Nos vertebrados, a vesícula biliar, também conhecida como colecisto, funciona como um órgão pequeno e oco responsável pelo armazenamento e concentração da bile antes de sua descarga no intestino delgado. Nos humanos, este órgão em forma de pêra está situado inferiormente ao fígado; no entanto, sua morfologia e posicionamento anatômico apresentam variação considerável entre diferentes espécies animais. Recebe e armazena bile, que é sintetizada pelo fígado, através do ducto hepático comum. Posteriormente, a bile é descarregada através do ducto biliar comum no duodeno, onde facilita a digestão das gorduras alimentares.
Nos vertebrados, a vesícula biliar, também conhecida como colecisto, é um pequeno órgão oco onde a bile é armazenada e concentrada antes de ser liberada no intestino delgado. Nos humanos, a vesícula biliar em forma de pêra fica abaixo do fígado, embora a estrutura e a posição da vesícula biliar possam variar significativamente entre as espécies animais. Recebe a bile, produzida pelo fígado, através do ducto hepático comum, e a armazena. A bile é então liberada através do ducto biliar comum no duodeno, onde ajuda na digestão das gorduras.
A vesícula biliar é suscetível à formação de cálculos biliares, que são concreções compostas de substâncias insolúveis, geralmente colesterol ou bilirrubina, um subproduto do catabolismo da hemoglobina. Esses cálculos podem induzir dor substancial, particularmente localizada no quadrante abdominal superior direito, e são frequentemente tratados através da remoção cirúrgica da vesícula biliar, um procedimento denominado colecistectomia. A colecistite, ou inflamação da vesícula biliar, surge de diversas etiologias, abrangendo impactação de cálculos biliares, processos infecciosos e doenças autoimunes.
Estrutura Anatômica
A vesícula biliar humana apresenta-se como um órgão oco, azul-acinzentado, localizado em uma fossa rasa abaixo do lobo hepático direito. Em indivíduos adultos, uma vesícula biliar totalmente distendida normalmente mede aproximadamente 7 a 10 centímetros (2,8 a 3,9 polegadas) de comprimento e 4 centímetros (1,6 polegadas) de diâmetro. Sua capacidade volumétrica é de aproximadamente 50 mililitros (1,8 onças fluidas imperiais). Morfologicamente, a vesícula biliar se assemelha a uma pêra, com seu ápice abrindo-se para o ducto cístico. É anatomicamente segmentado em três regiões distintas: o fundo, o corpo e o pescoço. O fundo constitui a porção basal arredondada, orientada anteriormente em direção à parede abdominal. O corpo ocupa uma depressão na superfície inferior do fígado. O colo estreita-se progressivamente, formando uma estrutura contínua com o ducto cístico, que é um componente integrante da árvore biliar. A fossa da vesícula biliar, que acomoda o fundo e o corpo, está situada inferiormente à junção dos segmentos hepáticos IVB e V. O ducto cístico converge com o ducto hepático comum, formando assim o ducto biliar comum. Na interface entre o colo da vesícula biliar e o ducto cístico, uma bolsa externa da parede da vesícula biliar forma uma prega mucosa designada como "bolsa de Hartmann".
A drenagem linfática da vesícula biliar corre principalmente através do nódulo cístico, posicionado entre o ducto cístico e o ducto hepático comum. Os vasos linfáticos originados da face inferior do órgão efundem-se nos linfonodos hepáticos inferiores. Em última análise, todo o fluido linfático converge para os gânglios linfáticos celíacos.
Anatomia Microscópica
A parede da vesícula biliar compreende várias camadas distintas. A superfície luminal mais interna da parede da vesícula biliar é revestida por um único estrato de células epiteliais colunares, apresentando uma borda em escova de microvilosidades, estruturalmente análogas às células absortivas intestinais. Abaixo desse epitélio encontra-se uma lâmina própria, seguida por uma camada muscular, uma camada perimuscular externa e, finalmente, a serosa. Distintamente, em contraste com outras regiões do trato intestinal, a vesícula biliar não possui muscularis mucosae e suas fibras musculares não estão organizadas em camadas distintas.
O segmento interno da parede da vesícula biliar, conhecido como mucosa, é caracterizado por um revestimento de uma única camada de células colunares, que são equipadas com minúsculas projeções semelhantes a cabelos denominadas microvilosidades. Essa camada epitelial repousa sobre um delicado estrato de tecido conjuntivo, a lâmina própria. A superfície da mucosa exibe circunvoluções e forma pequenas bolsas chamadas de rugas. Além disso, reentrâncias na parede interna da mucosa são reconhecidas como criptas de Luschka.
Inferior à mucosa encontra-se uma camada muscular. Composto por músculo liso, suas fibras são orientadas nas direções longitudinal, oblíqua e transversal, sem formar camadas estratificadas distintas. Essas fibras musculares se contraem para facilitar a expulsão da bile da vesícula biliar. Uma característica histológica da vesícula biliar é a presença de seios de Rokitansky-Aschoff, que são bolsas mucosas profundas capazes de penetrar através da camada muscular, muitas vezes indicativas de adenomiomatose. A camada muscular é envolvida por um estrato de tecido conjuntivo e adiposo.
A camada externa do fundo da vesícula biliar, juntamente com as superfícies não diretamente opostas ao fígado, é envolvida por uma serosa espessa, que é exposta à cavidade peritoneal. Esta camada serosa contém vasos sanguíneos e canais linfáticos. Por outro lado, as superfícies em contato direto com o fígado são cobertas por tecido conjuntivo.
Variações anatômicas
A vesícula biliar apresenta variabilidade considerável em suas dimensões, morfologia e posicionamento anatômico entre os indivíduos. Raramente, os indivíduos podem apresentar vesículas biliares acessórias, em número de duas ou até três, que podem se manifestar como bexigas distintas drenando independentemente para o ducto cístico ou como estruturas que compartilham um ramo comum que subsequentemente desemboca no ducto cístico. Por outro lado, também pode ocorrer agenesia completa da vesícula biliar. Além disso, foram observadas vesículas biliares com configuração bilobada, separadas por um septo. Essas anomalias anatômicas são geralmente assintomáticas e normalmente não estão associadas a comprometimento funcional.
A relação anatômica entre a vesícula biliar e o fígado também demonstra variabilidade, com apresentações atípicas documentadas, incluindo configurações intra-hepáticas, supra-hepáticas, sinistrais, retro-hepáticas e destacadas ou suspensas. Estes desvios anatômicos são extremamente raros; por exemplo, entre 1886 e 1998, apenas 110 casos de vesícula biliar sinistral, com média de menos de um caso por ano, foram documentados em publicações científicas.
Uma variante anatômica comum, denominada gorro frígio, envolve uma dobra inócua dentro do fundo da vesícula biliar, assim chamada devido à sua semelhança morfológica com o antigo toucado frígio.
Biologia do Desenvolvimento
A vesícula biliar se origina de uma bolsa endodérmica do tubo intestinal embrionário. Durante o início da embriogênese, o embrião humano compreende três camadas germinativas e é contíguo a um saco vitelino embrionário. Na segunda semana de desenvolvimento, à medida que o embrião se expande, ele começa a envolver e incorporar porções deste saco. Esses segmentos envelopados formam as estruturas fundamentais do trato gastrointestinal adulto. Seções específicas desse intestino anterior posteriormente se diferenciam em vários órgãos do trato gastrointestinal, incluindo esôfago, estômago e intestinos.
Durante a quarta semana de desenvolvimento embriológico, o estômago sofre rotação. Inicialmente posicionado ao longo da linha média do embrião, o estômago gira de tal forma que seu corpo se desloca para a esquerda. Esse movimento rotacional também influencia o segmento do tubo gastrointestinal imediatamente distal ao estômago, que está destinado a se tornar o duodeno. Ao final da quarta semana, o duodeno nascente inicia a formação de uma pequena evaginação do lado direito, o divertículo hepático, que se destina a se diferenciar na árvore biliar. Imediatamente inferior a esta estrutura, uma bolsa secundária, designada como divertículo cístico, posteriormente se desenvolve na vesícula biliar.
Função Fisiológica
As principais funções da vesícula biliar envolvem o armazenamento e a concentração da bile, também conhecida como bílis, que é essencial para a digestão das gorduras alimentares. A bile, produzida pelo fígado, atravessa a árvore biliar – uma rede de pequenos vasos que convergem para os ductos hepáticos maiores e, finalmente, para o ducto cístico – antes de entrar na vesícula biliar para armazenamento. A vesícula biliar normalmente armazena entre 30 e 60 mililitros (1,0 a 2,0 US fl oz) de bile a qualquer momento.
Após a ingestão de alimentos gordurosos, o trato digestivo estimula a secreção de colecistocinina (CCK) das células I localizadas no duodeno e no jejuno. Em resposta à colecistoquinina, a vesícula biliar sofre contrações rítmicas, expelindo seu conteúdo para o ducto biliar comum, que posteriormente drena para o duodeno. Dentro do duodeno, a bile emulsifica as gorduras presentes nos alimentos parcialmente digeridos, facilitando assim a sua absorção. A bile é composta predominantemente de água e sais biliares e também serve como mecanismo para eliminar a bilirrubina, um subproduto do metabolismo da hemoglobina, do corpo.
A bile secretada pelo fígado e armazenada na vesícula biliar difere da bile liberada pela vesícula biliar. Durante o seu armazenamento na vesícula biliar, a bile sofre uma concentração de 3 a 10 vezes através da remoção de água e certos eletrólitos. Este processo é mediado pelo transporte ativo de íons sódio e cloreto através do epitélio da vesícula biliar, o que gera um gradiente osmótico que impulsiona a reabsorção de água e outros eletrólitos.
A vesícula biliar pode exercer um papel protetor contra a carcinogênese, como evidenciado por observações indicando que a colecistectomia, ou remoção da vesícula biliar, está correlacionada com um risco elevado de câncer subsequente. Por exemplo, uma revisão sistemática e uma meta-análise abrangendo dezoito estudos concluíram que a colecistectomia tem um impacto negativo no risco de cancro do cólon direito. Além disso, uma investigação mais recente documentou um risco global de cancro significativamente aumentado, abrangendo vários tipos de cancro, após a colecistectomia.
Significância Clínica
Cálculos biliares
Os cálculos biliares se desenvolvem quando a bile fica supersaturada, normalmente com colesterol ou bilirrubina. A maioria dos cálculos biliares é assintomática, permanecendo na vesícula biliar ou atravessando o sistema biliar. Os casos sintomáticos geralmente apresentam dor intensa em "cólicas" localizada no quadrante abdominal superior direito. A obstrução da vesícula biliar por uma pedra pode causar colecistite, uma doença inflamatória. Além disso, se uma pedra obstruir o sistema biliar, pode ocorrer icterícia; o bloqueio do ducto pancreático pode precipitar a pancreatite.
A ultrassonografia é o principal método diagnóstico para cálculos biliares. Os cálculos biliares sintomáticos são frequentemente tratados inicialmente aguardando sua passagem natural; entretanto, devido à alta probabilidade de recorrência, a colecistectomia cirúrgica é frequentemente contemplada. Intervenções farmacológicas, como o ácido ursodesoxicólico, podem ser empregadas, e a litotripsia, um procedimento mecânico não invasivo para fragmentação de cálculos, representa outra opção terapêutica.
Inflamação
A colecistite, caracterizada pela inflamação da vesícula biliar, normalmente surge da obstrução ductal por cálculos biliares, uma condição denominada colelitíase. O acúmulo de bile bloqueada aumenta a pressão na parede da vesícula biliar, desencadeando potencialmente a liberação de mediadores inflamatórios como a fosfolipase. Existe um risco simultâneo de infecção bacteriana. As manifestações de uma vesícula biliar inflamada geralmente incluem dor aguda localizada, febre e sensibilidade no quadrante abdominal superior direito, muitas vezes acompanhadas por um sinal de Murphy positivo. O tratamento da colecistite frequentemente envolve repouso e terapia antibiótica, particularmente cefalosporinas, sendo o metronidazol reservado para apresentações graves. A remoção cirúrgica da vesícula biliar pode ser necessária se o processo inflamatório estiver significativamente avançado.
Colecistectomia
A colecistectomia envolve a excisão cirúrgica da vesícula biliar. Este procedimento é frequentemente realizado para cálculos biliares recorrentes e geralmente é classificado como uma intervenção eletiva. A colecistectomia pode ser executada por abordagem cirúrgica aberta ou por técnica laparoscópica. Durante a operação, a vesícula biliar é ressecada do colo ao fundo, redirecionando o fluxo biliar diretamente do fígado para a árvore biliar. Aproximadamente 30 por cento dos pacientes podem relatar algum grau de indigestão pós-procedimento, embora complicações graves sejam consideravelmente menos comuns. Uma condição crônica conhecida como síndrome pós-colecistectomia se desenvolve em cerca de 10% dos casos cirúrgicos.
Complicações
Lesão biliar refere-se a danos traumáticos sofridos pelos ductos biliares. Manifesta-se predominantemente como uma complicação iatrogênica da colecistectomia, a remoção cirúrgica da vesícula biliar, mas também pode resultar de outras intervenções cirúrgicas ou trauma significativo. A incidência de lesão biliar é elevada durante a colecistectomia laparoscópica em comparação com a abordagem cirúrgica aberta. Tais lesões podem precipitar diversas complicações e, se não forem prontamente diagnosticadas e tratadas adequadamente, podem ser fatais. O manejo ideal da lesão biliar requer tratamento em um centro especializado equipado com experiência em endoscopia, radiologia e cirurgia.
Um biloma constitui um acúmulo de bile na cavidade abdominal, normalmente resultante de um vazamento de bile. Esta complicação pode ocorrer após colecistectomia, com uma incidência relatada de 0,3–2%. Etiologias adicionais incluem outras formas de cirurgia biliar, biópsia hepática, trauma abdominal e, raramente, perfuração espontânea.
Malignidade
O carcinoma da vesícula biliar é uma doença maligna rara, observada principalmente em indivíduos mais velhos. O tipo histológico predominante é o adenocarcinoma, originário do revestimento glandular da superfície da vesícula biliar. Acredita-se que os cálculos biliares estejam associados à patogênese desse câncer. Fatores de risco adicionais incluem pólipos grandes (>1 cm) da vesícula biliar e a presença de uma vesícula biliar de "porcelana" altamente calcificada.
O carcinoma da vesícula biliar pode se manifestar com episódios de dor biliar, icterícia (icterícia) e perda de peso não intencional. Uma massa palpável no abdômen pode indicar aumento da vesícula biliar. Testes de função hepática elevados, especificamente gama-glutamil transferase (GGT) e fosfatase alcalina (ALP), são frequentemente observados. A ultrassonografia e a tomografia computadorizada (TC) são consideradas as modalidades de imagem médica preferidas para o diagnóstico. O tratamento normalmente envolve colecistectomia; no entanto, a partir de 2010, o prognóstico para o câncer de vesícula biliar permaneceu desfavorável.
O carcinoma da vesícula biliar também pode ser descoberto incidentalmente após colecistectomia, sendo responsável por 1-3% de todos os diagnósticos de câncer de vesícula biliar. Os pólipos da vesícula biliar são formações predominantemente benignas ou lesões semelhantes a crescimento que se desenvolvem dentro da parede da vesícula biliar; só demonstram correlação com malignidade quando ultrapassam 1 cm de diâmetro. Os pólipos de colesterol, frequentemente associados à colesterolose (uma alteração morfológica da parede da vesícula biliar resultante do acúmulo excessivo de colesterol, também conhecida como "vesícula biliar em morango"), são tipicamente assintomáticos, levando à sua descoberta incidental.
Testes de diagnóstico
Os protocolos de diagnóstico para patologias da vesícula biliar abrangem exames de sangue e imagens médicas. Um hemograma completo (CBC) pode indicar leucocitose, o que sugere a presença de inflamação ou infecção. Os testes de bilirrubina e de função hepática (TFF) podem identificar inflamação que afeta a árvore biliar ou a vesícula biliar e determinar qualquer inflamação hepática concomitante; níveis elevados de lipase ou amilase podem significar pancreatite. As concentrações de bilirrubina podem aumentar em casos de obstrução do fluxo biliar. A medição dos níveis de CA 19-9 pode ser realizada para rastrear colangiocarcinoma.
A ultrassonografia é frequentemente a modalidade de imagem inicial empregada quando há suspeita de doenças da vesícula biliar, como colelitíase. A radiografia abdominal ou a tomografia computadorizada (TC) representam técnicas de imagem alternativas para avaliar a vesícula biliar e vísceras adjacentes. Modalidades de imagem adicionais incluem CPRM (colangiopancreatografia por ressonância magnética), CPRE (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica) e colangiografia percutânea ou intraoperatória. A colecintilografia, um procedimento de imagem nuclear, é utilizada para avaliar a função e a patência da vesícula biliar.
Vesícula biliar em espécies não humanas
Embora a maioria dos vertebrados possua vesícula biliar, a morfologia e a configuração anatômica de seus ductos biliares apresentam variação substancial. Por exemplo, numerosas espécies apresentam múltiplos dutos distintos que transportam a bile para o intestino, contrastando com o singular ducto biliar comum característico dos humanos. Por outro lado, a vesícula biliar está ausente em várias espécies de mamíferos (por exemplo, cavalos, veados, girafas, numerosos roedores e camelídeos), certas espécies de aves (por exemplo, pombos e alguns psitacídeos), lampreias e todos os invertebrados.
A bile derivada de várias espécies de ursos é empregada na medicina tradicional chinesa. Esta prática envolve a manutenção de ursos em cativeiro para extração de bile, um processo amplamente reconhecido por sua inerente crueldade contra os animais.
Perspectivas Históricas
Representações da vesícula biliar e da árvore biliar foram identificadas em modelos babilônicos que datam de 2.000 a.C., bem como em antigos modelos etruscos de 200 a.C., com esses artefatos frequentemente ligados à veneração religiosa.
Patologias da vesícula biliar têm sido documentadas em humanos desde a antiguidade, evidenciadas pela descoberta de cálculos biliares na múmia da princesa Amenen de Tebas, datada de 1.500. AC. Certos relatos históricos sugerem que a morte de Alexandre, o Grande, pode ter estado ligada a um episódio agudo de colecistite. Embora a presença da vesícula biliar tenha sido reconhecida já no século V, a sua função fisiológica e as doenças associadas só foram amplamente documentadas em tempos relativamente recentes, particularmente nos últimos dois séculos.
As descrições iniciais de cálculos biliares surgiram durante o Renascimento, potencialmente atribuíveis a uma menor prevalência em épocas anteriores devido a dietas ricas em cereais e vegetais e com baixo teor de carne. Em 1506, Anthonius Benevinius estabeleceu a correlação inaugural entre sintomas clínicos e existência de cálculos biliares. Após sua análise de numerosos casos em 1890, que levou à formulação da lei de Courvoisier, Ludwig Georg Courvoisier postulou que é improvável que a icterícia na presença de uma vesícula biliar aumentada e não sensível seja causada por cálculos biliares.
A extração cirúrgica inicial de um cálculo biliar, denominada colecistolitotomia, foi realizada em 1676 pelo médico Joenisius, que recuperou os cálculos de uma fístula biliar formada espontaneamente. Stough Hobbs executou a primeira colecistotomia documentada em 1867, embora este procedimento tenha sido descrito anteriormente pelo cirurgião francês Jean Louis Petit em meados do século XVIII. Em 1882, o cirurgião alemão Carl Langenbuch conduziu a colecistectomia inaugural em um paciente que sofria de colelitíase. Antes disso, as intervenções cirúrgicas visavam principalmente estabelecer uma fístula para drenagem de cálculos biliares. O raciocínio de Langenbuch baseava-se na observação de que inúmeras outras espécies de mamíferos não possuem vesícula biliar, sugerindo a viabilidade humana sem o órgão.
A discussão clínica sobre o tratamento ideal para problemas de vesícula biliar, especificamente se realizar uma colecistectomia ou apenas remover cálculos biliares, foi concluída na década de 1920, estabelecendo uma preferência pela excisão da vesícula biliar. Modalidades avançadas de imagens médicas, incluindo estudos com contraste e tomografia computadorizada (TC), tornaram-se fundamentais na visualização da vesícula biliar durante meados do século XX. A colecistectomia laparoscópica inaugural foi realizada por Erich Mühe na Alemanha em 1985, embora os cirurgiões franceses Phillipe Mouret e François Dubois recebam frequentemente reconhecimento pelos seus procedimentos subsequentes em 1987 e 1988, respetivamente.
Perspectivas sociais e culturais
Na linguagem comum, o termo "fel" é frequentemente associado a uma conduta audaciosa ou agressiva, enquanto "bile" normalmente conota uma disposição de amargura ou aspereza.
Na medicina tradicional chinesa, a vesícula biliar (膽) está conceitualmente alinhada com o elemento Madeira do sistema Wuxing. Um excesso deste elemento está associado à beligerância, enquanto uma deficiência pode manifestar-se como covardia ou julgamento prejudicado. A língua chinesa incorpora inúmeras expressões idiomáticas relacionadas à vesícula biliar, como "um corpo completamente [de] vesícula" (渾身是膽) para caracterizar um indivíduo assertivo, e "herói único e sozinho da vesícula biliar" (孤膽英雄) para denotar um protagonista solitário. Outra expressão comum implica audácia significativa, como "eles têm muita coragem para falar assim". De acordo com a teoria Zangfu na medicina chinesa, a vesícula biliar é classificada como um órgão Fu extraordinário, ou órgão yang, principalmente devido à sua função de armazenar bile. Além do seu papel fisiológico na digestão, é também considerado o centro fundamental para a tomada de decisões e o exercício do julgamento.
Circulação Entero-hepática
- Circulação entero-hepática
- Limpeza da vesícula biliar
Referências
- Livros
- Standring S, Borley NR, editores (2008). Anatomia de Gray: A Base Anatômica da Prática Clínica. Brown JL, Moore LA (40ª edição). Londres: Churchill Livingstone. ISBN 978-0-8089-2371-8.Um diagrama que ilustra o estômago, a vesícula biliar e o pâncreas humanos está disponível na Innerbody Research.
- Estômago, Vesícula Biliar e Pâncreas – Diagrama do estômago e da vesícula biliar humana. Pesquisa do corpo interno.