Hypertension

L'hypertension, également connue sous le nom d'hypertension artérielle, est une condition médicale à long terme caractérisée par une pression artérielle constamment élevée. En règle générale, une pression artérielle élevée ne se manifeste pas par des symptômes. Néanmoins, il constitue un facteur de risque important pour de nombreuses complications graves, notamment les accidents vasculaires cérébraux, les maladies coronariennes, l'insuffisance cardiaque, la fibrillation auriculaire, les maladies artérielles périphériques, les troubles de la vision, les maladies rénales chroniques et la démence. À l'échelle mondiale, l'hypertension est l'un des principaux contributeurs à la mortalité prématurée.

L'hypertension, également connue sous le nom d'pression artérielle élevée, est une condition médicale à long terme dans laquelle la pression artérielle dans les artères est constamment élevée. L’hypertension artérielle ne provoque généralement pas de symptômes en elle-même. Il s’agit cependant d’un facteur de risque majeur d’accident vasculaire cérébral, de maladie coronarienne, d’insuffisance cardiaque, de fibrillation auriculaire, de maladie artérielle périphérique, de perte de vision, de maladie rénale chronique et de démence. L'hypertension est une cause majeure de décès prématuré dans le monde.

Une pression artérielle élevée est classée en hypertension primaire (essentielle) et hypertension secondaire. L'hypertension primaire représente environ 90 à 95 % des cas, résultant d'une combinaison de modes de vie non spécifiques et de prédispositions génétiques. Les éléments de mode de vie augmentant le risque comprennent l'excès de sodium alimentaire, l'obésité, le tabagisme, le comportement sédentaire et la consommation d'alcool. Les 5 à 10 % des cas restants sont classés comme hypertension secondaire, qui résulte d'une cause sous-jacente distincte et identifiable, telle qu'une maladie rénale chronique, une sténose de l'artère rénale, des troubles endocriniens ou l'administration de contraceptifs oraux.

La pression artérielle est déterminée par deux mesures clés : la pression systolique (la valeur initiale) et la pression diastolique (la valeur ultérieure). Pour la majorité des adultes, une tension artérielle normale au repos est définie comme inférieure à 120 millimètres de mercure (mmHg) systolique et à 80 mmHg diastolique. Une pression artérielle élevée varie de 120 à 129 mmHg systolique avec une pression diastolique inférieure à 80 mmHg. L'hypertension est diagnostiquée lorsque la pression artérielle au repos est systématiquement égale ou supérieure à 130/80 mmHg (stade 1) ou 140/90 mmHg (stade 2). Les classifications de la pression artérielle pédiatrique diffèrent. La surveillance ambulatoire de la pression artérielle 24 heures sur 24 démontre une plus grande précision par rapport aux mesures prises en milieu clinique.

Les modifications du mode de vie et les interventions pharmacologiques peuvent réduire efficacement la pression artérielle et atténuer le risque de complications de santé associées. Les principaux ajustements du mode de vie comprennent la perte de poids, l'augmentation de l'activité physique, la réduction de la consommation de sodium, la modération de la consommation d'alcool et le respect d'un régime alimentaire nutritif. Lorsque les changements de mode de vie s’avèrent inadéquats, des médicaments antihypertenseurs sont prescrits. L’administration simultanée de jusqu’à trois médicaments peut permettre de contrôler la tension artérielle chez 90 % des individus. La prise en charge pharmacologique de l'hypertension artérielle modérément sévère (définie comme> 160/100 mmHg) est en corrélation avec une espérance de vie accrue. Cependant, l’efficacité du traitement des valeurs de pression artérielle comprises entre 130/80 mmHg et 160/100 mmHg reste moins définitive, certaines recherches indiquant un bénéfice tandis que d’autres analyses rapportent un avantage incertain ou inexistant. À l’échelle mondiale, l’hypertension touche 33 % de la population. Environ la moitié de toutes les personnes souffrant d’hypertension ignorent leur état. En 2019, on estime que l'hypertension a contribué à 19 % de tous les décès dans le monde, soit un total de 10,4 millions de décès.

Manifestations cliniques

L'hypertension se manifeste rarement par des symptômes manifestes. Par conséquent, environ la moitié des personnes touchées ne sont toujours pas diagnostiquées. Le diagnostic survient généralement lors d'examens de santé de routine ou lorsque les patients consultent un médecin pour des problèmes de santé sans rapport.

Certaines personnes souffrant d'hypertension artérielle peuvent signaler des symptômes tels que des maux de tête, des étourdissements, des vertiges, des acouphènes (caractérisés par des bourdonnements ou des sifflements dans les oreilles), des troubles visuels ou une syncope. Néanmoins, ces manifestations pourraient potentiellement être liées à une anxiété concomitante plutôt que directement imputables à l'hypertension elle-même.

Une hypertension chronique et non gérée peut entraîner des lésions des organes cibles, comme en témoignent des signes tels que des modifications du fond d'œil observables par ophtalmoscopie. L'étendue de la rétinopathie hypertensive est généralement corrélée à la durée ou à la gravité de l'hypertension sous-jacente. Les dommages organiques supplémentaires résultant de l'hypertension comprennent la maladie rénale chronique et l'hypertrophie myocardique.

Hypertension secondaire

L'hypertension secondaire provient d'une cause sous-jacente identifiable et peut se manifester par des signes et symptômes supplémentaires distincts. Par exemple, le syndrome de Cushing, en plus d'induire une pression artérielle élevée, se manifeste fréquemment par une obésité du tronc, une intolérance au glucose, un visage lunaire, un coussinet adipeux cervical dorsal (connu sous le nom de bosse de bison) et des stries abdominales violettes. L'hyperthyroïdie entraîne généralement une perte de poids malgré une augmentation de l'appétit, une tachycardie, une exophtalmie et des tremblements. La sténose de l'artère rénale peut être associée à un bruit abdominal localisé, détectable soit à gauche ou à droite de la ligne médiane, soit bilatéralement. La coarctation de l'aorte entraîne souvent une diminution de la pression artérielle dans les membres inférieurs par rapport aux bras, ou un retard ou une absence de pouls artériel fémoral. Le phéochromocytome peut précipiter des épisodes hypertensifs brusques, accompagnés de maux de tête, de palpitations, de pâleur et de transpiration abondante.

Crise hypertensive

Une crise hypertensive est définie par une pression artérielle sévèrement élevée, en particulier une pression systolique de 180 mmHg ou plus, ou une pression diastolique de 120 mmHg ou plus. Cette affection est en outre classée comme urgence hypertensive ou urgence hypertensive, en fonction respectivement de l'absence ou de la présence de lésions aiguës des organes cibles.

En cas d'urgence hypertensive, il n'existe aucune preuve perceptible de lésions des organes cibles attribuables à l'hypertension artérielle. La prise en charge implique généralement une réduction progressive de la tension artérielle sur une période de 24 à 48 heures à l'aide de médicaments antihypertenseurs oraux.

À l'inverse, une urgence hypertensive se caractérise par des dommages directs à un ou plusieurs organes. Les organes couramment touchés comprennent le cerveau, les reins, le cœur et les poumons, entraînant des symptômes tels que confusion, somnolence, douleurs thoraciques et dyspnée. Dans ce scénario critique, la tension artérielle doit être abaissée plus rapidement pour éviter d’autres dommages aux organes ; cependant, les preuves solides provenant d'essais contrôlés randomisés soutenant cette approche rapide restent limitées.

Grossesse

L'hypertension affecte environ 8 à 10 % des grossesses. Le diagnostic d'hypertension pendant la grossesse est établi par deux mesures de tension artérielle, prises à six heures d'intervalle, dépassant 140/90 mmHg. Une pression artérielle élevée pendant la gestation peut être classée comme hypertension préexistante, hypertension gestationnelle ou pré-éclampsie. Les femmes souffrant d'hypertension chronique avant la grossesse sont confrontées à un risque élevé de complications, notamment une naissance prématurée, un faible poids à la naissance ou une mortinatalité. De plus, les femmes souffrant d'hypertension artérielle et de complications pendant la grossesse ont un risque trois fois plus élevé de développer une maladie cardiovasculaire par rapport à celles ayant une tension artérielle normale et des grossesses sans complications.

La pré-éclampsie représente une maladie grave apparaissant dans la seconde moitié de la grossesse, caractérisée par une pression artérielle élevée et une protéinurie. Elle affecte environ 5 % des grossesses et contribue à environ 16 % de tous les décès maternels dans le monde. La pré-éclampsie double également le risque de mortalité infantile au moment de la naissance. En règle générale, la pré-éclampsie est asymptomatique et identifiée grâce à un dépistage de routine. Lorsque les symptômes se manifestent, les plus courants comprennent des maux de tête, des troubles visuels (souvent décrits comme des « lumières clignotantes »), des vomissements, des douleurs épigastriques et un œdème. Parfois, la pré-éclampsie peut évoluer vers l'éclampsie, une urgence hypertensive potentiellement mortelle associée à des complications graves telles qu'une perte de vision, un œdème cérébral, des convulsions, une insuffisance rénale, un œdème pulmonaire et une coagulation intravasculaire disséminée (un trouble de la coagulation sanguine).

En revanche, l'hypertension gestationnelle est définie comme une nouvelle hypertension survenant au cours de la seconde moitié de la grossesse sans présence de protéines dans l'urine.

Faire de l'exercice pendant la grossesse est généralement considéré comme sûr et peut améliorer les résultats de l'hypertension pendant la grossesse, prévenant potentiellement l'hypertension gestationnelle et ses complications associées.

Enfants

Chez les nouveau-nés et les jeunes nourrissons, l'hypertension peut être associée à des symptômes tels qu'un retard de croissance, des convulsions, de l'irritabilité, une léthargie et une détresse respiratoire. Chez les nourrissons plus âgés et les enfants, l'hypertension peut se manifester par des maux de tête, une irritabilité inexpliquée, de la fatigue, un retard de croissance, une vision floue, une épistaxis et une paralysie faciale.

Causes

Hypertension primaire

L'hypertension primaire, également connue sous le nom d'hypertension essentielle, résulte d'une interaction complexe entre des prédispositions génétiques et des influences environnementales. Plus de 2 000 variantes génétiques courantes, chacune exerçant des effets mineurs sur la tension artérielle, ont été identifiées en relation avec une tension artérielle élevée. De plus, certaines variantes génétiques rares sont associées à des effets substantiels sur la tension artérielle. En outre, des preuves suggèrent que la méthylation de l'ADN au niveau de nombreux sites CpG adjacents pourrait relier des variations de séquences spécifiques à la pression artérielle, potentiellement en affectant la fonction vasculaire ou rénale.

Dans les sociétés caractérisées par un régime alimentaire et un mode de vie occidentaux, la pression artérielle augmente généralement avec l'âge, entraînant un risque important de développer une hypertension plus tard dans la vie pour la plupart des individus. Divers éléments environnementaux et liés au mode de vie exercent une influence sur les niveaux de tension artérielle. Il a été démontré que des stratégies telles que la réduction du sel alimentaire, la perte de poids, la pratique d'exercices physiques, l'adoption d'un régime végétarien, l'augmentation de l'apport alimentaire en potassium et la supplémentation en calcium alimentaire permettent d'abaisser la tension artérielle. À l’inverse, une consommation élevée d’alcool est corrélée à une tension artérielle plus élevée. Cependant, les contributions potentielles d’autres facteurs, notamment la consommation de caféine et la carence en vitamine D, restent moins définitivement établies. En moyenne, la tension artérielle a tendance à être plus élevée pendant les mois d'hiver qu'en été.

La dépression a été associée à l'hypertension, et la solitude est également reconnue comme un facteur de risque contributif. La maladie parodontale démontre également une association avec une pression artérielle élevée. L'exposition à l'arsenic via l'eau potable est corrélée à une augmentation de la pression artérielle, et la pollution de l'air est également associée à l'hypertension. La nature causale de ces associations spécifiques reste cependant indéterminée. En revanche, la goutte et des taux élevés d’acide urique dans le sang sont associés à l’hypertension, et les résultats d’études génétiques (randomisation mendélienne) et d’essais cliniques suggèrent une relation causale probable. La résistance à l'insuline, une condition répandue dans l'obésité et un élément clé du syndrome métabolique (également connu sous le nom de syndrome X), peut induire une hyperuricémie et la goutte, et est en outre liée à une pression artérielle élevée.

Les événements survenus au début de la vie, notamment un faible poids à la naissance, le tabagisme maternel et un allaitement maternel insuffisant, sont considérés comme des facteurs de risque potentiels de développement d'une hypertension essentielle à l'âge adulte. Néanmoins, la force de ces associations est modeste et les mécanismes précis reliant ces expositions précoces à l'hypertension chez l'adulte ne sont pas encore entièrement compris.

Hypertension secondaire

L'hypertension secondaire provient d'une étiologie sous-jacente identifiable. La maladie rénale représente la cause secondaire la plus répandue de cette affection. En outre, l'hypertension peut être induite par divers troubles endocriniens, notamment le syndrome de Cushing, l'hyperthyroïdie, l'hypothyroïdie, l'acromégalie, le syndrome de Conn (ou hyperaldostéronisme), l'hyperparathyroïdie et le phéochromocytome. La sténose de l'artère rénale, résultant soit de l'athérosclérose, soit d'une dysplasie fibromusculaire, est une autre cause potentielle. D'autres facteurs contribuant à l'hypertension secondaire comprennent l'obésité, l'apnée du sommeil, la grossesse, la coarctation de l'aorte, la consommation excessive de réglisse, une forte consommation d'alcool, certains médicaments sur ordonnance, certains remèdes à base de plantes et des substances stimulantes comme la cocaïne et la méthamphétamine.

Une étude approfondie menée en 2018 a indiqué que toute consommation d'alcool était associée à une augmentation de la tension artérielle chez les hommes, tandis que la consommation de plus d'un ou deux verres augmentait le risque chez les femmes.

Pathophysiologie

Pour la majorité des personnes diagnostiquées avec une hypertension essentielle établie, l'hypertension artérielle est principalement attribuée à une résistance accrue au flux sanguin, connue sous le nom de résistance périphérique totale, alors que le débit cardiaque reste généralement dans les limites normales. Cependant, des données suggèrent que certaines personnes plus jeunes présentant une préhypertension ou une « hypertension limite » présentent un débit cardiaque élevé, une fréquence cardiaque élevée et une résistance périphérique normale, une condition appelée hypertension limite hyperkinétique. Ces individus peuvent par la suite développer les caractéristiques d’une hypertension essentielle établie plus tard dans la vie, à mesure que leur débit cardiaque diminue et que la résistance périphérique augmente avec l’âge. L’universalité de ce schéma chez tous les individus qui finissent par développer une hypertension reste cependant un sujet de débat. La résistance périphérique accrue observée dans l'hypertension établie est principalement due au rétrécissement structurel des petites artères et des artérioles, bien qu'une diminution du nombre ou de la densité des capillaires puisse également jouer un rôle contributif.

Le rôle précis de la vasoconstriction artériolaire dans la pathogenèse de l'hypertension n'est actuellement pas entièrement élucidé. L'hypertension est également liée à une diminution de la compliance veineuse périphérique, une condition qui peut potentiellement entraîner une augmentation du retour veineux, une précharge cardiaque élevée et, finalement, un dysfonctionnement diastolique. Chez les patients souffrant d'hypertension, une variabilité plus élevée de la fréquence cardiaque (VRC) est reconnue comme un facteur de risque de développement de la fibrillation auriculaire.

Chez les personnes âgées souffrant d'hypertension, la pression différentielle, définie comme la disparité entre la pression artérielle systolique et diastolique, est souvent élevée. Cette élévation peut se manifester par une pression systolique anormalement élevée aux côtés d’une pression diastolique normale ou réduite, une condition connue sous le nom d’hypertension systolique isolée. L'augmentation de la pression différentielle observée chez les patients âgés souffrant d'hypertension ou d'hypertension systolique isolée est attribuable à une rigidité artérielle accrue, un changement physiologique courant associé au vieillissement qui peut être aggravé par une pression artérielle élevée.

De nombreux mécanismes ont été avancés pour expliquer l'élévation de la résistance périphérique caractéristique de l'hypertension. La prépondérance des preuves indique soit une dérégulation de l'homéostasie rénale du sel et de l'eau, en particulier des anomalies au sein du système rénine-angiotensine intrarénal, soit des perturbations du système nerveux sympathique. Ces mécanismes proposés ne s'excluent pas mutuellement et sont susceptibles de contribuer de manière synergique à des degrés divers dans la majorité des cas d'hypertension essentielle. En outre, le dysfonctionnement endothélial et l’inflammation vasculaire ont été impliqués comme contributeurs potentiels à la fois à une résistance périphérique accrue et à des lésions vasculaires dans les états hypertensifs. L'interleukine 17, en particulier, a attiré l'attention en raison de son implication dans l'augmentation de la synthèse de plusieurs autres molécules de signalisation du système immunitaire, notamment le facteur de nécrose tumorale alpha, l'interleukine 1, l'interleukine 6 et l'interleukine 8, qui joueraient toutes un rôle dans l'hypertension.

Les déséquilibres alimentaires, en particulier un apport excessif en sodium ou un apport insuffisant en potassium, entraînent des concentrations intracellulaires élevées de sodium. Ce phénomène induit une contraction du muscle lisse vasculaire, limitant ainsi le flux sanguin et augmentant par conséquent la pression artérielle. L'hypertension essentielle non modulatrice représente un sous-type d'hypertension sensible au sel, caractérisée par l'incapacité de l'apport en sodium à moduler les réponses vasculaires surrénales ou rénales à l'angiotensine II. Cette forme spécifique touche environ 25 % des individus au sein de la population hypertendue.

Diagnostic

Le diagnostic d'hypertension repose sur la présence constante d'une pression artérielle au repos élevée. Un diagnostic définitif nécessite la documentation des lectures d'hypertension artérielle obtenues à au moins deux occasions distinctes.

Technique de mesure

L'obtention d'un diagnostic précis de l'hypertension nécessite l'application de techniques précises de mesure de la pression artérielle. Les pratiques de mesure sous-optimales sont répandues et peuvent modifier les lectures jusqu'à 10 mmHg, ce qui peut entraîner des inexactitudes diagnostiques et une classification incorrecte de l'hypertension.

La méthodologie précise d'évaluation de la pression artérielle comprend plusieurs étapes critiques. Avant la mesure, la personne doit se reposer tranquillement pendant au moins cinq minutes. Par la suite, un brassard de tensiomètre de taille appropriée doit être appliqué sur le haut du bras nu. Le patient doit être assis avec le dos suffisamment soutenu, les pieds à plat sur le sol et les jambes décroisées. Pendant le processus de mesure, la communication verbale et les mouvements doivent être évités. Le bras désigné pour la mesure doit être appuyé sur une surface plane, positionnée au niveau du cœur. Les mesures doivent idéalement être effectuées dans un environnement tranquille pour faciliter l'auscultation par le professionnel de la santé des sons de Korotkoff via un stéthoscope sur l'artère brachiale, garantissant ainsi la précision. Le brassard de tensiomètre doit être dégonflé progressivement, à un rythme de 2 à 3 mmHg par seconde, tout en surveillant les bruits de Korotkoff. De plus, il est crucial de vider la vessie avant la mesure, car une vessie pleine peut élever la tension artérielle jusqu'à 15/10 mmHg. Pour améliorer la précision, plusieurs lectures, en particulier au moins deux, doivent être prises avec un intervalle de 1 à 2 minutes entre elles. Pour une confirmation diagnostique définitive, la surveillance ambulatoire de la pression artérielle sur 12 à 24 heures est considérée comme l'approche la plus précise. Une exception à cette norme s'applique aux personnes présentant une tension artérielle exceptionnellement élevée, en particulier lorsqu'elles s'accompagnent d'une fonction organique compromise.

L'avènement des tensiomètres ambulatoires 24 heures sur 24 et des tensiomètres à domicile a souligné la nécessité de différencier avec précision les individus souffrant d'hypertension à blouse blanche, ce qui a entraîné une révision des protocoles de diagnostic. Au Royaume-Uni, la pratique clinique standard actuelle consiste à confirmer une seule lecture clinique élevée par une mesure ambulatoire ou, comme alternative moins optimale, par une surveillance de la pression artérielle à domicile sur sept jours. Le groupe de travail sur les services préventifs des États-Unis préconise également que les évaluations de la pression artérielle soient effectuées au-delà du cadre clinique. La pseudohypertension chez les personnes âgées, ou syndrome de l'artère d'incompressibilité, mérite d'être envisagée. Ce phénomène est attribué à une calcification artérielle, conduisant à des mesures de pression artérielle faussement élevées au niveau du brassard malgré des mesures intra-artérielles normales. L'hypertension orthostatique est caractérisée par une élévation de la pression artérielle lors de l'adoption d'une posture verticale.

Procédures de diagnostic supplémentaires

Après un diagnostic confirmé d'hypertension, des examens supplémentaires peuvent être menés pour vérifier la présence d'une hypertension secondaire, détecter des affections coexistantes comme le diabète, identifier les lésions des organes cibles induites par l'hypertension, notamment une maladie rénale chronique ou une hypertrophie du myocarde, et pour faciliter la stratification du risque cardiovasculaire.

L'hypertension secondaire présente une prévalence plus élevée chez les enfants préadolescents, principalement due à des pathologies rénales. À l'inverse, l'hypertension primaire (essentielle) est plus fréquemment observée chez les adolescents et les adultes et est associée à de nombreux facteurs de risque, tels que l'obésité et une prédisposition familiale à l'hypertension.

L'évaluation initiale suivant un diagnostic d'hypertension doit comprendre des antécédents médicaux complets et un examen physique approfondi. L'Organisation mondiale de la santé recommande les tests de diagnostic initiaux ultérieurs : électrolytes sériques, créatinine sérique, profil lipidique, HbA1c ou glycémie à jeun, analyse d'urine par bandelette réactive et électrocardiogramme (ECG/ECG). Les taux de créatinine sérique sont évalués pour évaluer un dysfonctionnement rénal, qui peut représenter soit une étiologie, soit une conséquence de l'hypertension. De plus, le débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) établit une mesure de base de la fonction rénale, cruciale pour surveiller les effets néphrotoxiques de médicaments antihypertenseurs spécifiques. L'analyse d'urine pour la protéinurie sert de marqueur secondaire de pathologie rénale. Le profil lipidique et les analyses de glucose sont effectués pour identifier les affections coexistantes telles que le diabète et l'hyperlipidémie, ainsi que pour la stratification du risque cardiovasculaire. Une évaluation électrocardiographique est effectuée pour détecter les signes de tension cardiaque attribuables à une pression artérielle élevée, tels qu'une hypertrophie du myocarde, ou pour vérifier les signes d'événements cardiaques subcliniques antérieurs, y compris les infarctus du myocarde silencieux.

Classification des adultes

Les relevés de tension artérielle peuvent être considérablement influencés par les conditions dans lesquelles ils sont obtenus. Par conséquent, les lignes directrices cliniques établissent des seuils de diagnostic distincts pour la surveillance de la pression artérielle en cabinet (clinique), à domicile et ambulatoire 24 heures sur 24.

Population pédiatrique

L'hypertension touche environ 0,2 à 3 % des nouveau-nés, bien que le dépistage systématique de la tension artérielle ne soit généralement pas effectué chez les nouveau-nés en bonne santé. L'incidence de l'hypertension est élevée dans les populations néonatales à haut risque. La détermination d'une tension artérielle normale chez un nouveau-né nécessite de prendre en compte divers facteurs, notamment l'âge gestationnel, l'âge postconceptionnel et le poids à la naissance.

L'hypertension, caractérisée par une pression artérielle constamment élevée lors de multiples consultations cliniques, touche 1 % à 5 % des enfants et des adolescents et a des implications importantes sur la santé à long terme. Pendant l’enfance, la tension artérielle augmente naturellement avec l’âge. Pour les patients pédiatriques, l'hypertension est diagnostiquée lorsque la pression artérielle systolique ou diastolique moyenne, mesurée à trois reprises ou plus, est égale ou supérieure au 95e percentile spécifique au sexe, à l'âge et à la taille de l'enfant. Cependant, un diagnostic définitif d’hypertension pédiatrique nécessite la confirmation de valeurs élevées lors de plusieurs visites. Pour les adolescents, il existe une proposition de diagnostiquer et de classer l'hypertension en utilisant les mêmes critères que ceux appliqués aux adultes.

Mesures préventives

Une part importante de la morbidité associée à une pression artérielle élevée touche des personnes pour lesquelles l'hypertension n'a pas été officiellement diagnostiquée. Par conséquent, des interventions au niveau de la population sont essentielles pour atténuer les effets indésirables de l’hypertension artérielle et diminuer le recours à la pharmacothérapie antihypertensive. Des modifications thérapeutiques du mode de vie sont recommandées pour réduire la tension artérielle.

Les principales modifications du mode de vie recommandées pour la prévention de l'hypertension comprennent :

• Les adultes doivent maintenir un poids santé, généralement défini comme un indice de masse corporelle inférieur à 25 kg/m².
• L'apport alimentaire en sodium doit être limité à moins de 100 mmol par jour, ce qui correspond à moins de 6 grammes de sel (chlorure de sodium) ou à moins de 2,4 grammes de sodium par jour.
• Une activité physique aérobique régulière d'intensité modérée, totalisant un minimum de 150 minutes par semaine, est recommandée.
• La consommation d'alcool doit être limitée à un maximum d'un verre par jour pour les femmes et de deux verres par jour pour les hommes.
• Il est conseillé d'adopter une alimentation riche en céréales complètes, en fruits et en légumes, comme le régime DASH.
• L'abstinence de fumer est cruciale.
• La mise en œuvre de stratégies de réduction et de gestion du stress, telles que la méditation et le yoga, est bénéfique.

Des preuves substantielles indiquent que des modifications efficaces du mode de vie peuvent réduire la tension artérielle dans une mesure comparable à un seul médicament antihypertenseur. La combinaison de plusieurs changements de mode de vie peut donner des résultats supérieurs. Même si l’on sait qu’une réduction de la consommation de sel dans l’alimentation abaisse la tension artérielle, son impact sur la mortalité globale et les maladies cardiovasculaires reste peu concluant. Les deux apports estimés en sodium ≥ 6 g/jour et <3 g/jour ont été associés à un risque élevé de décès ou de maladie cardiovasculaire majeure ; cependant, la corrélation entre un apport élevé en sodium et des effets indésirables est spécifiquement observée chez les personnes souffrant d'hypertension. Par conséquent, sans données provenant d’essais contrôlés randomisés, la recommandation de réduire l’apport alimentaire en sodium en dessous de 3 g/jour a été sujette à débat. De plus, les lignes directrices de la Société européenne de cardiologie (ESC) mettent en évidence une association entre la parodontite et une santé cardiovasculaire compromise.

L'utilité du dépistage systématique de l'hypertension est un sujet de discussion en cours. En 2004, le programme national d'éducation sur l'hypertension artérielle, en collaboration avec le National Heart, Lung, and Blood Institute et l'American Academy of Pediatrics, a conseillé que les enfants âgés de trois ans et plus subissent une mesure de la tension artérielle à chaque visite médicale. À l’inverse, l’American Academy of Family Physicians s’aligne sur le groupe de travail américain sur les services préventifs, affirmant que les preuves actuelles sont insuffisantes pour déterminer les avantages par rapport aux inconvénients du dépistage de l’hypertension chez les enfants et adolescents asymptomatiques. Pour les adultes âgés de 18 ans ou plus, le groupe de travail américain sur les services préventifs préconise le dépistage de l'hypertension via la mesure de la tension artérielle en cabinet.

Gestion

Une étude publiée en 2003 a indiqué qu'une réduction de 5 mmHg de la pression artérielle diastolique pourrait diminuer le risque d'accident vasculaire cérébral de 34 %, de cardiopathie ischémique de 21 %, et également réduire la probabilité de développer une démence, une insuffisance cardiaque et une mortalité attribuable à une maladie cardiovasculaire.

Tension artérielle cible

Plusieurs groupes d'experts ont publié des lignes directrices concernant les objectifs optimaux de tension artérielle pour les personnes suivant un traitement contre l'hypertension. Pour la population générale, ces groupes conseillent généralement un objectif inférieur à la plage de 140 à 160/90 à 100 mmHg. Les revues Cochrane corroborent des objectifs similaires pour des sous-groupes de patients spécifiques, notamment ceux souffrant de diabète et ayant des antécédents de maladie cardiovasculaire. Cependant, des revues Cochrane ont également déterminé que pour les personnes âgées présentant un risque cardiovasculaire modéré à élevé, les avantages de poursuivre un objectif de tension artérielle inférieur à la norme (égal ou inférieur à 140/90 mmHg) sont remplacés par les risques inhérents à une telle intervention intensive. Il est important de noter que ces conclusions peuvent ne pas s'étendre à tous les autres groupes démographiques.

De nombreuses organisations d'experts suggèrent un objectif de tension artérielle légèrement plus élevé de 150/90 mmHg pour les personnes âgées de 60 à 80 ans. Plus précisément, le JNC 8 et l'American College of Physicians préconisent un objectif de 150/90 mmHg chez les patients de plus de 60 ans, bien que certains spécialistes au sein de ces organisations expriment leur désaccord sur cette recommandation particulière. Alors que certains groupes d'experts ont proposé des objectifs légèrement inférieurs pour les patients atteints de diabète ou d'insuffisance rénale chronique, d'autres maintiennent le même objectif que pour la population générale. L'objectif optimal de tension artérielle et la question de savoir s'il doit varier pour les individus à haut risque restent des questions non résolues, bien que certains experts préconisent une réduction de la pression artérielle plus agressive que celle actuellement décrite dans certaines lignes directrices.

Les lignes directrices de 2025 de l'American Heart Association conseillent une intervention pharmacologique pour tous les adultes présentant une tension artérielle moyenne de 140/90 mmHg ou plus. De plus, le traitement est recommandé aux adultes ayant une tension artérielle de 130/80 mmHg ou plus et qui présentent également un risque de maladie cardiovasculaire sur 10 ans de 7,5 % ou plus. Pour les personnes ayant une tension artérielle de 130/80 mmHg ou plus et un risque cardiovasculaire sur 10 ans inférieur à 7,5 %, un traitement médicamenteux est suggéré si la tension artérielle persiste au-dessus de 130/80 mmHg après 3 à 6 mois de modifications du mode de vie.

Modifications du style de vie

Les interventions thérapeutiques initiales contre l'hypertension impliquent principalement des modifications du mode de vie, comprenant des ajustements alimentaires, une activité physique accrue et une réduction de poids. Malgré leurs recommandations dans les avis scientifiques, une revue systématique Cochrane a identifié une absence de preuves concernant l'impact des régimes amaigrissants sur la mortalité, les complications à long terme ou les événements indésirables chez les personnes hypertendues, attribuant cela au manque de données. Cependant, l’examen a observé des réductions du poids corporel et de la tension artérielle. L’efficacité potentielle de ces interventions est comparable, et parfois même supérieure, à celle de la monothérapie. Même lorsque la gravité de l'hypertension nécessite une intervention pharmacologique immédiate, les modifications du mode de vie restent un complément recommandé aux médicaments.

Les modifications alimentaires démontrées pour abaisser la tension artérielle comprennent les régimes à teneur réduite en sodium, le régime Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) - qu'une étude générale a identifié comme supérieur à onze autres régimes alimentaires - et les régimes à base de plantes. En outre, une directive clinique de 2024 préconisait une consommation accrue de fibres alimentaires, spécifiant un apport quotidien minimum de 28 grammes pour les femmes et de 38 grammes pour les hommes souffrant d'hypertension.

L'augmentation de l'apport alimentaire en potassium peut conférer un avantage potentiel dans l'atténuation du risque d'hypertension. Le Comité consultatif sur les directives diététiques (DGAC) de 2015 a identifié le potassium comme un nutriment déficitaire, indiquant sa sous-consommation au sein de la population américaine. Néanmoins, il est déconseillé aux personnes recevant une pharmacothérapie antihypertensive spécifique, telle que des inhibiteurs de l'ECA ou des ARA, de prendre des suppléments de potassium ou d'utiliser des sels enrichis en potassium, en raison du risque d'hyperkaliémie.

Les programmes d'exercices physiques démontrés pour réduire la tension artérielle comprennent les exercices de résistance isométriques, les exercices d'aérobic, les exercices de résistance et la respiration guidée par un appareil.

Une revue Cochrane de 2020 a étudié les effets de la marche sur la tension artérielle et fréquence cardiaque chez les populations adultes. Les résultats indiquent que la marche diminue probablement la tension artérielle systolique, présentant des effets constants dans divers groupes d'âge et chez les deux sexes. En outre, des données suggèrent que la marche pourrait également réduire la tension artérielle diastolique et la fréquence cardiaque. Collectivement, la certitude des données probantes variait de modérée à faible, en fonction du résultat spécifique et du sous-groupe analysé. Par conséquent, la marche apparaît comme une stratégie sûre, accessible et potentiellement efficace pour promouvoir le bien-être cardiovasculaire.

Les méthodologies de réduction du stress, y compris le biofeedback ou la méditation transcendantale, peuvent être considérées comme des thérapies complémentaires pour la gestion de l'hypertension ; cependant, il manque des preuves indépendantes étayant leur efficacité dans la prévention des maladies cardiovasculaires. Même si l'autosurveillance et les rappels de rendez-vous pourraient potentiellement améliorer l'efficacité d'autres stratégies de contrôle de la pression artérielle, leur utilité justifie une évaluation plus approfondie et rigoureuse.

Médicaments

Plusieurs classes pharmacologiques, collectivement appelées médicaments antihypertenseurs, sont utilisées dans la prise en charge de l'hypertension.

Les principaux agents pharmacologiques contre l'hypertension comprennent les diurétiques thiazidiques, les inhibiteurs calciques, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) et les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine (ARA). Ces agents peuvent être administrés en monothérapie ou en association, bien que la co-administration d'inhibiteurs de l'ECA et d'ARA soit contre-indiquée. La thérapie combinée peut atténuer les mécanismes de contre-régulation qui tendent à rétablir la pression artérielle aux niveaux d'avant le traitement ; cependant, les preuves solides appuyant la thérapie combinée initiale sont actuellement insuffisantes. La majorité des individus ont besoin de plusieurs agents pharmacologiques pour parvenir à un contrôle adéquat de l'hypertension. La pharmacothérapie pour la régulation de la pression artérielle doit suivre une approche de soins par étapes lorsque les niveaux cibles de tension artérielle ne sont pas atteints. Chez les patients âgés, les professionnels de la santé peuvent envisager le retrait judicieux de ces médicaments, étant donné l'absence de preuves convaincantes démontrant leur impact sur la mortalité, l'infarctus du myocarde ou les accidents vasculaires cérébraux dans ce groupe démographique.

Historiquement, les bêtabloquants, illustrés par l'aténolol, étaient censés offrir des avantages thérapeutiques comparables à ceux des agents de première intention contre l'hypertension. Néanmoins, une revue Cochrane portant sur 13 essais a conclu que les bêtabloquants démontrent une efficacité inférieure à celle d'autres médicaments antihypertenseurs dans la prévention des maladies cardiovasculaires.

Les preuves étayant la prescription de médicaments antihypertenseurs pour l'hypertension pédiatrique sont limitées. Plus précisément, les preuves comparatives avec le placebo sont rares, indiquant seulement un effet modeste à court terme sur la tension artérielle. De plus, l'augmentation des doses n'a pas entraîné de réduction supplémentaire de la pression artérielle.

Hypertension résistante

L'hypertension résistante se caractérise par une pression artérielle élevée qui persiste au-dessus d'un objectif prédéterminé, même lorsqu'un patient reçoit simultanément trois médicaments antihypertenseurs ou plus dotés de mécanismes d'action distincts. Le non-respect de la pharmacothérapie prescrite représente un facteur important contribuant à l'hypertension résistante. Pour un diagnostic précis de la véritable hypertension résistante, le schéma thérapeutique doit comprendre des doses de médicaments optimales ou maximales tolérées. Une régulation insuffisante de la pression artérielle nécessite une vérification par des techniques de mesure en dehors du bureau, notamment la surveillance de la pression artérielle à domicile ou la surveillance ambulatoire de la pression artérielle 24 heures sur 24, pour exclure l'effet blouse blanche. La confirmation de l'observance thérapeutique et l'exclusion des étiologies secondaires de l'hypertension sont impératives. Si ces facteurs critiques ne sont pas pris en compte, les désignations d'hypertension pseudorésistante ou apparente résistante sont suggérées.

Les étiologies secondaires courantes contribuant à l'hypertension résistante comprennent l'apnée obstructive du sommeil, l'aldostéronisme primaire et la sténose de l'artère rénale, tandis que les causes plus rares incluent le phéochromocytome et la coarctation de l'aorte. Notamment, jusqu'à 20 % des personnes diagnostiquées avec une hypertension résistante présentent un aldostéronisme primaire, une maladie qui est à la fois traitable et, dans certains cas, guérissable. En outre, l’hypertension résistante peut résulter d’une hyperactivité soutenue du système nerveux autonome, phénomène appelé hypertension neurogène. Des recherches sont en cours sur les thérapies électriques conçues pour stimuler le baroréflexe en tant qu'intervention potentielle pour réduire la pression artérielle chez les individus affectés.

Une source universitaire définit l'hypertension réfractaire comme une pression artérielle constamment élevée qui reste incontrôlée malgré l'administration simultanée de cinq agents antihypertenseurs ou plus appartenant à des classes pharmacologiques distinctes. Les patients présentant une hypertension réfractaire présentent généralement une activité accrue du système nerveux sympathique et sont confrontés à un risque élevé de développer des pathologies cardiovasculaires plus graves et de connaître une mortalité accrue toutes causes confondues.

Épidémiologie

Adultes

D'ici 2024, on estime qu'un tiers, soit 33 % de la population mondiale, souffrirait d'hypertension. Parmi les personnes souffrant d'hypertension, près de la moitié (environ 44 %) ne sont pas diagnostiquées. La prévalence de l'hypertension est passée d'environ 650 millions de cas diagnostiqués en 1990 à 1,4 milliard en 2024, principalement en raison de la démographie croissante des personnes âgées dans les pays à revenu faible ou intermédiaire.

L'hypertension présente une incidence légèrement plus élevée chez les hommes. Chez les individus de moins de 50 ans, l’hypertension est plus répandue chez les hommes que chez les femmes ; cependant, chez les personnes de plus de 50 ans, la prévalence devient équivalente chez les deux sexes. Au-delà de 65 ans, les femmes présentent une prévalence d’hypertension plus élevée que les hommes. L'incidence de l'hypertension augmente avec l'âge. Cette condition est répandue dans les pays à revenu élevé, intermédiaire et faible. De plus, on l’observe plus fréquemment dans les populations de statut socio-économique inférieur. La prévalence de l'hypertension est environ deux fois plus élevée chez les personnes atteintes de diabète.

En 2019, les taux d'hypertension diagnostiqués les plus élevés ont été enregistrés en Afrique (30 % pour les deux sexes), tandis que les plus faibles ont été observés dans les Amériques (18 % pour les deux sexes). Il existe également des variations régionales importantes, avec des taux spécifiques à chaque pays allant de 22,8 % pour les hommes et 18,4 % pour les femmes au Pérou à 61,6 % pour les hommes et 50,9 % pour les femmes au Paraguay.

En 1995, on estimait qu'environ 24 % de la population des États-Unis souffrait d'hypertension ou prenait des médicaments antihypertenseurs. Ce chiffre est passé à 29 % en 2004, puis à 32 % (représentant 76 millions d'adultes américains) en 2017. Suite à une révision des lignes directrices américaines pour la définition de l'hypertension en 2017, 46 % de la population américaine a été classée comme touchée. Certaines données indiquent que les adultes afro-américains aux États-Unis présentent des taux d'hypertension parmi les plus élevés au monde, atteignant 44 %. À l’inverse, des recherches alternatives suggèrent une « perspective myope » concernant les données américaines, soulignant que d’autres groupes démographiques, notamment les Russes et les Européens de l’Est, présentent des taux d’hypertension significativement plus élevés que les Noirs américains. Les disparités observées dans les taux d'hypertension sont multifactorielles et restent un domaine de recherche actif.

Enfants

Au cours des deux dernières décennies, la prévalence de l'hypertension artérielle chez les enfants et les adolescents aux États-Unis a augmenté. L'hypertension infantile, en particulier chez les préadolescents, est plus fréquemment imputable à un trouble sous-jacent que dans les cas adultes. L'insuffisance rénale constitue l'étiologie secondaire prédominante de l'hypertension dans les populations pédiatriques et adolescentes. Malgré cela, l'hypertension primaire ou essentielle reste le diagnostic le plus courant.

Pronostic

L'hypertension représente le principal facteur de risque évitable de mortalité prématurée à l'échelle mondiale. Cette condition augmente la susceptibilité à diverses maladies cardiovasculaires, telles que les cardiopathies ischémiques, les accidents vasculaires cérébraux, les maladies vasculaires périphériques, l'insuffisance cardiaque, les anévrismes de l'aorte, l'athérosclérose diffuse, les maladies rénales chroniques, la fibrillation auriculaire, certains cancers, la leucémie et l'embolie pulmonaire. De plus, l'hypertension contribue au risque de troubles cognitifs et de démence, avec des complications supplémentaires telles que la rétinopathie hypertensive et la néphropathie.

Historique

Mesure

La compréhension contemporaine du système cardiovasculaire trouve son origine dans les contributions du médecin William Harvey (1578-1657), qui a élucidé la circulation sanguine dans son ouvrage fondateur, "De motu cordis". Par la suite, le pasteur anglais Stephen Hales a réalisé la première mesure publiée de la pression artérielle en 1733. Néanmoins, l'hypertension a été reconnue comme une entité clinique distincte après l'invention par Scipione Riva-Rocci du sphygmomanomètre à brassard en 1896, qui a facilité une évaluation clinique simple de la pression systolique. En 1905, Nikolai Korotkoff a affiné cette méthodologie en identifiant les sons de Korotkoff, audibles lors de l'auscultation artérielle avec un stéthoscope lorsque le brassard du sphygmomanomètre se dégonfle, permettant ainsi la mesure des pressions systolique et diastolique.

Identification

La littérature médicale médiévale persane, en particulier dans le chapitre sur la « maladie de plénitude », décrit des symptômes analogues à ceux observés chez les individus souffrant d'une crise hypertensive. Ces manifestations comprenaient des maux de tête, une lourdeur céphalique, une activité motrice diminuée, un érythème généralisé et une chaleur à la palpation, un système vasculaire proéminent, distendu et tendu, un pouls plein, une distension cutanée, une urine décolorée et concentrée, une anorexie, une déficience visuelle, un dysfonctionnement cognitif, un bâillement, une somnolence, une rupture vasculaire et un accident vasculaire cérébral hémorragique. La « maladie de plénitude » était historiquement attribuée à une surabondance de volume sanguin dans le système circulatoire.

La conceptualisation de l'hypertension en tant qu'état pathologique distinct a émergé des contributions de plusieurs personnalités, notamment Thomas Young en 1808 et, plus important encore, Richard Bright en 1836. Frederick Akbar Mahomed (1849-1884) a fourni la documentation initiale d'une pression artérielle élevée chez un individu dépourvu de troubles rénaux perceptibles. pathologie.

Avant les années 1990, l'hypertension systolique était caractérisée par une pression artérielle systolique de 160 mmHg ou dépassant cette valeur. Par la suite, en 1993, les lignes directrices de l'Organisation mondiale de la santé et de la Société internationale d'hypertension (WHO/ISH) ont établi 140 mmHg comme seuil diagnostique de l'hypertension.

Traitement

Historiquement, la prise en charge de la « maladie du pouls dur » impliquait des méthodes visant à diminuer le volume sanguin, telles que la phlébotomie ou l'application de sangsues. Cette pratique a reçu l'approbation de personnalités éminentes, notamment l'Empereur jaune de Chine, Corneille Celsus, Galen et Hippocrate. Le régime thérapeutique pour cette maladie comprenait également des modifications du mode de vie, conseillant d'éviter la colère et l'activité sexuelle, ainsi que des directives diététiques spécifiques pour les patients. Ces recommandations alimentaires comprenaient l'abstention de vin, de viande et de pâtisseries, la modération des portions de repas, l'adhésion à un régime alimentaire faible en énergie et l'incorporation d'épinards et de vinaigre.

Au cours des 19e et 20e siècles, précédant l'avènement d'interventions pharmacologiques efficaces contre l'hypertension, trois approches thérapeutiques principales ont été utilisées, chacune associée à des effets indésirables importants. Celles-ci comprenaient une restriction stricte en sodium, illustrée par le régime alimentaire à base de riz ; sympathectomie, impliquant l'ablation chirurgicale de parties du système nerveux sympathique ; et la pyrogénothérapie, qui consistait à injecter des substances pour provoquer de la fièvre, abaissant ainsi indirectement la tension artérielle.

Le thiocyanate de sodium, introduit en 1900 comme premier traitement chimique de l'hypertension, s'est avéré impopulaire en raison de ses nombreux effets secondaires. Après la Seconde Guerre mondiale, plusieurs autres agents sont apparus, le chlorure de tétraméthylammonium, l'hexaméthonium, l'hydralazine et la réserpine (dérivée de la plante médicinale Rauvolfia serpentina) étant parmi les plus largement adoptés et modérément efficaces. Cependant, aucun de ces composés n’a démontré une tolérance favorable. Un progrès significatif a eu lieu avec l’identification des premiers agents disponibles par voie orale présentant une bonne tolérabilité. Le chlorothiazide, le diurétique thiazidique pionnier développé à partir de l'antibiotique sulfanilamide, est devenu disponible en 1958. Par la suite, les bêtabloquants, les inhibiteurs calciques, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA), les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine et les inhibiteurs de la rénine ont été progressivement développés comme médicaments antihypertenseurs.

Société et culture

Conscience

L'Organisation mondiale de la santé (OMS) a désigné l'hypertension artérielle comme le principal facteur contribuant à la mortalité cardiovasculaire. La Ligue mondiale contre l’hypertension (WHL), un organisme global comprenant 85 sociétés et ligues nationales de l’hypertension, a observé que plus de la moitié de la population hypertendue mondiale n’est toujours pas diagnostiquée. En réponse à ce défi, la WHL a lancé une campagne mondiale de sensibilisation à l'hypertension en 2005, faisant du 17 mai de chaque année la Journée mondiale de l'hypertension.

Implications économiques

Aux États-Unis, l'hypertension représente la maladie chronique la plus répandue nécessitant des consultations en soins de santé primaires. L'American Heart Association prévoit que le fardeau économique combiné direct et indirect de l'hypertension en 2010 s'élèvera à 76,6 milliards de dollars. Au sein de la population américaine, 80 % des personnes souffrant d'hypertension connaissent leur diagnostic et 71 % utilisent une forme de médicament antihypertenseur ; cependant, seulement 48 % des personnes sensibilisées parviennent à contrôler adéquatement leur tension artérielle. Une prise en charge efficace de l’hypertension peut être entravée par des déficiences en matière de diagnostic, d’intervention thérapeutique ou de contrôle continu. Les prestataires de soins de santé se heurtent à de nombreux obstacles pour parvenir à une régulation optimale de la pression artérielle, tels que la réticence des patients à adhérer à des schémas thérapeutiques multi-médicaments conçus pour atteindre les niveaux cibles de tension artérielle. Les patients sont également confrontés à des difficultés pour respecter leur calendrier de traitement et pour mettre en œuvre les modifications nécessaires de leur mode de vie. Néanmoins, il est possible d’atteindre les objectifs de tension artérielle et, surtout, une réduction substantielle de la pression artérielle atténue considérablement le risque de mortalité par maladie cardiovasculaire et accident vasculaire cérébral, prévient la progression d’autres affections débilitantes et réduit les dépenses associées aux interventions médicales avancées. Le fardeau financier des médicaments dissuade souvent les patients de maintenir le traitement prescrit.

Hypertension chez d'autres animaux

L'hypertension féline est généralement diagnostiquée lorsque la pression artérielle systolique dépasse 150 mmHg, l'amlodipine servant généralement d'agent thérapeutique initial. Un chat présentant une tension artérielle systolique supérieure à 170 mmHg est définitivement classé comme hypertendu. Dans les cas où un chat présente des comorbidités, telles qu'une maladie rénale ou un décollement de la rétine, des valeurs de tension artérielle inférieures à 160 mmHg peuvent néanmoins justifier une surveillance attentive.

Les normes de tension artérielle canine peuvent varier considérablement selon les races ; cependant, l'hypertension est fréquemment diagnostiquée lorsque la pression artérielle systolique dépasse 160 mmHg, surtout si elle s'accompagne de signes de lésions d'un organe cible. Les inhibiteurs du système rénine-angiotensine et les inhibiteurs calciques sont couramment utilisés dans le traitement de l'hypertension canine, bien que d'autres agents pharmacologiques puissent être prescrits pour des étiologies sous-jacentes spécifiques de l'hypertension artérielle.

Comparaison des directives internationales sur la tension artérielle

• Comparaison des directives internationales sur la tension artérielle

Références