن به علائم اصلی PTSD و علائم افسردگی همراه اثربخشی نشان دادهاند.
حساسیت زدایی و پردازش مجدد حرکات چشم
حساسیت زدایی و پردازش مجدد حرکت چشم (EMDR) یک روش روان درمانی است که توسط فرانسین شاپیرو مفهوم سازی و بررسی شده است. شاپیرو مشاهده کرد که وقتی شخصاً به خاطرات ناراحت کننده فکر می کند، چشمانش حرکات سریعی را نشان می دهند. او متعاقباً خاطرنشان کرد که با کنترل آگاهانه حرکات چشم خود در طول چنین تفکری، افکار مرتبط کمتر آزاردهنده میشوند.
در سال 2002، شاپیرو و ماکسفیلد نظریه پردازش اطلاعات تطبیقی را معرفی کردند که مکانیزمی را برای اثربخشی EMDR ارائه میکند. این چارچوب نظری نشان میدهد که حرکات چشم میتواند پردازش عاطفی خاطرات را تسهیل کند، در نتیجه حافظه فرد را برای ادغام اطلاعات سازگارتر پیکربندی مجدد میکند. در طول EMDR، درمانگر بیمار را راهنمایی می کند تا حرکات چشمی سریع ارادی انجام دهد در حالی که بیمار روی خاطرات، احساسات یا شناخت های مربوط به یک ضربه خاص تمرکز می کند. در حالی که حرکات دست معمولاً برای مستقیم حرکت چشم استفاده می شود، محرک های جایگزین مانند ضربه زدن به دست یا صداهای شنیداری نیز می توانند مورد استفاده قرار گیرند. EMDR شباهتهای ساختاری با درمان شناختی رفتاری، ترکیب عناصر مواجهه (بازبینی رویداد آسیبزا)، بازسازی شناختی، و آرامش/خود نظارتی دارد. با این وجود، یک ویژگی متمایز کلیدی EMDR تاکید آن بر تفکر درونی تجربه آسیب زا به جای بیان کلامی در طول مواجهه است.
تحقیقات علمی متعدد اثربخشی حساسیت زدایی و پردازش مجدد حرکت چشم (EMDR) را در جمعیت بزرگسال، اطفال و نوجوانان ارزیابی کرده است. یک بهروزرسانی مرور سیستماتیک در سال 2018 شواهد متوسطی را نشان داد که از اثربخشی EMDR در «کاهش علائم PTSD، دستیابی به بهبودی تشخیصی و کاهش علائم افسردگی» حمایت میکند.
یک متاآنالیز اخیر از کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده شامل کودکان و نوجوانان نشان داد که EMDR درمان رفتاری حداقل به عنوان EMBT و DRG موثر است. عملکرد بهتر از شرایط لیست انتظار یا دارونما شواهد اولیه حاکی از نقش بالقوه EMDR در پیشگیری از افسردگی است. با این حال، اثرات نامطلوب تا حد زیادی ناشناخته باقی ماند. به طور قابلتوجهی، مزایای درمانی برای زنان با سابقه تجاوز جنسی در مقایسه با افرادی که انواع دیگری از حوادث آسیبزا مانند تصادفات، حملههای فیزیکی یا جنگ را تجربه کردهاند، آشکارتر به نظر میرسد.
مزایای درمانی EMDR ممکن است به طور جدی به مؤلفه حرکت چشم آن وابسته نباشد.
روان درمانی بین فردی
راهبردهای درمانی دیگر، به ویژه آنهایی که حمایت اجتماعی را در بر می گیرند، ممکن است اهمیت داشته باشند. یک کارآزمایی آزاد که روان درمانی بین فردی را بررسی می کند، میزان قابل توجهی از بهبودی علائم PTSD را بدون استفاده از تکنیک های مواجهه ثبت کرده است.
دارو درمانی
چهار داروی ضد افسردگی - سرترالین، فلوکستین، پاروکستین و ونلافاکسین - یک مزیت درمانی کوچک تا متوسط نسبت به دارونما نشان دادهاند.
داروهای ضد افسردگی
مهارکنندههای انتخابی بازجذب سروتونین (SSRIs) و مهارکنندههای بازجذب سروتونین-نوراپی نفرین (SNRIs) ممکن است برخی از علائم PTSD را بهبود بخشند. در حالی که داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای اثربخشی قابل مقایسه ای از خود نشان می دهند، مشخصات تحمل آنها به طور کلی پایین تر است. دادههای تجربی از بهبود جزئی تا متوسط با سرترالین، فلوکستین، پاروکستین و ونلافاکسین پشتیبانی میکنند که منجر به طبقهبندی آنها به عنوان درمان دارویی خط اول برای PTSD میشود. به طور خاص، پاروکستین و سرترالین SSRI از سازمان غذا و داروی ایالات متحده (FDA) برای مدیریت PTSD تأیید شده است.
بنزودیازپین ها
کاربرد بنزودیازپین ها در درمان PTSD بحث برانگیز است، در درجه اول به دلیل شواهدی که پتانسیل را برای تشدید علائم PTSD نشان می دهد. برخی از کارشناسان معتقدند که استفاده از بنزودیازپین در استرس حاد با توجه به ظرفیت آنها برای ایجاد تفکیک ممنوع است. با وجود این نگرانی ها، برخی از پزشکان با احتیاط از بنزودیازپین ها برای مدیریت کوتاه مدت اضطراب و بی خوابی استفاده می کنند. اگرچه این عوامل می توانند اضطراب حاد را کاهش دهند، شواهد ثابتی برای حمایت از نقش آنها در جلوگیری از پیشرفت PTSD وجود ندارد. برعکس، آنها ممکن است خطر ابتلا به PTSD را بین 2 تا 5 افزایش دهند. در نتیجه، برخی توصیهها به عدم تجویز بنزودیازپین بلافاصله پس از یک رویداد آسیبزا، با اشاره به پتانسیل افزایش علائم مرتبط با PTSD توصیه میکنند.
بنزودیازپین ها ممکن است اثربخشی مداخلات روان درمانی را کاهش دهند و نشانه هایی وجود دارد که می توانند در شروع و تداوم PTSD نقش داشته باشند. در افرادی که قبلاً مبتلا به PTSD تشخیص داده شدهاند، بنزودیازپینها با آسیب رساندن به نتایج رواندرمانی و با القا یا تشدید پرخاشگری، افسردگی (از جمله افکار خودکشی) و مصرف مواد، میتوانند مسیر بیماری را بدتر و طولانیتر کنند. معایب مرتبط شامل خطر ابتلا به وابستگی به بنزودیازپین، تحمل (که در آن فواید کوتاه مدت در طول زمان کاهش مییابد) و سندرم ترک. علاوه بر این، افراد مبتلا به PTSD، حتی آنهایی که سابقه سوء مصرف الکل یا مواد مخدر ندارند، با خطر بالای سوء مصرف بنزودیازپینها مواجه هستند.
با توجه به در دسترس بودن درمانهای جایگزین متعدد برای PTSD که اثربخشی بالاتر و خطرات کمتری را ارائه میدهند، بنزودیازپینها عموماً نسبتاً منع مصرف در نظر گرفته میشوند، مگر اینکه همه گزینههای دیگر منع مصرف داشته باشند. خسته شده است.
بنزودیازپینها همچنین خطر عدم مهار را دارند که با خودکشی همراه است، و برخی شواهد نشان میدهند که استفاده از آنها ممکن است درمانهای قطعیتر PTSD را مختل کند یا به تعویق بیاندازد.
برعکس، برخی تحقیقات نشان میدهند که خطرات مرتبط با استفاده از بنزودیازپین نسبت به قبل از PTSD کاهش مییابد. استفاده از داروهای ضد افسردگی در تجزیه و تحلیل لحاظ می شود.
پرازوسین
پرازوسین، یک آنتاگونیست آلفا-1 آدرنرژیک، به جانبازان مبتلا به PTSD برای کاهش کابوسها تجویز شده است. با این حال، مطالعات ناسازگاری را در بهبود علائم، دوزهای بهینه، و اثربخشی کلی در این جمعیتشناسی نشان میدهند.
گلوکوکورتیکوئیدها
گلوکوکورتیکوئیدها ممکن است کاربرد درمانی کوتاه مدتی را برای محافظت در برابر تخریب عصبی، که اغلب توسط ویژگی پاسخ استرس طولانی مدت PTSD ایجاد می شود، ارائه دهند. با این وجود، تجویز طولانی مدت این عوامل می تواند به طور متناقضی باعث تخریب عصبی شود.
کانابینوئیدها
در حال حاضر شاهدانه برای درمان اختلال استرس پس از سانحه (PTSD) توصیه نمیشود، زیرا شواهد علمی برای حمایت از اثربخشی کانابینوئیدها وجود ندارد. با این وجود، حشیش و محصولات مشتق از آن به طور گسترده توسط جانبازان آمریکایی که مبتلا به PTSD تشخیص داده شده اند، استفاده می شود.
Nabilone، یک کانابینوئید، گاهی اوقات برای کابوس های مربوط به PTSD تجویز می شود. در حالی که برخی از مزایای کوتاه مدت مشاهده شده است، اثرات نامطلوب شایع است، و اثربخشی آن به اندازه کافی مطالعه نشده است. همزمان، تعداد فزاینده ای از ایالت ها حشیش پزشکی را برای درمان PTSD مجاز و قانونی کرده اند.
رویکردهای اضافی
فعالیت بدنی، ورزش، و ورزش
فعالیت بدنی می تواند به طور قابل توجهی بر سلامت روانی و جسمی فرد تأثیر بگذارد. مرکز ملی ایالات متحده برای PTSD از ورزش متوسط به عنوان یک استراتژی برای منحرف کردن توجه از احساسات ناراحت کننده، افزایش عزت نفس و تقویت حس کنترل مجدد حمایت می کند. قبل از شروع هر رژیم ورزشی، با یک پزشک مشورت کنید.
بازی درمانی برای بیماران اطفال
فرضیه بازی برای تسهیل ادغام افکار درونی کودکان با واقعیت های بیرونی است و در نتیجه تجربیات عینی را با مفاهیم انتزاعی پیوند می دهد. بازی های تکراری ممکن است به عنوان مکانیسمی عمل کند که از طریق آن کودک رویدادهای آسیب زا را دوباره تجربه می کند که به طور بالقوه نشان دهنده یک نشانه تروما در جمعیت کودکان یا نوجوانان است. علیرغم کاربرد گسترده آن، مطالعات مقایسهای کافی بین گروههایی از کودکانی که تحت بازیدرمانی قرار میگیرند یا تحت بازیدرمانی قرار نمیگیرند، وجود ندارد، بنابراین درک جامعی از اثرات درمانی آن مانع میشود.
برنامه های پشتیبانی نظامی
کهنه سربازان درگیری ها در عراق و افغانستان اغلب با چالش های فیزیکی، عاطفی و رابطه ای قابل توجهی مواجه شده اند. در پاسخ، سپاه تفنگداران دریایی ایالات متحده ابتکاراتی را برای تسهیل ادغام مجدد آنها در زندگی غیرنظامی، به ویژه در رابطه با روابط با همسران و اعضای خانواده، از طریق افزایش ارتباطات و درک متقابل تجربیات مشترک، اجرا کرده است. مؤسسه تحقیقاتی ارتش والتر رید (WRAIR) برنامه Battlemind را برای کمک به اعضای خدمات در پیشگیری یا کاهش PTSD و مسائل مرتبط ایجاد کرد. علاوه بر این، پروژه جنگجوی زخمی با وزارت امور کهنه سربازان ایالات متحده برای ایجاد شبکه مراقبت از جنگجو، یک سیستم سراسری از امکانات درمانی PTSD، همکاری کرد.
مدیریت کابوس
در سال 2020، سازمان غذا و داروی ایالات متحده بازاریابی NightWare، برنامه اپل واچ را تأیید کرد. این برنامه به دنبال بهبود کیفیت خواب برای افرادی است که کابوسهای مربوط به PTSD را تجربه میکنند، با استفاده از ارتعاشات در هنگام تشخیص یک کابوس، بر اساس نظارت بر زمان واقعی ضربان قلب و حرکت بدن.
اطلاعات اپیدمیولوژیک
میزان شیوع PTSD در جمعیت های مختلف موضوع بحث مداوم است. با این حال، علیرغم اصلاحات در رویکردهای تشخیصی و معیارهای تعریف PTSD بین سالهای 1997 و 2013، نرخهای اپیدمیولوژیک تا حد زیادی ثابت ماندهاند. با توجه به اینکه DSM-5 تا سال 2013 اجرا نشد، اکثریت دادههای اپیدمیولوژیک قابل اعتماد کنونی برای PTSD بر معیارهای DSM-IV تکیه دارند.
سازمان بهداشت جهانی، آژانسی از سازمان ملل متحد، تخمینهایی از تأثیر PTSD برای کشورهای عضو خود ارائه میکند، با جدیدترین دادههای موجود از سال 2004 که بیش از همه ملتها جمعآوری شدهاند. نرخ سال زندگی تعدیل شده بر اساس سن ناتوانی (DALY)، نیمه بالایی این رتبه بندی عمدتاً کشورهای آسیایی/اقیانوسیه، ایالات متحده و مصر را شامل می شود. رتبهبندی این کشورها صرفاً بر اساس نرخهای مرد یا زن، نتایج قابل مقایسه ای را به همراه دارد، البته با کاهش اهمیت آماری. این کاهش معنیداری ناشی از محدوده امتیازی بسیار باریکتر در رتبهبندی تکجنسیتی است (4 برای زنان، 3 برای مردان، در مقابل 14 برای دامنه نمره کلی)، که به این معنی است که تفاوتهای درون کشوری بین نرخهای زنان و مردان، تعیینکننده اصلی تمایزات بین کشوری است.
در زمان جهانی PT39%، در سال 2017، پیش از زندگی جهانی گزارش شد. برگرفته از یک نظرسنجی که نشان می دهد 5.6٪ از پاسخ دهندگان ضربه روحی را تجربه کرده اند. درآمد بهعنوان عامل تعیینکننده اصلی تأثیرگذار بر رفتار جستجوی درمان، عاملی حیاتی در کاهش ایجاد PTSD پس از ضربه ظاهر شد. در مقابل، سن کمتر، جنسیت زن، و وضعیت اجتماعی-اقتصادی پایین تر (که با تحصیلات کمتر، کاهش درآمد فردی و بیکاری مشخص می شود) همگی با کاهش تمایل به درمان در ارتباط بودند.
داده های ایالات متحده
PTSD سالانه تقریباً 5٪ از جمعیت بزرگسال در ایالات متحده را تحت تأثیر قرار می دهد. تکرار بررسی ملی همبودی نشان داده است که شیوع مادام العمر PTSD در میان بزرگسالان آمریکایی 6.8٪ است، با زنان (9.7٪) بیش از دو برابر احتمال تجربه PTSD در مردان (3.6٪) در طول زندگیشان. بیش از 60 درصد از مردان و زنان حداقل در طول زندگی خود با یک رویداد آسیب زا مواجه می شوند. برای مردان، اغلب تجارب آسیب زا گزارش شده شامل تجاوز جنسی، قرار گرفتن در معرض جنگ، و غفلت یا آزار فیزیکی در دوران کودکی است. زنان معمولاً حوادثی مانند تجاوز جنسی، آزار جنسی، تجاوز فیزیکی، تهدید با اسلحه و آزار فیزیکی دوران کودکی را گزارش میکنند. در میان افراد مبتلا به PTSD مادام العمر، 88 درصد از مردان و 79 درصد از زنان نیز حداقل با یک اختلال روانپزشکی همراه هستند. شایع ترین بیماری های همراه اختلال افسردگی اساسی است که 48 درصد از مردان و 49 درصد از زنان را تحت تاثیر قرار می دهد، و اختلال یا وابستگی به مصرف الکل در طول زندگی، در 51.9 درصد از مردان و 27.9 درصد از زنان مشاهده شده است.
مبارزه نظامی
وزارت امور کهنه سربازان ایالات متحده تخمین می زند که 830000 جانباز جنگ ویتنام علائم نشان دهنده PTSD را تجربه کرده اند. مطالعه سازگاری مجدد کهنه سربازان ملی ویتنام (NVVRS) نشان داد که 15٪ از جانبازان مرد و 9٪ از جانبازان زن ویتنام در زمان مطالعه معیارهای PTSD را داشتند. شیوع مادام العمر PTSD در میان این جانبازان برای مردان 31 درصد و برای زنان 27 درصد گزارش شد. تجزیه و تحلیل مجدد دادههای NVVRS، همراه با بررسی دادههای پروژه کهنه سربازان ماتسوناگا ویتنام توسط Schnurr، Lunney، Sengupta و Waelde، نشان داد که اکثریت قابل توجهی از جانبازان ویتنام علائم PTSD را نشان میدهند، البته نه لزوماً اختلال کامل، یافتهای که از تجزیه و تحلیل اولیه NVVRS متفاوت است. به طور خاص، چهار نفر از پنج جانباز علائم اخیر را هنگام بررسی 20 تا 25 سال پس از خدمت خود در ویتنام گزارش کردند.
یک تحقیق در سال 2011 که توسط دانشگاه ایالتی جورجیا و دانشگاه ایالتی سن دیگو انجام شد، افزایش قابل توجهی در میزان تشخیص PTSD در میان پرسنل نظامی تحت شرایط خاص شناسایی کرد. این شرایط شامل استقرار در مناطق جنگی، تورهای وظیفه بیش از یک سال، قرار گرفتن در معرض مستقیم جنگ، یا تحمل جراحات بود. پرسنل نظامی مستقر در مناطق جنگی در مقایسه با همتایان فعال خود که در مناطق غیر جنگی مستقر بودند، 12.1 درصد احتمال بیشتری برای دریافت تشخیص PTSD نشان دادند. علاوه بر این، افرادی که بیش از 12 ماه در یک منطقه جنگی خدمت می کردند، 14.3 درصد بیشتر از افرادی که خدمتشان در چنین مناطقی کمتر از یک سال طول کشید، 14.3 درصد بیشتر از دیگران در معرض خطر ابتلا به PTSD بودند.
درگیری مستقیم در یک جنگ آتش دشمن با افزایش 18.3 درصدی در احتمال ابتلا به PTSD مرتبط بود. به طور مشابه، حفظ جراحات یا جراحات در طول مبارزه با افزایش 23.9 درصدی در احتمال تشخیص PTSD مرتبط بود. برای 2.16 میلیون پرسنل نظامی ایالات متحده که بین سالهای 2001 تا 2010 در مناطق جنگی مستقر شدهاند، هزینههای درمان دو ساله تخمین زده شده برای PTSD مربوط به جنگ از 1.54 میلیارد دلار تا 2.69 میلیارد دلار متغیر بود.
تا سال 2013، تخمین زده میشود که در سال 2013، شیوع PTSD در میان کهنهسوختگان در عراق افزایش یافته بود. همزمان، در سال 2013، 13 درصد از جانبازان بازگشته از عراق با بیکاری مواجه شدند.
فاجعه انسان ساز
حملات 11 سپتامبر نزدیک به 3000 کشته و حدود 6000 زخمی بر جای گذاشت. عملیات بازیابی شامل گروه متنوعی از جمله اولین پاسخ دهندگان (پلیس، آتش نشانان و تکنسین های فوریت های پزشکی)، کارکنان بهداشتی و داوطلبان بود. شیوع PTSD احتمالی در این جمعیت های بسیار در معرض از طریق مطالعات متعدد با استفاده از مصاحبه ها و پرسشنامه های حضوری، تلفنی و آنلاین ارزیابی شد. در ابتدا، شیوع کلی PTSD بلافاصله پس از حملات بالاترین میزان بود و متعاقباً با گذشت زمان کاهش یافت. با این وجود، تفاوتهای قابلتوجهی در میان دستههای مختلف کارگران بهبودی ظاهر شد. برای اولین پاسخ دهندگان، میزان PTSD احتمالی مستقیماً پس از حملات کمترین بود، و متعاقباً از محدوده 4.8-7.8٪ به 7.4-16.5٪ بین 5-6 سال پیگیری و ارزیابی بعدی افزایش یافت.
مقایسه بین پاسخ دهندگان سنتی و پاسخ دهندگان غیرسنتی نشان داد که PTSD2 سال های پیش ارزشی دارند. پس از اولیه به ترتیب 7% و 17.2% بود. مشارکت داوطلبانه در وظایف خارج از نقش های شغلی معمولی یک عامل خطر مهم برای PTSD است. سایر عوامل خطر شناسایی شده شامل شدت قرار گرفتن در معرض، تاریخ شروع زودتر، مدت زمان سپری شده در محل، و یادآوری مداوم و نامطلوب رویداد آسیب زا هستند.
تحقیق همچنین پیامدهای اجتماعی حملات 11 سپتامبر را بررسی کرده است. مطالعه ای که مصرف الکل را در میان کارکنان مرکز تجارت جهانی ارزیابی کرد، از پرسشنامه CAGE برای اختلال مصرف الکل استفاده کرد. نزدیک به 50 درصد از این کارگران که به عنوان مصرف کنندگان الکل معرفی شده اند، افزایش مصرف الکل را در طول عملیات نجات گزارش کردند. علاوه بر این، تقریباً یک چهارم از این افراد مصرف الکل بیشتری را در مرحله بهبودی بعدی نشان دادند. خطر ابتلا به مشکل الکل برای افرادی که با احتمال PTSD تشخیص داده شده است در مقایسه با افراد بدون عوارض روانی دو برابر بیشتر است. ناتوانی اجتماعی که با اختلال در خانواده، کار و زندگی اجتماعی مشخص می شود، نیز در این گروه به عنوان یکی دیگر از پیامدهای اجتماعی حملات مورد بررسی قرار گرفت. احتمال ایجاد ناتوانی اجتماعی برای افرادی که با PTSD احتمالی طبقه بندی شده بودند، 17 برابر افزایش یافت.
انتروپولوژی
انسان شناسان فرهنگی و پزشکی نگرانی هایی را در مورد کاربرد بین فرهنگی معیارهای تشخیصی PTSD مطرح کرده اند.
تروما، و ایجاد PTSD متعاقب آن، اغلب در مرزهای شدید رنج، درد و ترس انسان ظاهر می شود. تصاویر و تجربیات زنده ای که در PTSD دوباره با آن مواجه می شوند اغلب در برابر بیان زبانی ساده مقاومت می کنند. در نتیجه، ترجمه بین زبانی این تجربیات چالشهای مهمی را ارائه میکند و ذاتاً دامنه تحقیقات تروما را که عمدتاً در چارچوب اروپایی-آمریکایی انجام میشود محدود میکند.
به عنوان مثال، تحقیقات قومروانشناختی در نپال نشان دادهاند که اصطلاحات و مفاهیم بومی غالباً در اصطلاحات مربوط به ترومشناسی غربی فاقد ارزش مستقیم هستند. اصطلاح piDaa، در حالی که به طور بالقوه با تروما یا رنج مرتبط است، همچنین دارای این مفهوم است که افرادی که piDaa را تجربه می کنند paagal (دیوانه) در نظر گرفته می شوند که منجر به انگ اجتماعی قابل توجهی می شود. این امر ضرورت مداخلات حمایتی حساس و دقیق از نظر فرهنگی را برجسته می کند. به طور گسترده تر، فرهنگ های متنوع وقایع آسیب زا را از طریق چارچوب های زبانی و فرهنگی متمایز پردازش و به یاد می آورند. در نتیجه، انسان شناسان فرهنگی و پزشکی کاربرد جهانی معیارهای تشخیصی PTSD را به چالش کشیده اند، به ویژه آنهایی که در راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی (DSM-III) تعریف شده اند و در قالب یک الگوی روانشناختی اروپایی-آمریکایی توسعه یافته اند.
کمبود قابل توجهی در چارچوب مفاهیم غیرمستقیم پژوهشی-ما با توجه به فرهنگ های متداول. علاوه بر این، شواهد محدودی از اثربخشی درمانی ادغام اصطلاحات محلی پریشانی در یک اختلال خاص فرهنگی که از دوران پس از ویتنام سرچشمه میگیرد، پشتیبانی میکند، عملی که انسانشناسان معتقدند به مغالطه طبقهبندی کمک میکند. در بسیاری از فرهنگها، معادل زبانی منحصربهفردی برای PTSD وجود ندارد، زیرا آسیب روانی اغلب به عنوان یک مفهوم چندوجهی با اشکال مختلف بیان درک میشود.
در بسیاری از فرهنگهای غیرغربی، نسبت دادن تأثیرات تروما به یک رنج معنوی رایج است، با اصطلاحاتی مانند «تحمل از دست دادن روح» به عنوان «از دست دادن روح اجتماعی» به عنوان نشانهای مانند «تحمل از دست دادن روح» دوگانگی روح-بدن یا قلب-بدن. این عبارات بر اهمیتی که فرهنگهای جمعگرایانه برای پرداختن به تروما از طریق اعمال خانوادگی، فرهنگی و مذهبی قائل هستند، تأکید میکند و در نتیجه ننگی را که اغلب با دیدگاه صرفاً ذهن و بدن همراه است، دور میزند. در نتیجه، استفاده از تشخیص PTSD در این جوامع اغلب بی اثر و بالقوه مضر است. برای آسیبهایی که فراتر از تجربیات فردی است، مانند تأثیر گسترده جنگ، مردمشناسان پیشنهاد میکنند که اصطلاحاتی مانند «رنج اجتماعی» یا «سوگ فرهنگی» مفهومسازیهای مناسبتر و سودمندتری ارائه میدهند.
درگیری عمیقاً بر هر بعد اجتماعی تأثیر می گذارد، با قرار گرفتن طولانی مدت در معرض خشونت گسترده که به طور بالقوه باعث ایجاد "رنج مستمر" در میان غیرنظامیان، پرسنل نظامی و جمعیت در مناطق همسایه می شود. معیارهای تشخیصی PTSD که در سال 1980 در DSM گنجانده شد، در ابتدا توسط پزشکان و روانپزشکان بر اساس مشاهدات کهنه سربازان آمریکایی در جنگ ویتنام تدوین شد. علیرغم تجدید نظرها و بهروزرسانیهای منظم، ظرفیت DSM برای دربرگرفتن کامل این اختلال به دلیل آمریکاییسازی ذاتی یا غربیسازی آن محدود شده است. این نشان میدهد که ویژگیهایی که در جوامع غربی به عنوان PTSD شناخته میشوند ممکن است مستقیماً با فرهنگهای مختلف جهانی مطابقت یا ترجمه مؤثری نداشته باشند. به عنوان مثال، افراد آواره در بوروندی، یک کشور آفریقایی، علائم افسردگی و اضطراب را نشان دادند، اگرچه تنها تعداد محدودی از علائم به طور خاص نشان دهنده PTSD مشاهده شد.
یک مطالعه قابل مقایسه مشاهده کرد که پناهندگان سودانی که در اوگاندا مستقر شدهاند عمدتاً نگرانیهای خود را در مورد محرومیتهای مادی، مانند غذا، سرپناه و مراقبتهای بهداشتی ناکافی، به جای ناراحتی روانی ابراز میکنند. بسیاری از این پناهندگان هیچ علامتی از خود نشان ندادند و تنها تعداد کمی از آنها دچار اضطراب و افسردگی شدند. در حالی که استرسها و آسیبهای مربوط به جنگ عمیقاً در افراد جا افتاده است، تظاهرات آنها در فرهنگها متفاوت است و معیارهای تشخیصی سفت و سخت برای PTSD ممکن است به اندازه کافی پاسخهای خاص فرهنگی را برآورده نکنند.
کهنه سربازان
ایالات متحده
ایالات متحده برای جانبازانی که توسط وزارت امور کهنهسربازان (VA) مبتلا به PTSD تشخیص داده شده است، مزایای مختلفی ارائه میکند که در طول یا در نتیجه خدمت سربازی آنها ایجاد شده است. این مقررات می تواند شامل غرامت مالی معاف از مالیات، خدمات بهداشت روانی رایگان یا یارانه ای و سایر مراقبت های پزشکی، توانبخشی حرفه ای، حمایت شغلی و کمک برای زندگی مستقل باشد.
بریتانیا
در بریتانیا، سازمان های خیریه و خدماتی متعددی متعهد به کمک به کهنه سربازان در انتقال آنها به زندگی غیرنظامی هستند. The Royal British Legion و Help for Heroes که اخیراً تأسیس شده است، نماینده دو سازمان برجسته کهنه سربازان بریتانیایی هستند که به طور مداوم از اهداف کهنه سربازان دفاع کرده اند. با این حال، در مورد نارسایی درک شده توسط سرویس بهداشت ملی (NHS) در رسیدگی به مسائل مربوط به سلامت روان جانبازان، با اتهامات مربوط به "پراکنش" کهنه سربازان به مؤسسات خیریه مانند مبارزه با استرس، بحث و جدل به وجود آمده است.
کانادا
Weterans Affairs Canada به جانبازان معلول کمک جامعی ارائه می دهد که شامل خدمات توانبخشی، کمک های مالی، استخدام، مراقبت های بهداشتی، غرامت ناتوانی، طرح های حمایت از همتایان، و برنامه های حمایت از خانواده می شود.
تاریخچه
تحلیل تاریخی سوابق مکتوب از 1300 تا 600 قبل از میلاد تظاهراتی شبیه به PTSD را در میان سربازان در آشور باستان آشکار کرده است. این پرسنل نظامی آشوری معمولاً قبل از بازگشت به میهن به مدت سه سال در دوران جنگ خدمت کردهاند و بنا بر گزارشها در تلفیق تجربیات دوران جنگ با موجودیت غیرنظامی خود با مشکلات قابلتوجهی مواجه شدهاند.
علاوه بر این، ارتباطات علمی بین رفتارهای وایکینگهای دیوانهکننده و علائم بیشانگیختگی مشخصه اختلال استرس پس از سانحهی شاخیها ایجاد شده است. که تک گویی لیدی پرسی در نمایشنامه ویلیام شکسپیر هنری چهارم، قسمت 1 (پرده 2، صحنه 3، سطرهای 40-62)، که حدوداً در سال 1597 سروده شده است، تصویر فوق العاده دقیقی از خوشه علامتی مرتبط با PTSD ارائه می دهد.
سندرم، «نوستالژی»، «قلب سرباز»، «شوک پوسته»، «خستگی نبرد»، «واکنش استرس رزمی»، و «نوروزیس ناشی از جنگ» در حال حاضر به عنوان همبستگیهای PTSD شناخته میشوند.
همبستگی قوی بین قرار گرفتن در معرض جنگ و PTSD غیرقابل انکار است. استفان اودوین روزو و آنت بکر خاطرنشان می کنند که "یک دهم مردان آمریکایی بسیج شده بین سال های 1942 تا 1945 به دلیل اختلالات روانی در بیمارستان بستری شدند و پس از سی و پنج روز نبرد بی وقفه، 98٪ از آنها اختلالات روانی را در درجات مختلف نشان دادند."
نسخه اول راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی (DSM-I) که در سال 1952 منتشر شد، تشخیص "واکنش استرس شدید" را ارائه کرد که مشابهت های مفهومی با تعریف و درک معاصر PTSD را نشان می دهد. واکنش استرس شدید به عنوان استفاده یک شخصیت معمولی از مکانیسمهای مقابلهای تثبیتشده برای مدیریت ترس طاقتفرسا در پاسخ به شرایط بسیار استرسزا مشخص شد. توضیحات تشخیصی به صراحت این وضعیت را به سناریوهای جنگی و "فاجعه غیرنظامی" مرتبط میکند.
گنجاندن اصطلاح "اختلال استرس پس از سانحه" در DSM-III به طور قابل توجهی توسط تجربیات و حالات روانی جانبازان ارتش ایالات متحده از جنگ ویتنام شکل گرفت. در نتیجه، بخش قابل توجهی از تحقیقات منتشر شده موجود در مورد PTSD از مطالعات انجام شده بر روی جانبازان جنگ ویتنام سرچشمه می گیرد.
با توجه به تاکید اولیه اولیه بر PTSD به عنوان یک اختلال مرتبط با جنگ در طول توسعه مفهومی آن در دوران پس از جنگ ویتنام، آن وولبرت بورگس و هولستروم رام لیندروم را معرفی کردند. (RTS) در سال 1975. هدف آنها برجسته کردن اشتراکات قابل توجه بین تجارب سربازان بازگشته و تجربیات قربانیان تجاوز جنسی بود، در نتیجه درک وسیع تری از عوامل سبب شناختی PTSD را تسهیل می کرد.
در اوایل سال 1978، نامگذاری تشخیصی "توصیه های اولیه پس از سانحه در یافتن اختلال استرس فعال مجدد" به گروه کاری ارائه شد. اختلالات.
مطالعه ای در سال 1979 نیروی هوایی ایالات متحده (USAF) در مورد افراد غیرنظامی و نظامی که در بازیابی و شناسایی بقایای فاجعه جونزتاون نقش داشتند، مورد بررسی قرار گرفت. این اجساد که یک سوم آن متعلق به کودکان بود، چند روزی بود که مرده بودند. در این مطالعه از اصطلاح "دیسفوریا" برای مشخص کردن علائمی شبیه علائم اختلال استرس پس از سانحه (PTSD) استفاده شد.
پس از به رسمیت شناختن رسمی PTSD به عنوان یک تشخیص روانپزشکی آمریکایی در انتشار DSM-III در سال 1980، تشدید سریع در دعاوی مربوط به جراحات شخصی PTSD رخ داد. با این وجود، قضات و هیئت منصفه که به عنوان محاکم واقعیت عمل میکنند، اغلب معیارهای تشخیصی PTSD را نادقیق میدانستند، احساسی که توسط محققان حقوقی، متخصصان تروما، روانشناسان قانونی و روانپزشکان قانونی تکرار میشود. DSM-III (1980) به طور رسمی این وضعیت را به عنوان "اختلال استرس پس از سانحه" تعیین کرد.
گفتمان ها و بحث های حرفه ای گسترده، که از طریق مجلات دانشگاهی، کنفرانس ها، و در میان رهبران فکری انجام شد، به مجموعه ای دقیق تر از معیارهای تشخیصی در DSM-IV (1994) به ویژه "تعریف رویدادهای آموزشی" به اوج رسید. DSM-IV PTSD را به عنوان یک اختلال اضطرابی طبقه بندی کرد. همزمان، ICD-10، که در سال 1994 معرفی شد، املای این وضعیت را به عنوان "اختلال استرس پس از سانحه" ارائه کرد.
در سال 2012، محققان مرتبط با پروژه ترومای Grady بر تمایل رایج برای تأکید بر جنبه های مربوط به مبارزه با PTSD تأکید کردند. آنها خاطرنشان کردند که "آگاهی عمومی کمتری بر PTSD غیرنظامیان متمرکز شده است، که ناشی از قرار گرفتن در معرض تروما است که مربوط به جنگ نیست..." و "بیشتر تحقیقات در مورد PTSD غیرنظامی بر عواقب یک رویداد فاجعه بار، مانند بمباران شهر اوکلاهاما، حملات 11 سپتامبر، و طوفان کاترینا متمرکز شده است." این عدم توازن در تمرکز تحقیقاتی، درک گسترده و در عین حال نادقیق ارتباط انحصاری بین مبارزه و PTSD را تقویت کرد. چنین دیدگاه محدودی می تواند برای درک مفاهیم و دامنه کامل PTSD به عنوان یک اختلال عصبی گمراه کننده باشد.
DSM-5، که در سال 2013 منتشر شد، یک دسته تشخیصی جدید را ایجاد کرد، "اختلالات مربوط به تروما و استرس،" که تحت آن PTSD اکنون در ایالات متحده طبقه بندی شده است.
<14 "آسیبهایی که معمولاً با PTSD مرتبط هستند، قرار گرفتن در معرض مبارزه و شهادت در میان مردان و تجاوز جنسی و آزار جنسی در میان زنان است."اصطلاحات
دستورالعمل تشخیصی و آماری اختلالات روانی به طور مداوم خط فاصله بین "پست" و "تروماتیک" را حذف می کند، که باعث می شود DSM-5 این اختلال را به عنوان اختلال استرس پس از سانحه فهرست کند. برعکس، مقالات متعدد مجلات علمی و سایر نشریات علمی اغلب نام این اختلال را خط خطی می کنند، یعنی، "اختلال استرس پس از سانحه". فرهنگ لغت نیز تنوع در املای ترجیحی را نشان می دهد. به عنوان مثال، فرهنگ انگلیسی کالینز – کامل و بدون خلاصه از فرم خط فاصله استفاده می کند، در حالی که فرهنگ لغت نامه میراث آمریکایی زبان انگلیسی، ویرایش پنجم و فرهنگ لغت کالج کرنرمن وبستر تصادفی، پیوند بدون فاصله را با spig. اصطلاح «اختلال»، برخی از نویسندگان نامگذاری جایگزینی مانند «سندرم استرس پس از سانحه»، «نشانههای استرس پس از سانحه» («PTSS»)، یا، بهویژه در وزارت دفاع ایالات متحده، به سادگی «p>
George TS (استرس پس از سانحه") را انتخاب کردهاند. کارلین پدیده «تردمیل تعبیری» را مورد انتقاد قرار داد، که به گفته او به تدریج اصطلاحات PTSD را در طول قرن بیستم تغییر داد. این تکامل شامل "شوک پوسته" در طول جنگ جهانی اول، "خستگی نبرد" در جنگ جهانی دوم، "خستگی عملیاتی" در طول جنگ کره، و "اختلال استرس پس از سانحه" معاصر بود، اصطلاحی که در طول جنگ ویتنام ابداع شد. کارلین خاطرنشان کرد که این تکرار نهایی "یک خط فاصله" را اضافه کرد و "درد را کاملاً تحت اصطلاحات تخصصی مدفون کرد." او همچنین ادعا کرد که تعیین خاص این وضعیت مستقیماً بر نحوه درک و رفتار سربازان کهنهکار مبتلا به PTSD توسط جمعیت غیرنظامی در طول زمان تأثیر میگذارد. در دنیای انگلیسی زبان، سایر اصطلاحات تاریخی برای PTSD عبارتند از "رئیس" که در طول جنگ مرزی آفریقای جنوبی استفاده می شد.
تحقیق
اکثر درک فعلی در مورد PTSD از تحقیقات انجام شده در کشورهای با درآمد بالا سرچشمه می گیرد.
برای بررسی علائم عصبی و رفتاری عصبی مشاهده شده در جانبازان درگیریهای اخیر در عراق و افغانستان، محققان مؤسسه Roskamp و بیمارستان کهنه سربازان جیمز A. Haley (تامپا) یک مدل حیوانی برای بررسی اثرات آسیب خفیف مغزی (mTBI) و اختلال استرس پس از سانحه (PTSD) توسعه دادند. در این محیط آزمایشگاهی، موشها در معرض استرسهای غیرقابل پیشبینی مکرر قرار گرفتند، بهویژه بوی شکارچی در حالی که مهار میشدند، و ضربه فیزیکی از طریق شوک پا اجتنابناپذیر، که با mTBI نیز ترکیب شد. این مطالعه نشان داد که حیوانات مبتلا به PTSD یادآور خاطرات آسیبزا، اضطراب و اختلال در رفتار اجتماعی بودند. برعکس، حیواناتی که در معرض هر دو mTBI و PTSD قرار گرفتند، الگویی از رفتار بازدارندهمانند را نشان دادند، با mTBI که هر دو ترس متنی و نقایص رفتار اجتماعی مشاهده شده در حیوانات فقط PTSD را کاهش داد. علاوه بر این، تجزیه و تحلیل پاسخهای پلاسمایی عصبی غدد درونریز و عصبی نشان داد که روندی به سمت افزایش سطوح کورتیکوسترون در هر دو گروه PTSD و ترکیبی mTBI/PTSD مطابق با یافتههای سایر مطالعات حیوانی است.
بلوک گانگلیونی ستارهای در حال حاضر به عنوان یک روش درمانی تجربی برای اختلال استرس پس از سانحه در حال بررسی است.
روان درمانی
رواندرمانیهای متمرکز بر ضربه برای اختلال استرس پس از ضربه (PTSD)، که اغلب بهعنوان رواندرمانی «مبتنی بر مواجهه» یا «قرارگیری» نامیده میشوند، شامل روشهایی مانند درمان مواجهه طولانیمدت (PE)، حساسیت زدایی از حرکت چشم و پردازش مجدد (EMDR) و درمان پردازش شناختی (CPT) است. این رویکردها دارای قویترین پشتیبانی تجربی برای اثربخشی هستند و بهطور گسترده بهعنوان درمانهای خط اول برای PTSD در تقریباً تمام دستورالعملهای بالینی توصیه میشوند. رواندرمانیهای مبتنی بر مواجهه، اثربخشی را برای PTSD ناشی از انواع آسیبها، از جمله جنگ، تجاوز جنسی، و بلایای طبیعی نشان دادهاند. با این حال، یک چالش قابل توجه مرتبط با بسیاری از رواندرمانیهای متمرکز بر تروما، تمایل آنها به نرخ بالای ترک تحصیل است.
اکثر مرورهای سیستماتیک و دستورالعملهای بالینی نشان میدهند که رواندرمانیهای اختلال استرس پس از سانحه (PTSD)، رویکردهای عمدتاً متمرکز بر تروما، اثربخشی بیشتری نسبت به دارودرمانی (دارو درمانی) از خود نشان میدهند. با این وجود، برخی بررسیها پیشنهاد میکنند که رواندرمانیهای مبتنی بر مواجهه برای PTSD و دارودرمانی ممکن است اثربخشی قابل مقایسه ای ارائه دهند. در حالی که روان درمانی بین فردی شواهد اولیه ای از اثربخشی احتمالی ارائه می دهد، تحقیقات بیشتری برای ایجاد نتایج قطعی در مورد نقش آن در درمان PTSD مورد نیاز است.
یادداشت ها
این مقاله محتوای یک اثر رایگان را با مجوز CC BY-SA 3.0 IGO ادغام میکند. این متن از «خط حیات برای یادگیری: بهرهبرداری از فناوری موبایل برای حمایت از آموزش برای پناهندگان» گرفته شده است که توسط یونسکو منتشر شده است.
این مقاله دارای متنی از یک اثر محتوای رایگان است. تحت مجوز CC BY-SA 3.0 IGO. متن برگرفته از A Lifeline to Learning: استفاده از فناوری تلفن همراه برای حمایت از آموزش برای پناهندگان، یونسکو، یونسکو. یونسکو.
اطلاعات مربوط به اختلال استرس پس از سانحه از شبکه ملی استرس آسیب زا کودکان.
- اطلاعات مربوط به اختلال استرس پس از سانحه از شبکه ملی استرس تروماتیک کودک
- منابع اطلاعاتی ارائه شده توسط دانشکده پزشکی دانشگاه کوئینزلند.
- پارامترهای عملی انجمن روانشناسی آمریکا برای ارزیابی و درمان اختلال استرس پس از سانحه (به روز شده در سال 2025).
- منابع حرفه ای موجود از مرکز ملی PTSD VA.