La esquizofrenia es un trastorno mental grave que se caracteriza principalmente por una variedad de síntomas, que incluyen alucinaciones (a menudo auditivas), delirios, procesos de pensamiento o comportamiento desorganizados y expresión emocional disminuida o incongruente. La aparición de estos síntomas suele ser gradual, surgen durante la edad adulta temprana y rara vez remiten de forma espontánea. El diagnóstico se basa en la observación clínica, una historia psiquiátrica integral que abarque las experiencias autoinformadas del individuo y los relatos que corroboren de quienes están familiarizados con la persona, ya que actualmente no existen marcadores de diagnóstico objetivos. Los criterios diagnósticos formales requieren la persistencia de estos síntomas durante un mínimo de seis meses, según el DSM-5, o un mes, según la CIE-11. La comorbilidad es común, y muchas personas diagnosticadas con esquizofrenia también presentan otras afecciones psiquiátricas, en particular trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad, trastornos por uso de sustancias y trastorno obsesivo-compulsivo (TOC).
Esquizofrenia es un trastorno mental caracterizado de diversas formas por alucinaciones (típicamente, escuchar voces), delirios, pensamiento o comportamiento desorganizado y afecto plano o inapropiado. Los síntomas se desarrollan gradualmente y generalmente comienzan durante la edad adulta temprana y rara vez se resuelven. No existe una prueba de diagnóstico objetiva; El diagnóstico se basa en el comportamiento observado, una historia psiquiátrica que incluye las experiencias relatadas por la persona y los informes de otras personas familiarizadas con la persona. Para un diagnóstico formal, los síntomas descritos deben haber estado presentes durante al menos seis meses (según el DSM-5) o un mes (según la CIE-11). Muchas personas con esquizofrenia tienen otros trastornos mentales, especialmente trastornos del estado de ánimo, ansiedad y uso de sustancias, así como trastorno obsesivo-compulsivo (TOC).
La prevalencia de la esquizofrenia a lo largo de la vida oscila entre aproximadamente el 0,3 % y el 0,7 %. A nivel mundial, se estima que en 2017 se notificaron 1,1 millones de casos nuevos, lo que contribuirá a un total de 24 millones de casos prevalentes en todo el mundo para 2022. Los hombres presentan una mayor incidencia y normalmente experimentan una aparición más temprana del trastorno en comparación con las mujeres. La etiología de la esquizofrenia es multifactorial e implica contribuciones tanto genéticas como ambientales. Las predisposiciones genéticas abarcan un espectro de variantes genéticas comunes y raras. Los posibles factores de riesgo ambientales incluyen la crianza urbana, las experiencias infantiles adversas, el consumo de cannabis en adolescentes, diversas infecciones, la edad de los padres y la nutrición materna inadecuada durante la gestación.
Aproximadamente la mitad de las personas diagnosticadas con esquizofrenia logran una mejora significativa a largo plazo sin recaídas posteriores, y un pequeño subgrupo experimenta una recuperación completa. Por el contrario, la mitad restante suele sufrir un deterioro de por vida. Las manifestaciones graves de la afección pueden requerir hospitalización psiquiátrica. La esquizofrenia se asocia frecuentemente con desafíos sociales sustanciales, incluido el desempleo crónico, la pobreza, la falta de vivienda, la explotación y una mayor vulnerabilidad a la victimización. En relación con la población general, las personas con esquizofrenia presentan una tasa de suicidio elevada, estimada en un 5% en general, y una mayor carga de problemas de salud física, lo que contribuye colectivamente a una reducción de la esperanza de vida en un promedio de 20 a 28 años. En 2015, se estima que 17.000 muertes se atribuyeron a la esquizofrenia.
El enfoque terapéutico principal para la esquizofrenia implica medicamentos antipsicóticos, como la olanzapina y la risperidona, complementados con psicoterapia, capacitación vocacional y programas de rehabilitación social. Es posible que hasta un tercio de los pacientes no respondan adecuadamente a los tratamientos antipsicóticos iniciales, en cuyos casos normalmente se prescribe clozapina. Si bien la mayoría de los antipsicóticos mejoran los síntomas esquizofrénicos, la clozapina generalmente se considera la más eficaz; sin embargo, la variabilidad significativa en los efectos secundarios requiere una selección de tratamiento individualizada. En circunstancias en las que los médicos determinan un riesgo de daño a uno mismo o a otros, se puede ordenar una breve hospitalización involuntaria. La hospitalización a largo plazo está reservada para un número limitado de personas con esquizofrenia grave e intratable. Sin embargo, en regiones con servicios comunitarios de apoyo limitados o ausentes, se observan con mayor frecuencia hospitalizaciones prolongadas.
Signos y síntomas
La esquizofrenia es un trastorno mental complejo definido por profundas alteraciones en la percepción, la cognición, el afecto y el comportamiento. Su sintomatología se clasifica convencionalmente en dominios positivos, negativos y cognitivos. Los síntomas positivos de la esquizofrenia son indistinguibles de los observados en otros trastornos psicóticos y, a menudo, se denominan síntomas psicóticos. Estos síntomas pueden manifestarse en diversas psicosis y frecuentemente son transitorios, lo que complica el diagnóstico precoz de la esquizofrenia. Una presentación inicial de psicosis en un individuo posteriormente diagnosticado con esquizofrenia se denomina primer episodio de psicosis (FEP).
Síntomas positivos
Los síntomas positivos, característicos de los episodios psicóticos en la esquizofrenia, representan experiencias que los individuos no suelen experimentar. Estas manifestaciones de psicosis abarcan delirios, alucinaciones, pensamiento, habla y conducta desorganizados, así como afectos inapropiados. Las alucinaciones afectan al 80% de las personas con esquizofrenia en algún momento de sus vidas y se manifiestan predominantemente como experiencias auditivas (p. ej., oír voces), aunque pueden implicar cualquier otro sentido, incluidos el gusto, la vista, el olfato y el tacto. Las alucinaciones multisensoriales ocurren con el doble de frecuencia que aquellas que involucran un solo sentido y a menudo se correlacionan con temas de delirios. Los propios delirios suelen ser extraños o persecutorios. Las distorsiones comunes de la experiencia de uno mismo incluyen la transmisión de pensamientos, donde uno siente que los demás pueden escuchar sus pensamientos, y la inserción de pensamientos, donde los pensamientos se perciben como si estuvieran colocados en la mente de uno; A veces se los denomina fenómenos de pasividad. La naturaleza y el contenido de las alucinaciones auditivas y visuales están determinados en parte por los contextos culturales y religiosos. Por ejemplo, los pacientes del Reino Unido y Estados Unidos afirman con frecuencia haber escuchado críticas y órdenes, mientras que los de África, Asia y Oriente Medio describen con mayor frecuencia mensajes religiosos en sus alucinaciones. Esta influencia cultural se observa incluso entre inmigrantes, lo que indica una base cultural más que genética para estas diferencias. Generalmente, los síntomas positivos responden favorablemente al tratamiento farmacológico y tienden a disminuir a lo largo de la progresión de la enfermedad, posiblemente debido a una reducción de la actividad de la dopamina relacionada con la edad.
Síntomas negativos
Los síntomas negativos se caracterizan por deficiencias en las respuestas emocionales típicas u otros procesos cognitivos. Se reconocen cinco dominios distintos de síntomas negativos: afecto embotado, que implica exhibir expresiones planas o una manifestación emocional mínima; alogia, definida como una reducción en la cantidad o fluidez del habla; anhedonia, una capacidad deteriorada para experimentar placer; asocialidad, un deseo disminuido de interacción social y formación de relaciones; y abulia, caracterizada por falta de motivación y apatía generalizada. La avolición y la anhedonia a menudo se conceptualizan como deficiencias motivacionales que surgen de un procesamiento de recompensa comprometido, un sistema impulsado principalmente por la dopamina y crucial para la motivación. Las investigaciones sugieren que los síntomas negativos son multidimensionales y pueden clasificarse en dos subdominios principales: apatía (o falta de motivación) y disminución de la expresión. El subdominio de apatía abarca abulia, anhedonia y retraimiento social, mientras que la expresión disminuida incluye afecto embotado y alogia. La expresión disminuida a veces se diferencia aún más en componentes verbales y no verbales.
La apatía constituye aproximadamente el 50 % de los síntomas negativos observados con más frecuencia, lo que afecta significativamente los resultados funcionales y la calidad de vida en general. Este síntoma se asocia con un deterioro del procesamiento cognitivo, que afecta la memoria, la planificación y las conductas dirigidas a objetivos. La existencia de dos subdominios distintos para los síntomas negativos implica la necesidad de estrategias terapéuticas diferenciadas. Otro síntoma negativo identificado es una notable falta de angustia. Se establece una distinción fundamental entre los síntomas negativos primarios, que son intrínsecos a la esquizofrenia, y los síntomas negativos secundarios, que surgen de factores como síntomas positivos, efectos secundarios de los medicamentos antipsicóticos, trastornos por uso de sustancias o privación social. Generalmente, los síntomas negativos muestran una menor capacidad de respuesta a la medicación convencional y plantean desafíos importantes en el tratamiento. Sin embargo, los síntomas negativos secundarios se pueden controlar eficazmente con una evaluación precisa. La evidencia emergente sugiere que los medicamentos psicoestimulantes pueden mejorar los síntomas negativos en la esquizofrenia, aunque estos medicamentos conllevan riesgos variables de inducir síntomas psicóticos positivos.
Después de herramientas de evaluación anteriores y más amplias, como la PANSS, se han desarrollado escalas especializadas para evaluar la presencia, la gravedad y la progresión de los síntomas negativos. Estos instrumentos de "segunda generación" incluyen la Entrevista de evaluación clínica de síntomas negativos (CAINS) y la Escala breve de síntomas negativos (BNSS). Una investigación transcultural de 2020, realizada una década después del inicio del BNSS, confirmó la validez psicométrica y la confiabilidad de su estructura de cinco dominios en poblaciones diversas. El BNSS es capaz de evaluar tanto la manifestación como la intensidad de los síntomas negativos en sus cinco dominios establecidos, junto con un indicador adicional de disminución del malestar normal. Esta escala se ha empleado en ensayos clínicos para cuantificar las alteraciones de los síntomas negativos tras intervenciones psicosociales y farmacológicas.
Síntomas cognitivos
Aproximadamente el 70% de las personas diagnosticadas con esquizofrenia presentan déficits cognitivos, que son particularmente prominentes en los casos de enfermedad de aparición temprana y tardía. Estas deficiencias se manifiestan frecuentemente durante la fase prodrómica, mucho antes de la aparición total del trastorno, y pueden observarse en la infancia o la adolescencia temprana. Si bien se consideran características fundamentales, los déficits cognitivos no se clasifican como síntomas centrales, a diferencia de los síntomas positivos y negativos. Sin embargo, su presencia y gravedad de la disfunción se consideran predictores más confiables de resultados funcionales que la manifestación de síntomas centrales. Aunque los déficits cognitivos pueden empeorar durante un primer episodio de psicosis, normalmente vuelven a los niveles iniciales y posteriormente mantienen una relativa estabilidad a lo largo de la trayectoria de la enfermedad.
Los déficits cognitivos se pueden clasificar en neurocognición (aspectos no sociales) y cognición social. La neurocognición abarca la capacidad de adquirir y retener información, incluidos dominios como la fluidez verbal, la memoria, el razonamiento, la resolución de problemas, la velocidad de procesamiento y la percepción auditiva y visual. Entre estos, la memoria verbal y la atención se identifican con frecuencia como los más deteriorados. Los déficits de memoria verbal están relacionados con un procesamiento semántico reducido, que implica asociar significado con palabras. La memoria episódica también representa otra área de deterioro. Un déficit de percepción visual constante observado en la esquizofrenia es el enmascaramiento visual hacia atrás. Además, las deficiencias en el procesamiento visual pueden manifestarse como una incapacidad para discernir ilusiones visuales complejas. La cognición social se refiere a los procesos mentales necesarios para interpretar y comprender a uno mismo y a los demás dentro de contextos sociales. Este dominio también presenta deficiencias asociadas, y comúnmente se informan dificultades en la percepción de las emociones faciales. Normalmente, los deterioros cognitivos no responden eficazmente a los medicamentos antipsicóticos; sin embargo, se emplean varias intervenciones para mitigar estos déficits, y la terapia de remediación cognitiva resulta particularmente beneficiosa.
Los signos neurológicos leves, como torpeza motora y deterioro del control motor fino, se observan con frecuencia en personas con esquizofrenia. Estos signos pueden mejorar con un tratamiento eficaz del primer episodio de psicosis (FEP).
Inicio
El inicio típico de la esquizofrenia se extiende desde finales de la adolescencia hasta principios de los treinta, con una incidencia máxima observada en los hombres entre los veintitantos y mediados de los veinte y en las mujeres hacia finales de los veinte. El inicio antes de los 17 años se clasifica como inicio temprano, mientras que los casos que ocurren antes de los 13 años, aunque son raros, se denominan esquizofrenia infantil o inicio muy temprano. La esquizofrenia que se manifiesta entre los 40 y los 60 años se denomina esquizofrenia de aparición tardía. Para las personas mayores de 60 años, el inicio se conoce como psicosis similar a la esquizofrenia de inicio muy tardío, que puede ser difícil de distinguir de otras afecciones. Los casos de aparición tardía demuestran una mayor prevalencia entre las mujeres, que normalmente experimentan síntomas menos graves y requieren dosis más bajas de medicación antipsicótica. El inicio más temprano observado en los hombres se ve contrarrestado posteriormente por una mayor incidencia entre las mujeres posmenopáusicas. La producción de estrógenos premenopáusica ejerce un efecto inhibidor sobre los receptores de dopamina, pero este mecanismo protector puede superarse mediante una predisposición genética significativa. En particular, ha habido un aumento sustancial en la población de adultos mayores que viven con esquizofrenia.
El inicio de la esquizofrenia puede ser abrupto o seguir una aparición gradual de signos y síntomas, una fase denominada etapa prodrómica. Una etapa prodrómica precede a la manifestación completa de la esquizofrenia hasta en el 75% de los individuos afectados. Durante este período prodrómico, los síntomas negativos y cognitivos pueden manifestarse durante varios meses, extendiéndose hasta cinco años, antes de la aparición del primer episodio de psicosis (FEP). El intervalo entre el FEP y el inicio del tratamiento, conocido como duración de la psicosis no tratada (DUP), se considera un determinante del resultado funcional. La etapa prodrómica representa un período de riesgo elevado para el desarrollo de psicosis. Dado que la progresión a FEP no es inevitable, con frecuencia se prefiere la designación alternativa "estado mental de riesgo". La disfunción cognitiva en los primeros años de vida perjudica significativamente el desarrollo cognitivo típico en personas jóvenes. En consecuencia, el reconocimiento y la intervención tempranos durante la etapa prodrómica, un tema de extensa investigación, podrían mitigar las perturbaciones asociadas al desarrollo educativo y social.
Factores de riesgo
La esquizofrenia se caracteriza como un trastorno del desarrollo neurológico que carece de un límite preciso o una etiología singular, y se cree que surge de interacciones complejas entre genes y entorno que involucran varios factores de vulnerabilidad. La interacción entre estos factores de riesgo es compleja y abarca una multitud de diversos factores estresantes desde la concepción hasta la edad adulta. Una predisposición genética por sí sola, en ausencia de factores ambientales que interactúen, es insuficiente para precipitar la esquizofrenia. La contribución genética implica una alteración en el desarrollo del cerebro prenatal, mientras que las influencias ambientales impactan la maduración del cerebro posnatal. Las investigaciones indican que los niños genéticamente susceptibles exhiben una mayor vulnerabilidad al impacto de los factores de riesgo ambientales.
Factores genéticos
Se estima que la heredabilidad de la esquizofrenia oscila entre el 70% y el 80%, lo que sugiere que esta proporción de variación del riesgo individual es atribuible a factores genéticos. Estas estimaciones fluctúan debido al desafío inherente de distinguir las influencias genéticas de las ambientales, y se ha cuestionado su precisión. El factor de riesgo más importante de esquizofrenia es tener un familiar de primer grado con la enfermedad (6,5% de riesgo); Además, más del 40% de los gemelos idénticos de personas afectadas también desarrollan el trastorno. El riesgo aumenta a aproximadamente el 13% si uno de los padres está afectado y casi el 50% si ambos padres están afectados. Sin embargo, el DSM-5 señala que la mayoría de las personas con esquizofrenia carecen de antecedentes familiares de psicosis. Los estudios de genes candidatos para la esquizofrenia no han logrado identificar asociaciones consistentes, y los loci genéticos identificados por estudios de asociación de todo el genoma representan sólo una proporción menor de la variabilidad de la enfermedad.
Numerosos genes están implicados en la esquizofrenia, y cada uno de ellos contribuye con pequeños efectos con patrones de transmisión y expresión no establecidos. Agregar estos tamaños de efecto individuales en una puntuación de riesgo poligénico puede representar al menos el 7% de la variabilidad en la susceptibilidad a la esquizofrenia. Aproximadamente el 5% de los casos de esquizofrenia se consideran, al menos parcialmente, atribuibles a variaciones raras del número de copias (CNV). Estas variaciones estructurales están relacionadas con trastornos genómicos establecidos, incluidas deleciones en 22q11.2 (síndrome de DiGeorge) y 17q12 (síndrome de microdeleción 17q12), duplicaciones en 16p11.2 (el hallazgo más común) y deleciones en 15q11.2 (síndrome de Burnside-Butler). Ciertas CNV pueden elevar el riesgo de desarrollar esquizofrenia hasta 20 veces y, a menudo, son comórbidas con el trastorno del espectro autista y las discapacidades intelectuales.
Los genes CRHR1 y CRHBP se correlacionan con la gravedad del comportamiento suicida. Estos genes codifican proteínas de respuesta al estrés cruciales para regular el eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal (HPA), y su interacción puede influir en su función. Las respuestas al estrés pueden inducir alteraciones persistentes en la función del eje HPA, alterando potencialmente sus mecanismos de retroalimentación negativa, la homeostasis y la regulación emocional, contribuyendo así a conductas alteradas.
La predisposición genética a la esquizofrenia presenta una paradoja, ya que las personas con esta afección suelen presentar tasas de fertilidad reducidas. En consecuencia, las variantes genéticas que elevan el riesgo de esquizofrenia se enfrentarían teóricamente a una selección negativa debido a su impacto perjudicial sobre la aptitud reproductiva. Se han propuesto varias hipótesis para conciliar esto, como la idea de que los alelos relacionados con el riesgo de esquizofrenia podrían conferir una ventaja selectiva en individuos que no desarrollan el trastorno. Aunque algunas investigaciones no han corroborado esta hipótesis específica, teorías alternativas sugieren que numerosos alelos, cada uno de los cuales contribuye mínimamente, podrían perdurar colectivamente dentro de la población.
Un metanálisis exhaustivo reveló una elevación significativa en el daño oxidativo del ADN entre personas diagnosticadas con esquizofrenia.
Factores ambientales
Varios factores ambientales están individualmente relacionados con un modesto aumento en el riesgo de desarrollar esquizofrenia a lo largo de la vida. Estos incluyen la falta de oxígeno, ciertas infecciones, el estrés materno durante el embarazo y la desnutrición materna durante el desarrollo prenatal. La obesidad materna también representa un riesgo, ya que contribuye a un estrés oxidativo elevado y a la desregulación de las vías de la dopamina y la serotonina. Se ha demostrado que tanto el estrés materno como la infección modifican el neurodesarrollo fetal al aumentar las citocinas proinflamatorias. Se observa un riesgo ligeramente elevado en personas nacidas en invierno o primavera, potencialmente atribuible a deficiencia de vitamina D o infecciones virales prenatales. Otras infecciones durante el embarazo o perinatal, como las causadas por Toxoplasma gondii y Clamidia, se han asociado con un mayor riesgo, estimado entre un cinco y un ocho por ciento. Las infecciones cerebrales virales infantiles también se correlacionan con un riesgo elevado de esquizofrenia en adultos. Además, la exposición a gatos se asocia con un mayor riesgo de sufrir trastornos del espectro de la esquizofrenia ampliamente definidos, con un odds ratio de 2,4. Se ha identificado que medicamentos específicos, incluidos el tramadol y la desmopresina, aumentan el riesgo de esquizofrenia, mientras que otros agentes farmacológicos, como los antiprotozoos, se vincularon con una reducción del riesgo de esquizofrenia.
Las experiencias infantiles adversas (ACE), que abarcan formas graves categorizadas como trauma infantil, abarcan un espectro que va desde la intimidación y el abuso hasta el duelo de los padres. Numerosas ACE pueden inducir estrés tóxico, elevando así el riesgo de psicosis. El trauma persistente, incluidas las ACE, es capaz de fomentar una desregulación inflamatoria duradera en todo el sistema nervioso. Se plantea la hipótesis de que el estrés en los primeros años de vida puede contribuir al desarrollo de la esquizofrenia a través de estas alteraciones del sistema inmunológico. En particular, la esquizofrenia fue el diagnóstico final que se reconoció dentro del vínculo establecido entre las ACE y los resultados de salud mental en adultos.
Residir en un entorno urbano durante la niñez o la edad adulta se ha correlacionado consistentemente con un aumento del doble en el riesgo de esquizofrenia. Esta asociación persiste incluso cuando se controlan variables como el consumo de sustancias, el origen étnico y el tamaño del grupo social. Se ha propuesto un posible vínculo causal entre los entornos urbanos y la contaminación para explicar este riesgo elevado. Los factores de riesgo adicionales incluyen el aislamiento social, la adversidad social relacionada con la inmigración, la discriminación racial, la disfunción familiar, el desempleo y la vivienda deficiente. Además, la edad paterna mayor de 40 años o la edad materna/paternal menor de 20 años también se asocian con la esquizofrenia.
Uso de sustancias
Aproximadamente la mitad de las personas diagnosticadas con esquizofrenia consumen excesivamente drogas recreativas, como alcohol, tabaco y cannabis. El consumo de estimulantes como la anfetamina y la cocaína puede inducir una psicosis estimulante transitoria, que se parece mucho a la esquizofrenia. En raras ocasiones, el consumo de alcohol también puede precipitar una psicosis relacionada con el alcohol comparable. Además, las personas con esquizofrenia pueden utilizar sustancias como mecanismos de afrontamiento para controlar síntomas como la depresión, la ansiedad, el aburrimiento y la soledad. Si bien el consumo de cannabis y tabaco no está relacionado con el desarrollo de déficits cognitivos y, en algunos casos, una relación paradójica sugiere una mejoría en estos síntomas, los trastornos por uso de sustancias están asociados con un riesgo elevado de suicidio y resultados de tratamiento subóptimos.
El consumo de cannabis se considera un factor potencial que contribuye a la etiología de la esquizofrenia, con capacidad para aumentar el riesgo de enfermedad, particularmente en individuos genéticamente predispuestos. Este riesgo elevado puede requerir la presencia de marcadores genéticos específicos. El consumo de cannabis se asocia con una duplicación de la tasa de incidencia de esquizofrenia.
Etiología
La etiología de la esquizofrenia sigue siendo indeterminada. Se han propuesto múltiples marcos teóricos para dilucidar la relación entre la función cerebral aberrante y el trastorno. El paradigma predominante postula la esquizofrenia como un trastorno del desarrollo neurológico, en el que las alteraciones fundamentales que preceden a la manifestación de los síntomas se atribuyen a interacciones intrincadas entre predisposiciones genéticas e influencias ambientales. Este modelo está respaldado por investigaciones sustanciales. Los factores de riesgo establecidos para la esquizofrenia, que generalmente se manifiesta entre los 18 y los 25 años de edad (un período que coincide con fases críticas del desarrollo neurológico), incluyen infecciones maternas, deficiencias nutricionales y complicaciones perinatales. Se entiende que tales interacciones gen-ambiente precipitan deterioros dentro de los circuitos neuronales, impactando así los procesos sensoriales y cognitivos.
Las hipótesis predominantes sobre la dopamina y el glutamato no son mutuamente excluyentes, y se postula que cada una de ellas contribuye a los fundamentos neurobiológicos de la esquizofrenia. Históricamente, el marco más ampliamente reconocido ha sido la hipótesis de la dopamina, que atribuye los fenómenos psicóticos a la interpretación errónea que hace el cerebro de la actividad neuronal dopaminérgica aberrante. Este mecanismo se ha asociado directamente con la manifestación de delirios y alucinaciones. La evidencia que implica la señalización anormal de dopamina en la esquizofrenia proviene de la eficacia terapéutica de los medicamentos dirigidos a los receptores de dopamina y la elevación observada de los niveles de dopamina durante episodios de psicosis aguda. Además, una reducción de los receptores D1 en la corteza prefrontal dorsolateral puede contribuir a alteraciones de la memoria de trabajo.
La hipótesis del glutamato en la esquizofrenia postula una conexión entre la neurotransmisión glutamatérgica desregulada y las oscilaciones neuronales, que influyen en la conectividad talamocortical. Las investigaciones indican que la disminución de la expresión del receptor de glutamato NMDA, junto con la administración de agentes bloqueadores del glutamato como fenciclidina y ketamina, puede inducir síntomas y déficits cognitivos característicos de la esquizofrenia. Investigaciones post mortem consistentes revelan que una subpoblación específica de estas neuronas muestra una falla en la expresión de GAD67 (GAD1), junto con anomalías observadas en la morfometría cerebral. Los subconjuntos de interneuronas aberrantes identificados en la esquizofrenia son fundamentales para sincronizar conjuntos neuronales esenciales para las operaciones de la memoria de trabajo, generando oscilaciones neuronales conocidas como ondas gamma, que oscilan entre 30 y 80 hercios. Tanto el rendimiento de la memoria de trabajo como la actividad de las ondas gamma están comprometidos en la esquizofrenia, lo que potencialmente indica una actividad interneuronal disfuncional. Además, la astrogénesis, el proceso de desarrollo que forma los astrocitos, representa otro proceso crucial del neurodesarrollo que puede verse interrumpido. Los astrocitos son indispensables para el establecimiento y mantenimiento de los circuitos neuronales, y se supone que su función alterada contribuye a diversos trastornos del desarrollo neurológico, incluida la esquizofrenia. En apoyo de la hipótesis del glutamato, la evidencia sugiere que un número reducido de astrocitos en capas corticales más profundas se correlaciona con una menor expresión de EAAT2, un transportador de glutamato que se encuentra en los astrocitos.
Los déficits generalizados en las funciones ejecutivas, que abarcan la planificación, la inhibición y la memoria de trabajo, son rasgos característicos de la esquizofrenia. Si bien estas funciones cognitivas son distintas, su deterioro en la esquizofrenia puede significar una incapacidad fundamental para representar eficazmente información orientada a objetivos dentro de la memoria de trabajo y posteriormente emplearla para guiar la cognición y el comportamiento. Estos deterioros funcionales se han correlacionado con diversas anomalías neuropatológicas y de neuroimagen. Por ejemplo, las investigaciones de neuroimagen funcional revelan una disminución de la eficiencia del procesamiento neuronal, evidenciada por una mayor activación de la corteza prefrontal dorsolateral necesaria para que los individuos con esquizofrenia alcancen un nivel de rendimiento comparable al de los controles durante las tareas de memoria de trabajo. Tales anomalías pueden estar asociadas con observaciones post mortem consistentes de neuropilo reducido, indicado por una mayor densidad de células piramidales y una disminución de la densidad de las espinas dendríticas. Estas irregularidades celulares y funcionales se corroboran aún más mediante estudios de neuroimagen estructural, que con frecuencia informan una reducción del volumen de materia gris junto con déficits de memoria de trabajo.
Los síntomas positivos se asocian con un adelgazamiento cortical en la circunvolución temporal superior, mientras que la gravedad de los síntomas negativos se correlaciona con una disminución del grosor cortical en la corteza orbitofrontal medial izquierda. La anhedonia, entendida convencionalmente como una capacidad reducida para experimentar placer, se observa comúnmente en la esquizofrenia. Sin embargo, una extensa investigación indica que las respuestas hedónicas se conservan en individuos con esquizofrenia, lo que sugiere que la anhedonia reportada puede significar deficiencias en otros procesos relacionados con la recompensa. En consecuencia, se plantea la hipótesis de que un déficit en la predicción de la recompensa impide los procesos cognitivos y conductuales necesarios para la adquisición de la recompensa, incluso cuando las respuestas hedónicas no se ven afectadas.
Además, un marco teórico conecta la lateralización cerebral atípica con una mayor prevalencia de zurdos entre personas diagnosticadas con esquizofrenia. Esta asimetría hemisférica anómala es una característica reconocida de la esquizofrenia. Las investigaciones indican que esta asociación representa un fenómeno genuino y demostrable, que potencialmente significa una predisposición genética que vincula la lateralización con la esquizofrenia.
Se emplean modelos bayesianos de funcionamiento cerebral para conectar anomalías funcionales celulares con manifestaciones sintomáticas. Se postula que las alucinaciones y los delirios surgen de una codificación defectuosa de expectativas previas, lo que lleva a una influencia exagerada de las expectativas en el procesamiento sensorial y la formación de creencias. Dentro de los modelos establecidos de circuitos de codificación predictiva, la disminución de la activación del receptor NMDA podría, en teoría, precipitar los síntomas positivos de delirios y alucinaciones.
Desde una perspectiva evolutiva, la esquizofrenia se considera una "paradoja evolutiva" debido a su alta heredabilidad (aproximadamente 60-80%) y deterioro reproductivo sustancial, a pesar de mantener una prevalencia de alrededor del 1%. Una hipótesis destacada postula que las características esquizotípicas leves podrían haber proporcionado históricamente beneficios evolutivos, como una mayor creatividad o una aptitud verbal superior, mientras que las manifestaciones más graves significan una disfunción sistémica. Además, los marcos experimentales sugieren que las presiones evolutivas que favorecen el lenguaje y la sofisticación sociocognitiva podrían haber aumentado la susceptibilidad a la psicosis, particularmente cuando se enfrentan a factores estresantes ambientales o del desarrollo.
Diagnóstico
Criterios
La esquizofrenia se diagnostica según los criterios descritos en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM) publicado por la Asociación Estadounidense de Psiquiatría, o en la Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas de salud relacionados (CIE), publicada por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Estos marcos de diagnóstico incorporan experiencias de pacientes autoinformadas y anomalías de comportamiento observadas, complementadas con una evaluación psiquiátrica integral. Un examen del estado mental constituye un componente crucial de esta evaluación. La Escala de Síndrome Positivo y Negativo (PANSS) es un instrumento ampliamente reconocido para evaluar la gravedad de los síntomas tanto positivos como negativos. Sin embargo, debido a las limitaciones identificadas en relación con los síntomas negativos, se han desarrollado escalas alternativas como la Entrevista de evaluación clínica de síntomas negativos (CAINS) y la Escala breve de síntomas negativos (BNSS). El DSM-5, publicado en 2013, incluye una Escala para evaluar la gravedad de las dimensiones de los síntomas que delinea ocho dimensiones sintomáticas.
Según las directrices del DSM-5, un diagnóstico de esquizofrenia requiere el cumplimiento de dos criterios de diagnóstico durante un período de un mes, junto con un deterioro sustancial en el funcionamiento social u ocupacional que persiste durante un mínimo de seis meses. Al menos uno de estos síntomas debe incluir delirios, alucinaciones o habla desorganizada. Un segundo síntoma puede manifestarse como un síntoma negativo o un comportamiento catatónico o gravemente desorganizado. Se puede considerar un diagnóstico de trastorno esquizofreniforme si los criterios se cumplen durante menos de los seis meses requeridos para la esquizofrenia.
En Australia, las pautas de diagnóstico estipulan un mínimo de seis meses de síntomas suficientemente graves como para afectar el funcionamiento diario. Por el contrario, en el Reino Unido, el diagnóstico generalmente requiere que los síntomas estén presentes durante la mayor parte de un período de un mes, lo que afecta significativamente la capacidad de un individuo para trabajar, estudiar o realizar actividades diarias rutinarias, habiéndose excluido otras afecciones comparables.
Los criterios de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) se aplican comúnmente en los países europeos, mientras que los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM) rigen principalmente los diagnósticos en los Estados Unidos y Canadá, y se adoptan ampliamente en la investigación. En la práctica, existe una concordancia sustancial entre estos dos marcos de diagnóstico. La propuesta más reciente para los criterios de la CIE-11 para la esquizofrenia sugiere incorporar el autotrastorno como síntoma de diagnóstico.
Una divergencia significativa no resuelta entre estos dos sistemas de diagnóstico se refiere a la estipulación del DSM de un resultado funcional deteriorado. La Organización Mundial de la Salud (OMS), que aboga por el ICD, sostiene que los déficits funcionales no están presentes universalmente en personas con esquizofrenia y, por lo tanto, carecen de especificidad para el diagnóstico.
Técnicas de neuroimagen
La resonancia magnética funcional (fMRI) se ha convertido en una metodología crucial para dilucidar distinciones en la actividad cerebral y la conectividad entre personas diagnosticadas con esquizofrenia. Utilizando resonancia magnética funcional en estado de reposo, los investigadores han identificado patrones de conectividad modificados en varias redes cerebrales fundamentales, incluida la red de modo predeterminado (DMN), la red de prominencia (SN) y la red ejecutiva central (CEN). Estas alteraciones pueden contribuir a la sintomatología cognitiva y emocional observada en la esquizofrenia, que abarca procesos de pensamiento desorganizados, déficits de atención y desregulación emocional.
Comorbilidades
Una proporción sustancial de personas con esquizofrenia pueden experimentar simultáneamente una o más afecciones de salud mental, incluidos trastornos de ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo o trastorno por uso de sustancias. Estos representan patologías distintas que requieren intervenciones terapéuticas específicas. La coexistencia del trastorno por uso de sustancias y el trastorno de personalidad antisocial con esquizofrenia se asocia con una elevada propensión a la violencia. Además, el trastorno comórbido por consumo de sustancias aumenta de forma independiente el riesgo de suicidio.
Los trastornos del sueño se manifiestan con frecuencia al mismo tiempo que la esquizofrenia y pueden servir como un indicador temprano de una recaída. Estos trastornos se correlacionan con síntomas positivos, como el pensamiento desorganizado, y pueden afectar negativamente a la plasticidad cortical y la función cognitiva. Los procesos de consolidación de la memoria se ven afectados en presencia de trastornos del sueño. Estas condiciones están relacionadas con una mayor gravedad de la enfermedad, un pronóstico desfavorable y una menor calidad de vida. El insomnio, caracterizado por dificultades para iniciar y mantener el sueño, es un síntoma prevalente, independientemente del estado del tratamiento. Se han identificado polimorfismos genéticos en asociación con estas afecciones, que implican el ritmo circadiano, el metabolismo de la dopamina y la histamina y las vías de transducción de señales.
La esquizofrenia también se asocia con numerosas comorbilidades somáticas, que incluyen diabetes mellitus tipo 2, afecciones autoinmunes y enfermedades cardiovasculares. La correlación observada entre estas afecciones y la esquizofrenia puede deberse en parte a intervenciones farmacológicas (p. ej., dislipidemia inducida por antipsicóticos), determinantes ambientales (p. ej., complicaciones de salud derivadas de tasas elevadas de tabaquismo) o aspectos inherentes del trastorno en sí (p. ej., se supone que la diabetes mellitus tipo 2 y ciertas enfermedades cardiovasculares poseen vínculos genéticos). Estas comorbilidades somáticas contribuyen colectivamente a una menor esperanza de vida entre las personas que padecen esquizofrenia.
Diagnóstico diferencial
Establecer un diagnóstico de esquizofrenia requiere la exclusión de otras etiologías potenciales de psicosis. Las manifestaciones psicóticas que persisten durante menos de un mes pueden clasificarse como trastorno psicótico breve o trastorno esquizofreniforme. La psicosis se clasifica dentro del DSM-5 en Otro espectro de esquizofrenia especificado y otros trastornos psicóticos. El trastorno esquizoafectivo se diagnostica cuando síntomas importantes de trastorno del estado de ánimo coexisten con síntomas psicóticos. La psicosis que surge de una afección médica subyacente o del uso de sustancias se designa como psicosis secundaria.
La sintomatología psicótica puede manifestarse en varias otras afecciones clínicas, como el trastorno bipolar, el trastorno límite de la personalidad, la intoxicación por sustancias, la psicosis inducida por sustancias y varios síndromes de abstinencia de drogas. Los delirios no extraños también son característicos del trastorno delirante, mientras que el retraimiento social se observa en el trastorno de ansiedad social, el trastorno de personalidad por evitación y el trastorno esquizotípico de la personalidad. El trastorno esquizotípico de la personalidad se presenta con síntomas análogos a los de la esquizofrenia, pero menos graves. La esquizofrenia coexiste con el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) a un ritmo que excede significativamente al azar, aunque diferenciar las obsesiones relacionadas con el TOC de los delirios esquizofrénicos puede ser un desafío. Además, puede existir una superposición sintomática sustancial con el trastorno de estrés postraumático.
A menudo se requieren evaluaciones médicas y neurológicas integrales para excluir afecciones subyacentes que rara vez pueden manifestarse con síntomas psicóticos que se asemejan a la esquizofrenia. Estos incluyen alteraciones metabólicas, infecciones sistémicas, sífilis, trastornos neurocognitivos asociados al VIH, epilepsia, encefalitis límbica y lesiones cerebrales. Además, afecciones como accidente cerebrovascular, esclerosis múltiple, hipertiroidismo, hipotiroidismo y diversas demencias, incluidas la enfermedad de Alzheimer, la enfermedad de Huntington, la demencia frontotemporal y las demencias con cuerpos de Lewy, también pueden presentarse con manifestaciones psicóticas similares a la esquizofrenia. La diferenciación del delirio es crucial, ya que esta afección se caracteriza por alucinaciones visuales, inicio agudo y conciencia fluctuante, lo que significa una etiología médica subyacente. Por lo general, no se justifica una nueva investigación de rutina durante una recaída, a menos que exista una indicación médica específica o posibles efectos adversos de la farmacoterapia antipsicótica. En poblaciones pediátricas, es imperativo diferenciar las alucinaciones genuinas de las fantasías infantiles normativas. El diagnóstico diferencial entre la esquizofrenia infantil y el trastorno del espectro autista presenta un desafío clínico importante.
Prevención
La prevención de la esquizofrenia es inherentemente un desafío debido a la ausencia de biomarcadores fiables que predigan su desarrollo posterior.
Los programas de intervención temprana están diseñados para diagnosticar y tratar a las personas durante la fase prodrómica de la enfermedad. La evidencia preliminar sugiere que estos programas contribuyen a la reducción de los síntomas. Los pacientes generalmente muestran una preferencia por las intervenciones de tratamiento tempranas en lugar de los enfoques convencionales, lo que conduce a una mejor adherencia. A partir de 2020, la persistencia a largo plazo de los beneficios del tratamiento temprano después de suspender el tratamiento sigue siendo indeterminada.
Se ha demostrado que la terapia cognitivo-conductual (TCC) mitiga potencialmente el riesgo de psicosis en personas de alto riesgo durante un período de un año y, en consecuencia, el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) la recomienda para esta cohorte. Además, una estrategia preventiva crucial implica abstenerse de sustancias implicadas en el desarrollo del trastorno, como el cannabis, la cocaína y las anfetaminas.
Los medicamentos antipsicóticos generalmente se prescriben después de un primer episodio de psicosis, y la terapia de mantenimiento continúa después de la remisión para evitar una recaída. Sin embargo, se reconoce que un subconjunto de individuos puede lograr la recuperación después de un episodio solitario, obviando así la necesidad del uso de antipsicóticos a largo plazo; sin embargo, actualmente faltan métodos para identificar prospectivamente a este grupo específico.
Gestión
La piedra angular del tratamiento de la esquizofrenia implica la farmacoterapia antipsicótica, frecuentemente aumentada con intervenciones psicosociales y sistemas sólidos de apoyo social. Los servicios de apoyo comunitario comunes abarcan centros de acogida, extensión por parte de equipos comunitarios de salud mental, iniciativas de empleo con apoyo y grupos de apoyo entre pares. La duración de la psicosis no tratada (DUP), definida como el intervalo desde la aparición de los síntomas psicóticos hasta el inicio del tratamiento, se correlaciona con resultados menos favorables a corto y largo plazo.
Los médicos y las autoridades legales pueden ordenar la hospitalización, ya sea voluntaria o involuntaria, cuando un individuo experimenta un episodio psicótico grave. En el Reino Unido, las grandes instituciones psiquiátricas, históricamente conocidas como asilos, comenzaron a cerrar en la década de 1950, una tendencia catalizada por la introducción de medicamentos antipsicóticos y un reconocimiento cada vez mayor de los efectos perjudiciales de la hospitalización prolongada sobre la recuperación. Este fenómeno, denominado desinstitucionalización, requirió el desarrollo de servicios de apoyo comunitarios para facilitar este cambio de paradigma. Muchas otras naciones, incluido Estados Unidos a partir de la década de 1960, adoptaron posteriormente políticas similares. No obstante, una minoría de personas continúa necesitando atención prolongada debido a una mejora clínica insuficiente para el alta. En las regiones que carecen de servicios sociales y de apoyo adecuados, la hospitalización prolongada de pacientes sigue siendo una práctica más frecuente.
Medicamento
La mayoría de los agentes antipsicóticos mejoran los síntomas globales, positivos, negativos y depresivos asociados con la esquizofrenia; La clozapina generalmente demuestra el efecto terapéutico general más sustancial, aunque las diferencias de eficacia entre fármacos son en gran medida incrementales. Por el contrario, los perfiles de efectos adversos, que incluyen aumento de peso, sedación, elevación de prolactina y prolongación del intervalo QTc, presentan variaciones más pronunciadas, lo que requiere que los médicos sopesen los beneficios terapéuticos con los riesgos potenciales, teniendo en cuenta las características y preferencias individuales de los pacientes.
El enfoque terapéutico principal para la esquizofrenia implica medicamentos antipsicóticos. Los antipsicóticos de primera generación, ahora denominados antipsicóticos típicos, como el haloperidol, funcionan como antagonistas de la dopamina bloqueando los receptores D2, influyendo así en la neurotransmisión de dopamina. Los antipsicóticos de segunda generación desarrollados posteriormente, conocidos como antipsicóticos atípicos, como la olanzapina y la risperidona, también afectan la neurotransmisión de la serotonina. Si bien los antipsicóticos pueden aliviar los síntomas de ansiedad en cuestión de horas, su efecto terapéutico completo sobre otros síntomas puede requerir varios días o semanas. Estos medicamentos demuestran una eficacia limitada contra los síntomas negativos y cognitivos, lo que puede requerir psicoterapias complementarias y otras intervenciones farmacológicas. Debido a las variaciones individuales en la respuesta y la tolerancia, ningún antipsicótico es universalmente óptimo para el tratamiento inicial. Se puede contemplar la interrupción de la medicación después de un episodio psicótico solitario, siempre que se haya mantenido una recuperación completa con remisión de los síntomas durante doce meses. Sin embargo, las recaídas recurrentes exacerban el pronóstico a largo plazo y el riesgo de recaída después de un segundo episodio es sustancial, lo que normalmente justifica un tratamiento prolongado.
Aproximadamente la mitad de las personas diagnosticadas con esquizofrenia muestran una respuesta favorable a los antipsicóticos, lo que lleva a una restauración significativa de la capacidad funcional. Sin embargo, los síntomas positivos persisten hasta en un tercio de los pacientes. Después de que dos ensayos antipsicóticos distintos, cada uno de seis semanas de duración, resultan ineficaces, los pacientes se clasifican como con esquizofrenia resistente al tratamiento (TRS) y posteriormente se prescribe clozapina. La clozapina demuestra un beneficio terapéutico en aproximadamente la mitad de esta cohorte, a pesar de su potencial para el efecto adverso grave de agranulocitosis (una reducción en el recuento de glóbulos blancos) en menos del 4 % de los receptores.
Una proporción significativa, que oscila entre el 30 % y el 50 %, de personas con esquizofrenia no reconocen su enfermedad ni cumplen con los regímenes de tratamiento prescritos. Para los pacientes que no pueden o no quieren tomar medicación oral de manera constante, los antipsicóticos inyectables de acción prolongada ofrecen una alternativa viable, que reduce de manera demostrable el riesgo de recaída de manera más efectiva que las formulaciones orales. Cuando se integran con intervenciones psicosociales, estas inyecciones pueden mejorar la adherencia al tratamiento a largo plazo.
Un metanálisis realizado en 2025 indicó la eficacia de la xanomelina y el trospio para mejorar los síntomas de la esquizofrenia. El fármaco combinado de dosis fija, xanomelina/cloruro de trospio (Cobenfy), recibió aprobación para su aplicación médica en los Estados Unidos en septiembre de 2024. Este compuesto representa el agonista colinérgico inaugural autorizado por la Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) para el tratamiento de la esquizofrenia.
Los síntomas negativos y cognitivos representan una importante necesidad clínica no cubierta dentro de los paradigmas de tratamiento actuales basados en antipsicóticos. Si bien los medicamentos psicoestimulantes han demostrado eficacia para abordar los síntomas negativos, su prescripción es poco frecuente debido a la aprensión respecto de la posible exacerbación de los síntomas positivos. La evidencia preliminar sugiere que las terapias psicodélicas en dosis bajas podrían ofrecer ventajas terapéuticas en la esquizofrenia a través de sus propiedades prosociales y procognitivas; sin embargo, existe un riesgo sustancial de que las intervenciones psicodélicas en dosis altas puedan precipitar un empeoramiento de la sintomatología positiva.
Efectos adversos
Los síntomas extrapiramidales, como la acatisia, están relacionados con todos los antipsicóticos disponibles comercialmente, aunque en diferentes grados. La evidencia actual no respalda firmemente una reducción significativa de los síntomas extrapiramidales con los antipsicóticos de segunda generación en comparación con los antipsicóticos típicos. La discinesia tardía es una consecuencia potencial de la administración prolongada de antipsicóticos, que generalmente se manifiesta después de meses o años de tratamiento. Además, el antipsicótico clozapina se asocia con riesgos de tromboembolismo (incluida la embolia pulmonar), miocarditis y miocardiopatía.
Intervenciones psicosociales
Varias intervenciones psicosociales, que abarcan varias formas de psicoterapia, pueden ser beneficiosas para controlar la esquizofrenia. Estos incluyen terapia familiar, terapia de grupo, terapia de remediación cognitiva (TRC), terapia cognitivo-conductual (TCC) y entrenamiento metacognitivo. Además, también se proporciona capacitación en habilidades, apoyo para los trastornos por uso de sustancias y control del peso, que con frecuencia es necesario debido a los efectos secundarios de los antipsicóticos. En Estados Unidos, las intervenciones para el primer episodio de psicosis se integran en un marco integral denominado atención especializada coordinada (CSC), que también incorpora apoyo educativo. Un enfoque comparable en el Reino Unido, conocido como atención en todas las fases, se alinea con numerosas pautas de tratamiento recomendadas. El objetivo general de estas intervenciones es minimizar las tasas de recaída y reducir las hospitalizaciones.
Por lo general, se brindan servicios de apoyo integrales que abarcan educación, empleo y vivienda. Para las personas con esquizofrenia grave dadas de alta de la atención hospitalaria, estos servicios con frecuencia se integran en un enfoque comunitario cohesivo, distinto del entorno hospitalario. Más allá de la gestión de medicamentos, la vivienda y la asistencia financiera, el apoyo se extiende a actividades rutinarias como las compras y el uso del transporte público. Esta metodología, denominada tratamiento comunitario asertivo (ACT), ha demostrado resultados positivos en la reducción de síntomas, el funcionamiento social y la calidad de vida en general. Una intervención más intensiva se conoce como manejo de cuidados intensivos (ICM). ICM representa una etapa avanzada más allá de ACT, que enfatiza el apoyo de alta intensidad dentro de grupos más pequeños, generalmente menos de veinte personas. Esta estrategia tiene como objetivo brindar atención comunitaria a largo plazo, con estudios que indican que la ICM mejora numerosos resultados relevantes, incluido el funcionamiento social.
Si bien algunas investigaciones indican evidencia limitada de la eficacia de la terapia cognitivo-conductual (TCC) ya sea en la reducción de los síntomas o en la prevención de recaídas, otras investigaciones han encontrado que la TCC, cuando se combina con medicamentos, mejora los síntomas psicóticos generales. En consecuencia, se ha recomendado en Canadá, aunque no ha mostrado ningún efecto discernible sobre la función social, las tasas de recaída o la calidad de vida. En el Reino Unido, la TCC está respaldada como terapia complementaria para el tratamiento de la esquizofrenia. Se observa que las terapias artísticas mejoran los síntomas negativos en ciertas personas y NICE las recomienda en el Reino Unido. Sin embargo, este enfoque enfrenta críticas por su insuficiente validación empírica, lo que lleva a su exclusión, por ejemplo, de las directrices australianas. El beneficio del apoyo entre pares, donde las personas con experiencia vivida de esquizofrenia se ayudan entre sí, aún no está claro.
También se consideran otras modalidades terapéuticas.
Se ha demostrado que el ejercicio, en particular la actividad aeróbica, mejora los síntomas positivos y negativos, mejora la cognición y la memoria de trabajo y eleva la calidad de vida. Además, se ha demostrado que el ejercicio aumenta el volumen del hipocampo en personas con esquizofrenia, un hallazgo fundamental dado que la reducción del volumen del hipocampo se asocia con el desarrollo de la enfermedad. Sin embargo, persisten desafíos para motivar a las personas a iniciar y mantener la participación en la actividad física. Por tanto, se recomiendan sesiones supervisadas. En el Reino Unido, los consejos sobre alimentación saludable se integran con programas de ejercicio.
En la esquizofrenia se observa con frecuencia una dieta inadecuada, con deficiencias vitamínicas asociadas, incluidos folato y vitamina D, relacionadas con factores de riesgo de aparición de enfermedades y mortalidad prematura, particularmente por enfermedades cardíacas. Los individuos con esquizofrenia potencialmente presentan la peor calidad dietética entre todos los trastornos mentales. Se han documentado niveles significativamente más bajos de folato y vitamina D en el primer episodio de psicosis. En consecuencia, se recomienda el suplemento de folato. También se ha identificado una deficiencia de zinc. La vitamina B12 suele ser deficiente, lo que se correlaciona con síntomas exacerbados. Se ha demostrado que la suplementación con vitamina B mejora significativamente los síntomas y revierte algunos déficits cognitivos. Además, se sugiere que las disfunciones observadas en la microbiota intestinal podrían beneficiarse de las intervenciones con probióticos.
El pronóstico de la esquizofrenia es un área crítica de estudio.
La esquizofrenia impone costos humanos y económicos sustanciales, disminuyendo la esperanza de vida entre 10 y 28 años. Esta reducción es atribuible principalmente a su asociación con enfermedades cardiovasculares, diabetes, obesidad, mala alimentación, estilo de vida sedentario y tabaquismo, con una elevada tasa de suicidio desempeñando un papel secundario. Los efectos secundarios de los antipsicóticos también pueden contribuir a este mayor riesgo.
Casi el 40% de las personas con esquizofrenia sucumben a complicaciones de enfermedades cardiovasculares, una asociación cada vez más reconocida. El síndrome de Brugada (SBr), caracterizado por mutaciones de los canales de calcio que se superponen con las relacionadas con la esquizofrenia, puede representar un factor subyacente en la muerte súbita cardíaca. El BrS también puede ser inducido farmacológicamente por ciertos antipsicóticos y antidepresivos. La polidipsia primaria, o ingesta excesiva de líquidos, es relativamente común en personas con esquizofrenia crónica y puede provocar hiponatremia potencialmente mortal. Si bien los antipsicóticos pueden causar xerostomía (sequedad de boca), muchos otros factores pueden contribuir a este trastorno, que puede reducir la esperanza de vida en un 13 por ciento. Los impedimentos para mejorar las tasas de mortalidad en la esquizofrenia incluyen la pobreza, la supervisión de los síntomas de otras enfermedades, el estrés, el estigma y los efectos secundarios de los medicamentos.
La esquizofrenia contribuye significativamente a la discapacidad global y fue clasificada como la duodécima condición más incapacitante en 2016. Aproximadamente el 75 % de las personas con esquizofrenia experimentan una discapacidad persistente acompañada de recaídas recurrentes. Mientras que algunas personas logran una recuperación completa, otras mantienen un funcionamiento social eficaz. La mayoría de los afectados residen de forma independiente con la ayuda de sistemas de apoyo comunitarios, aunque aproximadamente el 85% se enfrenta al desempleo. Entre las personas que experimentan un primer episodio de psicosis asociada con esquizofrenia, los resultados a largo plazo se clasifican como buenos en el 31% de los casos, intermedios en el 42% y malos en el 31%. Los hombres exhiben una mayor incidencia y generalmente experimentan resultados menos favorables en comparación con las mujeres. Las investigaciones que sugieren resultados superiores para la esquizofrenia en los países en desarrollo en comparación con los desarrollados han sido objeto de escrutinio. Las secuelas comunes incluyen desafíos sociales como el desempleo crónico, la pobreza, la falta de vivienda, la explotación, la estigmatización y la victimización, que en conjunto fomentan la exclusión social.
La esquizofrenia se asocia con una tasa elevada de suicidio, estimada entre el 5% y el 6%, y la incidencia más alta generalmente se observa después del inicio de la enfermedad o el ingreso hospitalario inicial. Una proporción significativamente mayor, que oscila entre el 20% y el 40%, intenta suicidarse al menos una vez. Varios factores de riesgo contribuyen a la ideación y el comportamiento suicidas, incluido el sexo masculino, la depresión concurrente, el alto cociente intelectual (CI), el consumo sustancial de tabaco y el abuso de sustancias. Las recaídas recurrentes se correlacionan con un mayor riesgo de acciones suicidas. La intervención farmacológica con clozapina ha demostrado eficacia para mitigar el riesgo tanto de suicidio como de conductas agresivas.
La investigación mundial demuestra consistentemente una sólida asociación entre la esquizofrenia y el tabaquismo. La prevalencia del tabaquismo es notablemente elevada entre las personas diagnosticadas con esquizofrenia; las estimaciones indican que entre el 80% y el 90% son fumadores habituales, en contraste con aproximadamente el 20% de la población general. Los individuos afectados suelen exhibir patrones de tabaquismo intenso y, a menudo, consumen cigarrillos con un contenido elevado de nicotina. Una hipótesis propuesta sugiere que este comportamiento puede representar un intento de aliviar los síntomas. Además, el consumo de cannabis también prevalece entre personas con esquizofrenia.
La esquizofrenia se asocia con un riesgo elevado de desarrollar demencia.
Violencia
La mayoría de las personas con esquizofrenia no exhiben tendencias agresivas; en cambio, son más frecuentemente víctimas de violencia que perpetradores. Como componente de una exclusión social más amplia, las personas con esquizofrenia suelen estar sujetas a explotación y victimización a través de delitos violentos. Además, las personas diagnosticadas con esquizofrenia experimentan tasas desproporcionadamente altas de intervenciones involuntarias, incluidas inyecciones forzadas de drogas, reclusión y restricción física.
El riesgo general de violencia perpetrada por personas con esquizofrenia es bajo. Sin embargo, subgrupos específicos presentan un riesgo elevado, típicamente asociado con condiciones comórbidas como trastornos por uso de sustancias, en particular abuso de alcohol, o trastorno de personalidad antisocial. El trastorno por uso de sustancias demuestra una fuerte correlación con un mayor riesgo, al igual que otros factores relacionados con deficiencias en la cognición general y social, incluidos los déficits en la percepción facial y la introspección, que se incluyen parcialmente en la teoría de las deficiencias mentales. El funcionamiento cognitivo comprometido, la toma de decisiones deteriorada y la percepción facial inexacta pueden contribuir a interpretaciones erróneas de situaciones, lo que podría conducir a respuestas inapropiadas, incluido el comportamiento violento. Estos factores de riesgo antes mencionados también son característicos del trastorno de personalidad antisocial, que, cuando coexiste, amplifica sustancialmente la propensión a la violencia.
Epidemiología
En 2017, el Estudio sobre la Carga Mundial de Enfermedades estimó 1,1 millones de nuevos casos de esquizofrenia, mientras que la Organización Mundial de la Salud (OMS) informó un total mundial de 24 millones de casos en 2022. La esquizofrenia afecta aproximadamente entre el 0,3% y el 0,7% de la población a lo largo de su vida. Esta prevalencia puede aumentar significativamente en las regiones afectadas por conflictos, alcanzando entre el 4,0% y el 6,5%. El trastorno se manifiesta 1,4 veces más frecuentemente en hombres que en mujeres, observándose un inicio típico más temprano en los hombres.
A nivel mundial, la esquizofrenia representa el trastorno psicótico más prevalente. La incidencia de la esquizofrenia muestra una variabilidad considerable entre diferentes regiones del mundo, dentro de cada país y a niveles localizados de comunidades y vecindarios. Esta variación observada en la prevalencia, documentada a través de estudios a lo largo del tiempo, ubicaciones geográficas y género, puede llegar a quintuplicarse.
La esquizofrenia representa aproximadamente el uno por ciento de los años de vida globales ajustados en función de la discapacidad y fue responsable de 17.000 muertes en 2015.
En 2000, la OMS informó que la proporción de personas afectadas y la incidencia anual de nuevos casos eran ampliamente consistentes en todo el mundo. La prevalencia estandarizada por edad por cada 100.000 personas osciló entre 343 en África y 544 en Japón y Oceanía para los hombres, y entre 378 en África y 527 en el sudeste de Europa para las mujeres.
Historial
Desarrollo Conceptual
Los registros históricos anteriores al siglo XIX rara vez documentan síndromes parecidos a la esquizofrenia; Los primeros informes de casos documentados surgieron en 1797 y 1809. La nomenclatura dementia praecox, que significa "demencia prematura", fue empleada por primera vez por el psiquiatra alemán Heinrich Schüle en 1886 y apareció posteriormente en el informe de caso de hebefrenia de 1891 de Arnold Pick. Emil Kraepelin formalizó este término en 1893 para establecer la dicotomía kraepeliniana, diferenciando dos psicosis distintas: la demencia precoz y la depresión maníaca, actualmente reconocida como trastorno bipolar. Tras darse cuenta de que la afección no constituía una demencia degenerativa, Eugen Bleuler la redesignó como esquizofrenia en 1908.
La etimología del término esquizofrenia, que significa "división de la mente", se remonta al latín moderno y se origina en las palabras griegas schizein (griego antiguo: σχίζειν, lit. 'dividir') y phrēn (griego antiguo: φρήν, lit. 'mente'). Esta nomenclatura se introdujo para caracterizar la disociación funcional observada entre la personalidad, la cognición, la memoria y la percepción.
A principios del siglo XX, el psiquiatra Kurt Schneider clasificó las manifestaciones psicóticas de la esquizofrenia en dos categorías principales: alucinaciones y delirios. Los fenómenos auditivos se identificaron específicamente como alucinaciones, mientras que los delirios abarcaban diversos trastornos del pensamiento. Estos síntomas se consideraron significativos y se designaron como de primer rango. Entre estos, los trastornos del pensamiento constituyeron el síntoma de primer orden observado con mayor frecuencia. Aunque los síntomas de primer rango se eliminaron de los criterios del DSM-5 en 2013 debido a su utilidad limitada en el diagnóstico directo de la esquizofrenia, conservan su valor para facilitar el diagnóstico diferencial.
Históricamente, la esquizofrenia se clasificó en subtipos que incluían paranoide, desorganizada, catatónica, indiferenciada y residual; sin embargo, estas clasificaciones resultaron difíciles de diferenciar y ya no se reconocen como afecciones distintas ni en el DSM-5 (2013) ni en la CIE-11.
Alcance del diagnóstico
Antes de la década de 1960, las personas identificadas como delincuentes menores no violentos, junto con las mujeres, recibían ocasionalmente un diagnóstico de esquizofrenia; el último grupo a menudo fue patologizado por fracasos percibidos en el cumplimiento de los roles conyugales y maternos. Durante mediados y finales de la década de 1960, los hombres negros fueron etiquetados desproporcionadamente como "hostiles y agresivos" y se les diagnosticó esquizofrenia en tasas significativamente elevadas, y sus derechos civiles y su defensa del poder negro frecuentemente se malinterpretaban como ideas delirantes. A principios de la década de 1970, el paradigma de diagnóstico de la esquizofrenia en los Estados Unidos, utilizando el DSM-II, se caracterizó por su amplio alcance y base clínica. En consecuencia, los diagnósticos de esquizofrenia fueron considerablemente más prevalentes en Estados Unidos en comparación con Europa, que cumplió con los criterios de la CIE-9. El enfoque de diagnóstico estadounidense enfrentó críticas por su aparente incapacidad para delimitar claramente a los individuos con una enfermedad mental genuina. La publicación del DSM-III en 1980 marcó una transición significativa de un modelo biopsicosocial de orientación clínica a un marco médico más basado en la razón. Posteriormente, el DSM-IV enfatizó aún más un modelo médico basado en evidencia.
Enfoques terapéuticos históricos
Durante la década de 1930, se emplearon varias terapias de shock diseñadas para inducir convulsiones o comas en el tratamiento de la esquizofrenia. La terapia de choque con insulina implicaba la administración de dosis sustanciales de insulina para precipitar estados comatosos, induciendo así hipoglucemia y convulsiones. En 1938, la terapia electroconvulsiva (ECT), que utiliza electricidad para inducir convulsiones, se había convertido en una modalidad de tratamiento reconocida.
Las intervenciones psicoquirúrgicas, como la lobotomía, se realizaron en los Estados Unidos desde los años 1930 hasta los 1970 y en Francia hasta los 1980; Hoy en día se reconoce ampliamente que estos procedimientos constituyen abusos contra los derechos humanos. A mediados de la década de 1950 se introdujo la clorpromazina, el primer antipsicótico típico, seguida en la década de 1970 por la clozapina, que representó el primer antipsicótico atípico.
Explotación política
Entre los años 1960 y 1989, los psiquiatras de la URSS y del Bloque del Este diagnosticaron a miles de personas con "esquizofrenia lenta", a pesar de la ausencia de síntomas psicóticos manifiestos, basándose en la premisa sin fundamento de que los síntomas se manifestarían posteriormente. Este diagnóstico ahora desacreditado sirvió como un mecanismo conveniente para el encarcelamiento de disidentes políticos.
Implicaciones sociales y culturales
En Estados Unidos, se proyectó que la carga económica anual de la esquizofrenia, que abarca tanto los gastos sanitarios directos (servicios ambulatorios, atención hospitalaria, productos farmacéuticos y apoyo a largo plazo) como los costos no sanitarios (aplicación de la ley, disminución de la productividad en el lugar de trabajo y desempleo), ascendería a 62 700 millones de dólares en 2002. Para el Reino Unido, el coste anual en 2016 alcanzó los 11 800 millones de libras esterlinas, y un tercio de esta suma se asignó directamente a servicios hospitalarios, sociales. atención y tratamiento.
Estigmatización
En 2002, Japón revisó la nomenclatura de la esquizofrenia, pasando de seishin-bunretsu-byō (精神分裂病; literalmente, 'enfermedad de la mente dividida') a tōgō-shitchō-shō (統合失調症; literalmente, 'síndrome de integración-desregulación'). Esta modificación tenía como objetivo mitigar el estigma y evitar la identificación errónea con "personalidades múltiples". La designación actualizada, también entendida como "trastorno de integración", se inspiró en el modelo biopsicosocial. En 2012 se produjo un cambio terminológico comparable en Corea del Sur, al adoptarse "trastorno de sintonía".
El estigma generalizado asociado con la esquizofrenia puede impedir tanto los avances en la investigación como la provisión de un tratamiento eficaz, lo que históricamente conduce a resultados subóptimos para las personas afectadas.
Representaciones culturales
Las representaciones de los medios, particularmente dentro de las producciones cinematográficas, frecuentemente refuerzan la percepción del público de un vínculo directo entre la esquizofrenia y la violencia. Históricamente, la mayoría de las películas han caracterizado a los individuos con esquizofrenia como criminales, peligrosos, agresivos, erráticos y homicidas. Estas representaciones enfatizan predominantemente los delirios y las alucinaciones como síntomas principales, descuidando así otras manifestaciones prevalentes y perpetuando estereotipos, incluida la idea errónea de una "personalidad dividida".
La obra biográfica A Beautiful Mind documentó la vida de John Forbes Nash, un individuo diagnosticado con esquizofrenia que recibió el Premio Nobel de Ciencias Económicas. Este libro se adaptó posteriormente a una película con el mismo título, precedida por el documental A Brilliant Madness.
En el Reino Unido, la implementación de directrices de información y campañas de premios ha contribuido a una disminución demostrable de las representaciones negativas de la esquizofrenia en los medios desde 2013.
En 1964, se publicó un estudio de caso titulado Los tres Cristos de Ypsilanti, que detalla tres varones diagnosticados con esquizofrenia y cada uno de ellos albergaba la convicción delirante de ser Jesucristo. En 2020 se estrenó una adaptación cinematográfica, Tres Cristos.
Investigación
Una revisión Cochrane realizada en 2015 concluyó que la evidencia de la eficacia de las técnicas de estimulación cerebral para mejorar los síntomas positivos de la esquizofrenia, en particular las alucinaciones verbales auditivas (AVH), sigue sin ser concluyente. La mayoría de las investigaciones en este dominio se concentran en la estimulación transcraneal de corriente continua (tDCS) y la estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS). Además, las técnicas basadas en ultrasonido enfocado para la estimulación cerebral profunda pueden ofrecer información valiosa sobre el manejo terapéutico de las AVH.
A partir de 2020, la investigación de posibles biomarcadores para el diagnóstico y tratamiento de la esquizofrenia constituye un área de investigación dinámica. Los biomarcadores prospectivos abarcan marcadores inflamatorios, hallazgos de neuroimagen, factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF) y análisis del habla. Si bien ciertos marcadores, como la proteína C reactiva, son valiosos para identificar los niveles de inflamación asociados con algunos trastornos psiquiátricos, carecen de especificidad para el trastorno. Por el contrario, se han observado niveles elevados de otras citoquinas inflamatorias durante el primer episodio de psicosis y la recaída aguda, normalizándose después del tratamiento antipsicótico, sirviendo así potencialmente como marcadores del estado. Además, los déficits en los husos del sueño en la esquizofrenia pueden indicar un circuito talamocortical deteriorado y contribuir al deterioro de la memoria. Los microARN ejercen una influencia significativa en el desarrollo neuronal temprano y su desregulación está implicada en diversos trastornos del sistema nervioso central (SNC). Los microARN circulantes (cimiARN) son detectables en fluidos corporales como la sangre y el líquido cefalorraquídeo, y las alteraciones en sus concentraciones se correlacionan con cambios en los niveles de microARN en regiones específicas del cerebro. Estos hallazgos sugieren que los cimiARN son prometedores como biomarcadores tempranos y precisos en un espectro de enfermedades, incluida la esquizofrenia.
La investigación actual con imágenes por resonancia magnética funcional (fMRI) se esfuerza por identificar biomarcadores dentro de estas intrincadas redes cerebrales, con el potencial de facilitar un diagnóstico más temprano y mejorar el seguimiento de la eficacia del tratamiento en la esquizofrenia.
Notas explicativas
Referencias
Esquizofrenia: evolución y síntesis
- Esquizofrenia: evolución y síntesis
- Guía de práctica de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría para el tratamiento de pacientes con esquizofrenia, tercera edición