Transplantation d'organes (Organ transplantation)

La transplantation d'organes constitue une intervention médicale impliquant le transfert chirurgical d'un organe d'un donneur à un receveur pour remplacer un organe compromis ou absent. Cette procédure peut avoir lieu lorsque le donneur et le receveur sont colocalisés, ou elle peut impliquer le transport d'organes d'un site donneur vers un emplacement géographique distinct. Lorsque des organes et des tissus sont transplantés chez le même individu, on parle d’autogreffes. A l’inverse, les greffes réalisées entre deux individus de la même espèce sont appelées allogreffes. Les allogreffes peuvent provenir de donneurs vivants ou décédés (cadavrés).

La transplantation d'organes est une procédure médicale dans laquelle un organe est prélevé sur un corps et placé dans le corps d'un receveur, pour remplacer un organe endommagé ou manquant. Le donneur et le receveur peuvent se trouver au même endroit, ou les organes peuvent être transportés d'un site donneur à un autre endroit. Les organes et tissus transplantés dans le corps d’une même personne sont appelés autogreffes. Les greffes récemment réalisées entre deux sujets de la même espèce sont appelées allogreffes. Les allogreffes peuvent provenir d'une source vivante ou cadavérique.

Les organes transplantés avec succès comprennent le cœur, les reins, le foie, les poumons, le pancréas, l'intestin, le thymus et l'utérus. Les tissus transplantables comprennent les os, les tendons (collectivement appelés greffons musculo-squelettiques), les cornées, la peau, les valvules cardiaques, les nerfs et les veines. À l’échelle mondiale, les reins représentent systématiquement les organes les plus fréquemment transplantés, suivis du foie et du cœur. Des analyses mondiales révèlent que la disponibilité des greffes ne répond qu'à une fraction de la demande mondiale, l'Observatoire des transplantations mettant en évidence d'importantes disparités entre l'offre et la demande, ainsi que des augmentations annuelles constantes des procédures de transplantation enregistrées selon des données récentes. J. Hartwell Harrison a effectué le premier prélèvement d'organes en vue d'une transplantation en 1954, élément essentiel de la première transplantation rénale réussie. Les cornées et les greffes musculo-squelettiques constituent les tissus les plus fréquemment transplantés, dépassant le volume des transplantations d'organes de plus de dix fois.

Les donneurs d'organes peuvent être des individus vivants ou décédés, le décès étant déterminé soit par des critères de mort cérébrale, soit par des critères de mort circulatoire. La récupération de tissus est réalisable chez les donneurs ayant subi une mort circulatoire ou cérébrale, à condition qu'elle survienne dans les 24 heures suivant un arrêt cardiaque. Contrairement aux organes, la majorité des tissus (à l'exclusion des cornées) peuvent être conservés et stockés, ou « mis en banque », pour des périodes allant jusqu'à cinq ans. La transplantation d'organes soulève plusieurs considérations bioéthiques complexes, telles que la définition précise du décès, le moment et la méthode appropriés pour obtenir le consentement au don d'organes, ainsi que la rémunération des organes destinés à la transplantation. D’autres préoccupations éthiques concernent le tourisme de transplantation (également connu sous le nom de tourisme médical) et, plus largement, les environnements socio-économiques qui influencent les processus d’obtention d’organes et de transplantation. Le trafic d’organes représente un problème particulièrement grave. En outre, l'impératif éthique d'éviter de susciter de faux espoirs chez les patients est une considération importante.

La médecine de transplantation est l'une des disciplines les plus exigeantes et les plus complexes de la pratique médicale contemporaine. L'un des principaux objectifs de la prise en charge médicale consiste à atténuer le rejet de greffe, un processus par lequel le système immunitaire du receveur réagit contre l'organe transplanté, ce qui peut entraîner un échec du greffon et nécessiter un prélèvement immédiat de l'organe. Lorsque cela est possible, l'incidence du rejet de greffe peut être minimisée en utilisant le sérotypage pour identifier la compatibilité optimale donneur-receveur et en administrant des médicaments immunosuppresseurs.

Au 9 septembre 2022, les États-Unis avaient réalisé un million de transplantations cumulées, selon le réseau d'approvisionnement et de transplantation d'organes (OPTN), les reins restant l'organe le plus fréquemment transplanté dans le monde. Des défis importants persistent, notamment la pénurie mondiale d’organes, où seulement 10 à 20 % de la demande est satisfaite, ainsi que des inégalités généralisées dans l’accès à la transplantation. Les progrès récents comprennent la xénotransplantation (par exemple, des essais cliniques et des rapports de cas impliquant des organes porcins génétiquement modifiés implantés chez l'homme, qui ont fourni des données préliminaires sur la sécurité et la faisabilité tout en mettant en évidence les risques infectieux et immunologiques critiques), la perfusion mécanique et les systèmes de perfusion normothermiques ex vivo. Ces innovations ont prolongé les durées de conservation et amélioré l'évaluation des greffons avant la transplantation.

Catégories de transplantation

Autogreffe

Les autogreffes impliquent la transplantation de tissus chez le même individu (par exemple, un rein pour le syndrome du casse-noisette ou une résection hépatique ex vivo pour des tumeurs) principalement pour contourner le rejet immunologique. De telles procédures peuvent utiliser des tissus excédentaires, des tissus régénératifs ou des tissus requis de manière plus critique dans un autre emplacement anatomique (par exemple, greffes de peau ou extraction veineuse pour un PAC). Alternativement, une autogreffe peut impliquer le retrait de tissu pour un traitement ex vivo du tissu ou du patient, suivi de sa réintroduction (par exemple, autogreffe de cellules souches ou stockage de sang pré-chirurgical). Des exemples spécifiques d'autogreffes comprennent la transplantation de peau pour les brûlures ou la greffe de veine pour un pontage ; la rotationplastie, une procédure dans laquelle un pied/une cheville est repositionné pour fonctionner comme une articulation du genou dans des contextes oncologiques, en est également un exemple. L'immunosuppression n'est pas requise pour les autogreffes en raison de l'identité génétique entre les sites donneur et receveur.

Allogreffe et allotransplantation

Une allogreffe implique la transplantation d'un organe ou d'un tissu entre deux membres génétiquement disparates de la même espèce. La majorité des greffes de tissus et d’organes humains sont classées comme allogreffes. En raison des différences génétiques entre l'organe du donneur et celui du receveur, le système immunitaire du receveur identifie généralement l'organe comme étranger et déclenche une réponse immunitaire pour le détruire, conduisant au rejet de la greffe. Le risque de rejet de greffe peut être évalué en mesurant le niveau d'anticorps réactifs au panel.

Isogreffe

Une isogreffe représente une catégorie spécifique d'allogreffe dans laquelle des organes ou des tissus sont transplantés d'un donneur à un receveur génétiquement identique, tel qu'un jumeau identique. Les isogreffes se distinguent des autres types de greffes car, bien qu'elles soient anatomiquement identiques aux allogreffes, elles ne provoquent aucune réponse immunitaire.

Xénogreffe et xénotransplantation

Une xénogreffe est définie comme la transplantation d'organes ou de tissus d'une espèce à une autre. Un exemple courant et réussi est la greffe de valvule cardiaque porcine. Un autre exemple concerne la transplantation expérimentale piscine-primate (poisson vers primate non humain) d'îlots pancréatiques, un effort de recherche destiné à éclairer les applications cliniques potentielles chez l'homme en cas de succès. Cependant, la xénotransplantation est souvent associée à des risques importants, notamment une compatibilité non fonctionnelle, un rejet et la transmission de maladies véhiculées par les tissus. À l'inverse, les efforts de recherche visent également à développer des méthodes de transplantation de cœurs et de reins de fœtus humains chez des animaux, dans le but ultime d'une future transplantation chez des patients humains afin d'atténuer la pénurie d'organes donneurs.

Greffes Domino

Pour les personnes atteintes de mucoviscidose (FK) nécessitant un remplacement pulmonaire bilatéral, une procédure techniquement moins complexe avec un taux de réussite amélioré consiste à remplacer à la fois le cœur et les poumons du receveur par ceux d'un donneur. Étant donné que le cœur d'origine du receveur est généralement sain, il peut ensuite être transplanté chez un deuxième receveur ayant besoin d'une transplantation cardiaque, désignant ainsi la personne atteinte de FK comme donneur de cœur vivant.

Dans un cas survenu en 2016 au Stanford Medical Center, une série complexe de procédures de transplantation impliquait deux patients et trois équipes chirurgicales. La patiente initiale, une femme atteinte de fibrose kystique, a nécessité une transplantation cœur-poumon parce que la maladie avait provoqué l'expansion d'un poumon et le rétrécissement de l'autre, déplaçant ainsi son cœur. Son cœur a ensuite été donné à une deuxième patiente, une femme atteinte de dysplasie ventriculaire droite, une maladie entraînant une arythmie cardiaque potentiellement mortelle. La double procédure nécessitait également une troisième équipe chargée de prélever le cœur et les poumons d'un donneur récemment décédé. Les deux receveurs se sont rétablis avec succès et ont eu l'occasion de se rencontrer six semaines après leurs interventions chirurgicales simultanées.

Une autre illustration de ce scénario implique une forme spécialisée de transplantation hépatique pour les receveurs atteints de polyneuropathie amyloïde familiale, une maladie dans laquelle le foie produit progressivement une protéine qui endommage d'autres organes. Le foie explanté du receveur peut ensuite être transplanté chez une personne plus âgée pour laquelle les effets de la maladie sont moins susceptibles d'avoir un impact significatif sur la mortalité globale.

Ce terme fait également référence à une séquence de greffes de donneurs vivants où un donneur altruiste fournit un organe à un receveur en tête de la liste d'attente, et le centre de transplantation exploite ce don pour permettre une série de greffes ultérieures. Ces greffes supplémentaires seraient autrement irréalisables en raison d’incompatibilités immunologiques, telles que le groupe sanguin ou les barrières d’anticorps. Le rein du « Bon Samaritain » est transplanté chez l'un des autres receveurs, dont le donneur désigné, à son tour, fait don de son rein à un receveur non apparenté. Cette méthodologie permet à tous les receveurs d’organes de recevoir une greffe même si leur donneur vivant n’est pas directement compatible. De plus, ce processus profite aux personnes les plus basses sur les listes d’attente, à mesure que leur position progresse pour un organe provenant d’un donneur décédé. L'hôpital Johns Hopkins de Baltimore et le Northwestern Memorial Hospital de l'Université Northwestern ont acquis une reconnaissance considérable pour avoir été pionniers dans ce type de transplantations. En février 2012, la dernière connexion d'une chaîne domino record de 60 personnes, comprenant 30 transplantations rénales, a été achevée.

En mai 2023, l'hôpital pour enfants presbytérien Morgan Stanley de New York a réalisé la première transplantation cardiaque domino chez un nourrisson, aboutissant à la transplantation réussie de deux petites filles.

Greffes incompatibles avec ABO

Les très jeunes enfants, généralement âgés de moins de 12 mois, mais parfois jusqu'à 24 mois, possèdent un système immunitaire sous-développé, ce qui permet la transplantation d'organes provenant de donneurs autrement incompatibles. Cette procédure est appelée transplantation ABO incompatible (ABOi). Des études indiquent que les taux de survie du greffon et la mortalité des receveurs sont comparables entre les receveurs ABOi et ABO-compatibles (ABOc). Bien qu'ils aient été principalement étudiés dans le cadre de transplantations cardiaques chez des nourrissons, ces principes sont largement applicables à d'autres formes de transplantation d'organes solides.

Les facteurs cruciaux pour une transplantation ABOi réussie comprennent l'absence de production d'isohémagglutinine chez le receveur et de faibles niveaux d'antigènes indépendants des lymphocytes T. Le Réseau uni pour le partage d'organes (UNOS) autorise la transplantation d'ABOi chez les enfants de moins de deux ans, à condition que les titres d'isohémagglutinine soient de 1:4 ou moins et qu'aucun receveur compatible ABO approprié ne soit disponible. La recherche suggère que la fenêtre de transplantation d’ABOi peut être étendue grâce à l’exposition à des antigènes A et B du non-soi. De plus, si un receveur (par exemple, un individu B-positif recevant un greffon AB-positif) nécessite éventuellement une retransplantation, il peut être éligible pour un organe de l'un ou l'autre groupe sanguin.

Les transplantations cardiaques incompatibles avec ABO chez les adultes ont démontré un succès limité, sous réserve que les receveurs adultes présentent de faibles niveaux d'anticorps anti-A ou anti-B. En revanche, la transplantation rénale dans ce contexte est plus efficace, atteignant des taux de survie du greffon à long terme comparables à ceux observés dans les greffes compatibles ABO.

Organes et tissus transplantés

Œil

• Globe oculaire (la première transplantation réussie d'un œil non fonctionnel a eu lieu en 2024)

Coffre

• Cœur (provenant exclusivement de donneurs décédés ; des xénogreffes porcines ont été tentées)
• Poumon (provenant de donneurs décédés et de transplantations liées à un vivant)
• Thymus
• Artère pulmonaire : la première transplantation réussie de l'artère pulmonaire principale, visant à élargir les options de traitement du cancer du thymus, a été réalisée en Suisse à l'Ente Ospedaliero Cantonale en 2023.

Abdomen

• Rein (provenant de donneurs décédés et vivants ; des xénogreffes porcines ont été tentées)
• Foie (obtenu à partir de donneurs décédés, permettant une transplantation de foie entier ; et à partir de donneurs vivants, où chaque donneur peut fournir jusqu'à 70 % d'un foie)
• Pancréas (provenant exclusivement de donneurs décédés, car le prélèvement d'un pancréas entier sur une personne vivante entraîne une forme grave de diabète)
• Intestin (provenant de donneurs décédés et vivants ; fait généralement référence à l'intestin grêle)
• Estomac (provenant exclusivement de donneurs décédés)
• Utérus (exclusivement provenant de donneurs décédés)
• Testicules (provenant de donneurs décédés et vivants)
• Pénis (exclusivement provenant de donneurs décédés)

Tissus, cellules et fluides transplantés

• Main (exclusivement de donneurs décédés)
• Cornée (exclusivement provenant de donneurs décédés)
• Peau, comprenant la replantation du visage (autogreffe) et la transplantation du visage (une procédure exceptionnellement rare)
• Îles de Langerhans (cellules d'îlots pancréatiques) (provenant de donneurs décédés et vivants)
• Moelle osseuse ou cellules souches adultes (provenant de donneurs vivants et via autogreffe)
• Transfusion sanguine, impliquant du sang total ou des produits sanguins fractionnés (provenant de donneurs vivants et par autogreffe)
• Vaisseaux sanguins (provenant d'une autogreffe et de donneurs décédés)
• Valve cardiaque (provenant de donneurs décédés, de donneurs vivants et de xénogreffes [porcine/bovine])
• Os (provenant de donneurs décédés et vivants)

Indications de transplantation

• La transplantation rénale est de plus en plus répandue et représente l'approche thérapeutique privilégiée pour l'insuffisance rénale terminale.
• La transplantation hépatique constitue la seule intervention curative pour les maladies hépatiques en phase terminale et se classe au deuxième rang des organes solides les plus fréquemment transplantés.
• La transplantation pancréatique constitue une intervention chirurgicale complexe entreprise chez des patients atteints de diabète chronique sévère, fréquemment réalisée en même temps qu'une transplantation rénale.
• La transplantation cardiaque est progressivement utilisée chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque terminale, principalement associée à des cardiomyopathies ischémiques et non ischémiques.

Complications

Les principales complications comprennent les problèmes de procédure, les infections, les rejets aigus, les vasculopathies d'allogreffe cardiaque et les tumeurs malignes.

Des complications non vasculaires et vasculaires peuvent se manifester au cours de la période initiale post-transplantation et dans les étapes suivantes. L'incidence globale des complications postopératoires suite à une transplantation rénale varie d'environ 12 % à 25 % chez les receveurs.

Après la transplantation, les receveurs sont soumis à une surveillance systématique, comprenant des analyses de laboratoire de routine (par exemple, des tests fonctionnels spécifiques à un organe, comme la créatinine sérique pour l'évaluation rénale ou des panels de fonctions hépatiques pour l'évaluation hépatique, ainsi que les taux résiduels d'immunosuppresseurs), une imagerie diagnostique (par exemple, des études échographiques/Doppler pour les reins transplantés et les anastomoses vasculaires) et, lorsque cela est cliniquement indiqué, des biopsies tissulaires. Ces procédures visent collectivement à évaluer la fonctionnalité du greffon et à identifier les épisodes de rejet potentiels.

Transplantation chez les personnes obèses

Historiquement, les personnes obèses étaient généralement considérées comme des candidats inadaptés à une transplantation rénale. Cependant, en 2009, des professionnels de la santé du centre médical de l’Université de l’Illinois ont été les premiers à réaliser la première transplantation rénale robotisée chez un receveur obèse. Cette institution a ensuite continué à réaliser des greffes sur des personnes ayant un indice de masse corporelle supérieur à 35 en utilisant des techniques chirurgicales robotisées. En janvier 2014, plus de 100 patients, qui autrement auraient été exclus en raison de leur poids, avaient subi avec succès une transplantation.

Réactivation de l'herpèsvirus humain 6 (HHV-6)

La réactivation de l'herpèsvirus humain 6 (HHV-6) est devenue une préoccupation clinique importante en matière de transplantation hépatique pédiatrique, avec des implications potentielles à la fois sur l'intégrité du greffon et sur le bien-être du receveur. Le HHV-6 est largement répandu au sein de la population générale. Chez les receveurs de greffe du foie, la présence du HHV-6 héréditaire intégré aux chromosomes (iciHHV-6) peut prédisposer les individus à des risques élevés de complications, notamment la maladie du greffon contre l'hôte et le rejet de l'allogreffe. Des études de cas contemporaines soulignent l'importance cruciale de la réactivation du HHV-6, illustrant sa capacité à infecter les greffons hépatiques transplantés et à nuire au pronostic des receveurs. Les stratégies de gestion clinique actuelles englobent une détection rapide, une pharmacothérapie antivirale spécifique et une surveillance rigoureuse après transplantation. Les futurs efforts de recherche visent à affiner les mesures prophylactiques et les interventions thérapeutiques pour atténuer les effets indésirables de la réactivation du HHV-6 sur les résultats des transplantations hépatiques pédiatriques.

Types de donateurs

Les donneurs d'organes sont classés en individus vivants ou en individus décédés, ces derniers ayant subi soit une mort cérébrale, soit une mort circulatoire. La majorité des donneurs décédés sont ceux chez qui on a diagnostiqué une mort cérébrale. La mort cérébrale signifie l'arrêt irréversible de toutes les fonctions cérébrales, résultant généralement d'une lésion cérébrale traumatique ou pathologique grave, ou de conditions qui interrompent la circulation sanguine cérébrale, comme la noyade ou la suffocation. Dans de tels cas, la ventilation artificielle soutient la respiration, qui à son tour maintient la fonction cardiaque. Après la déclaration officielle de mort cérébrale, les individus peuvent être considérés pour un don d'organes, bien que les critères diagnostiques spécifiques de la mort cérébrale puissent varier géographiquement. Étant donné que la mort cérébrale représente moins de 3 % de tous les décès aux États-Unis, la grande majorité des personnes décédées ne sont pas éligibles au don d’organes, ce qui contribue de manière significative aux pénuries critiques d’organes. Néanmoins, les individus déclarés en état de mort cérébrale représentent actuellement une source de donneurs prédominante et souvent optimale, étant souvent plus jeunes et en meilleure santé, produisant ainsi des organes de haute qualité.

Dans des scénarios cliniques spécifiques, en particulier lorsqu'un individu a subi une lésion cérébrale grave et ne devrait pas survivre sans ventilation artificielle continue et soutien mécanique, le don d'organes après une mort circulatoire (DCD) devient une option viable. Indépendamment de toute décision concernant le don d'organes, la famille de la personne conserve la prérogative de choisir le retrait du soutien vital. Lorsque l'arrêt d'un traitement de maintien de la vie est planifié et que le décès devrait survenir dans un délai acceptable défini par l'établissement, certains protocoles DCD contrôlés permettent au processus d'arrêt d'avoir lieu dans une salle d'opération. Cet arrangement facilite le prélèvement immédiat d'organes après l'intervalle d'observation légalement obligatoire après un arrêt circulatoire. Les protocoles spécifiques et la durée de la période d'observation « sans contact » requise présentent des variations selon les différentes juridictions et sont détaillés de manière exhaustive dans les lignes directrices nationales sur les meilleures pratiques.

Le prélèvement de tissus est possible à partir de donneurs en état de mort cérébrale ou de mort circulatoire. Généralement, le prélèvement de tissus peut avoir lieu jusqu'à 24 heures après un arrêt cardiaque. Contrairement aux organes, la plupart des tissus (à l’exception des cornées) peuvent être cryoconservés et conservés jusqu’à cinq ans, ce qui permet leur mise en banque. De plus, un seul donneur de tissus peut produire plus de 60 greffons. Ces trois facteurs – la faisabilité de la récupération à partir de donneurs dont le cœur ne bat pas, la capacité de banque de tissus et le nombre important de greffons par donneur – contribuent à ce que les greffes de tissus soient nettement plus répandues que les greffes d'organes. Les données industrielles et réglementaires indiquent la distribution annuelle de millions de greffes de tissus et la réalisation de plus d'un million de greffes de tissus aux États-Unis. Par exemple, la documentation de l'Association américaine des banques de tissus et les dossiers fédéraux associés citent la distribution de plusieurs millions d'allogreffes et prévoient plus d'un million de greffes de tissus par an aux États-Unis.

Donneur vivant

Les donneurs vivants sont des individus qui restent en vie tout en apportant des tissus, des cellules ou des fluides renouvelables, tels que du sang ou de la peau, ou un organe ou un segment d'organe capable de régénération ou de fonction compensatoire. Des exemples de tels dons comprennent généralement un seul rein, un lobe hépatique, un lobe pulmonaire ou un segment de l'intestin grêle. Les progrès futurs de la médecine régénérative pourraient potentiellement faciliter la création in vitro d'organes à partir des propres cellules d'un patient, en utilisant soit des technologies de cellules souches, soit des cellules saines récoltées à partir d'organes compromis.

Donneur décédé

Les donneurs décédés, auparavant appelés donneurs cadavériques, sont des individus déclarés en état de mort cérébrale dont les organes sont maintenus viables grâce à une ventilation mécanique ou à d'autres systèmes de survie jusqu'à leur excision chirurgicale en vue d'une transplantation. Alors que les donneurs morts du tronc cérébral ont constitué la majorité des donneurs décédés au cours des deux dernières décennies, on compte de plus en plus sur les donneurs de don après mort circulatoire (DCD), auparavant connus sous le nom de donneurs sans cœur, pour élargir le pool de donneurs en réponse à la demande croissante de greffes. Avant l’instauration légale de la mort cérébrale dans les années 1980, tous les donneurs d’organes décédés avaient connu une mort circulatoire. Les organes prélevés auprès de donneurs DCD présentent généralement des résultats inférieurs à ceux provenant de donneurs en état de mort cérébrale. Par exemple, les receveurs d'allogreffes hépatiques provenant de DCD ont démontré des taux de survie des greffons considérablement réduits par rapport à ceux provenant d'un don après mort cérébrale (DBD), principalement attribués aux complications biliaires et au non-fonctionnement primaire de la transplantation hépatique. Néanmoins, compte tenu de la pénurie critique d’organes viables et du taux de mortalité élevé parmi les patients en attente de transplantation, tous les organes potentiellement adaptés méritent d’être pris en considération. Dans les juridictions où le suicide médicalement assisté est légal, le don d'organes peut être coordonné à partir de tels cas.

Attribution d'organes

Une pénurie généralisée d’organes adaptés à la transplantation existe dans la majorité des pays. Par conséquent, les pays mettent fréquemment en œuvre des systèmes formalisés pour régir l'identification des donneurs d'organes et la priorisation des receveurs d'organes pour les allogreffes disponibles.

Aux États-Unis, la grande majorité des organes de donneurs décédés sont alloués sous contrat fédéral au Organ Procurement and Transplantation Network (OPTN), une entité gérée par le United Network for Organ Sharing (UNOS) depuis sa création par la Organ Transplant Act de 1984. (Il est important de noter que l'UNOS ne gère pas les donneurs de cornée. au lieu de cela, le tissu cornéen est généralement traité par diverses banques oculaires opérant sous la direction de l'Eye Bank Association of America (EBAA) et de la Food and Drug Administration (FDA)). Les organisations régionales de prélèvement d'organes (OPO), toutes membres à part entière de l'OPTN, ont la responsabilité d'identifier les donneurs appropriés et de faciliter le prélèvement des organes donnés. L'UNOS, en tant qu'entité de gestion de l'OPTN, attribue les organes sur la base de méthodologies déterminées par consensus d'experts comme étant les plus équitables. Ces critères d'attribution sont spécifiques à chaque organe et font l'objet de révisions périodiques. Par exemple, l'allocation hépatique est partiellement régie par le score MELD (Model for End-Stage Liver Disease), une mesure fondée sur des preuves dérivée de paramètres de laboratoire qui quantifient la gravité du dysfonctionnement hépatique d'un patient.

La loi nationale sur la transplantation d'organes (NOTA), promulguée en 1984, a établi le cadre fondamental de la politique nationale en matière d'organes, conduisant à la création du Réseau d'approvisionnement et de transplantation d'organes (OPTN). L'OPTN est chargé de maintenir le registre national des transplantations d'organes et d'assurer la distribution juste et équitable des organes. Parallèlement, le registre scientifique des receveurs de greffe (SRTR) a été créé pour faciliter la recherche en cours sur les résultats des greffes et la santé des receveurs.

En 2000, la loi sur la santé des enfants a été adoptée, exigeant que NOTA intègre les besoins et considérations spécifiques des patients pédiatriques dans les décisions d'attribution d'organes.

Un cas de « saut de ligne » s'est produit en 2003 à l'Université Duke, impliquant des médecins tentant de rectifier une erreur critique lors d'une greffe initiale. Une adolescente avait reçu une greffe cœur-poumon avec des organes d’un groupe sanguin incompatible. Suite à cette erreur, elle a obtenu la priorité pour une deuxième greffe, malgré sa condition physique gravement compromise, ce qui la disqualifierait généralement en tant que candidate viable. Cette affaire a suscité d'importantes préoccupations éthiques concernant l'équité dans l'attribution des organes et l'influence des pressions publiques et institutionnelles sur les décisions de transplantation.

Dans un article d'avril 2008 publié dans The Guardian, Steven Tsui, qui dirige l'équipe de transplantation de l'hôpital Papworth au Royaume-Uni, a abordé le défi éthique que représente la gestion des attentes des patients en matière de transplantation cardiaque. Il a expliqué que même si la pratique conventionnelle considère les individus ayant une espérance de vie d'un an ou moins comme candidats à une transplantation cardiaque, il est également crucial de gérer les attentes. Tsui a noté que si seulement 30 transplantations cardiaques sont réalisées chaque année, placer 60 personnes sur la liste d'attente est contre-productive, car la moitié mourrait inévitablement, et donner de faux espoirs est contraire à l'éthique. Ses commentaires soulignent l'impératif éthique d'équilibrer l'accès à des traitements vitaux avec la responsabilité d'éviter de nourrir des attentes irréalistes étant donné la rareté des organes disponibles.

Le don dirigé ou ciblé, bien que connaissant une légère augmentation de la prévalence, reste relativement rare. Dans ces scénarios, la famille d'un donneur décédé, honorant souvent les souhaits exprimés par le donneur, demande qu'un organe spécifique soit attribué à une personne particulière, contournant ainsi le système standard d'attribution d'organes. Aux États-Unis, les délais d’attente pour une transplantation d’organes peuvent varier considérablement en fonction de la disponibilité des organes dans les différentes régions de l’UNOS. À l'inverse, dans des pays comme le Royaume-Uni, l'attribution d'organes est déterminée uniquement par des critères médicaux et la position du patient sur la liste d'attente, sans aucune disposition pour un don dirigé en dehors de la famille immédiate ou de circonstances exceptionnelles.

L'un des cas de don dirigé les plus largement médiatisés s'est produit en 1994 avec la greffe de Chester et Patti Szuber. Ce cas représente la première occasion documentée où un parent a reçu un cœur donné par son propre enfant. Malgré la profonde difficulté d'accepter un cœur de sa fille récemment décédée, la famille Szuber a collectivement convenu que Patti aurait souhaité que son cœur soit donné à son père.

L'accès à la transplantation d'organes est un facteur contribuant à l'expansion du tourisme médical.

Raisons du don et problèmes éthiques

Donneurs vivants apparentés

Les donneurs vivants apparentés donnent généralement leurs organes à des membres de leur famille ou à des amis avec lesquels ils partagent un lien émotionnel. Les risques chirurgicaux inhérents sont souvent atténués par le bénéfice psychologique de prévenir la perte d'un proche ou de soulager ses souffrances en attendant une greffe.

Échange couplé

Un « échange par paires » est une technique qui facilite la mise en correspondance de donneurs vivants consentants avec des receveurs compatibles grâce au sérotypage. Par exemple, un conjoint peut souhaiter faire don d’un rein à son partenaire mais ne le peut pas en raison d’une incompatibilité biologique. Dans un tel scénario, le rein du conjoint consentant est donné à un receveur compatible qui a également un conjoint incompatible mais consentant. Le deuxième donneur doit alors correspondre au premier receveur pour terminer l'échange. En règle générale, ces interventions chirurgicales sont programmées simultanément pour atténuer le risque qu'un donneur retire son consentement, et les couples participants conservent l'anonymat jusqu'après la greffe. L'échange de donneurs jumelés, considérablement avancé par des initiatives telles que le programme d'échange de reins de la Nouvelle-Angleterre, l'université Johns Hopkins et les organisations d'approvisionnement en organes de l'Ohio, a le potentiel d'améliorer l'efficacité de l'attribution des organes et d'augmenter les volumes de transplantation.

Les programmes d'échange par paires ont pris de l'importance grâce à l'article du New England Journal of Medicine "Ethics of a paired-kidney-exchange program", publié en 1997 par L.F. Ross. Le concept a également été initialement conceptualisé par Felix T. Rapport en 1986 dans le cadre de ses propositions de transplantations avec donneurs vivants, détaillées dans « Les arguments en faveur d'un registre international d'échange de donneurs de rein vivant et émotionnellement lié » dans Procédures de transplantation. Un échange jumelé représente l’exemple le plus simple au sein d’un programme d’échange plus large, dans lequel des donneurs consentants sont jumelés à plusieurs receveurs compatibles. Les suggestions de programmes d'échange de greffes remontent à 1970, avec « Un programme coopératif de typage et d'échange de reins ».

La première greffe d'échange par paires aux États-Unis a eu lieu en 2001 à l'hôpital Johns Hopkins. Le premier échange complexe de reins multi-hôpitaux, impliquant 12 personnes, a été réalisé en février 2009 par l'hôpital Johns Hopkins, l'hôpital Barnes-Jewish de Saint-Louis et le centre médical baptiste Integris d'Oklahoma City. Un échange rénal multi-hôpitaux ultérieur de 12 personnes a été réalisé quatre semaines plus tard par le centre médical Cooperman Barnabas à Livingston, New Jersey, le centre médical Newark Beth Israel et le NewYork-Presbyterian Hospital. Les équipes chirurgicales dirigées par Johns Hopkins ont continué à faire progresser ce domaine avec des chaînes d'échange de plus en plus complexes, illustrées par un échange de rein multi-hôpitaux à huit voies. En décembre 2009, un échange de reins correspondant à 13 organes et 13 receveurs a été coordonné par l'hôpital universitaire de Georgetown et le centre hospitalier de Washington, à Washington, DC.

Bon Samaritain

Le terme « bon Samaritain » ou « altruiste » désigne un don d'organe par une personne qui fait don d'un organe à une personne avec laquelle le donneur n'a aucune affiliation préalable. Cet acte consiste à faire don de ses organes sans récompense personnelle, motivé par un pur altruisme. Cependant, le système actuel d'attribution d'organes n'évalue pas la motivation du donneur, ce qui signifie que le don altruiste n'est pas un critère obligatoire. Certaines personnes choisissent de faire un don en raison d’un impératif personnel. Alors que certains font un don à la prochaine personne sur la liste d'attente, d'autres utilisent des critères spécifiques pour sélectionner un destinataire. Des sites Web sont actuellement en cours de développement pour faciliter de tels dons. Notamment, plus de la moitié des membres de Jesus Christians, un groupe religieux australien, ont fait don de reins de cette manière.

Compensation financière

La compensation monétaire pour les donneurs d'organes, notamment sous la forme de remboursement des dépenses personnelles, a été légalisée en Australie ; cependant, cette disposition est exclusivement limitée aux transplantations rénales. De plus, à Singapour, le gouvernement propose un remboursement limité pour d’autres types de prélèvement d’organes. Les organisations de maladies rénales des deux pays ont publiquement exprimé leur soutien à ces politiques.

Dans le cadre d'un don rémunéré, les donneurs reçoivent une compensation financière ou autre en échange de leurs organes. Cette pratique est répandue dans diverses régions du monde, quel que soit son statut juridique, et constitue un facteur important du tourisme médical.

Au sein du marché noir illégal des organes, les donneurs manquent souvent de soins postopératoires adéquats, le prix d'un rein peut dépasser 160 000 dollars, les intermédiaires s'approprient la majorité des recettes, l'intervention chirurgicale présente de plus grands risques à la fois pour le donneur et le receveur, et le receveur contracte fréquemment l'hépatite ou le VIH. En revanche, sur les marchés légaux iraniens, le prix d'un rein varie généralement entre 2 000 et 4 000 dollars.

Dans leur article « Introducing Incentives in the market for Live and Cadaveric Organ Donations », Gary Becker et Julio Elias ont avancé qu'un système de libre marché pourrait remédier à la rareté des organes destinés à la transplantation. Leur modélisation économique a fourni des estimations de la valeur des reins humains à 15 000 $ et celle du foie humain à 32 000 $.

La législation de divers pays interdit la vente d'organes ; par exemple, les États-Unis ont promulgué la National Organ Transplant Act en 1984, tandis que la Human Organ Transplants Act 1989 du Royaume-Uni a ensuite été remplacée par la Human Tissue Act 2004. En 2007, deux conférences européennes importantes ont émis des recommandations contre la commercialisation des organes. La récente prolifération de sites Web et de sollicitations personnelles d'organes parmi les candidats à la transplantation répertoriés a intensifié les débats éthiques concernant les ventes d'organes, les dons dirigés, les dons de « bons samaritains » et les politiques américaines existantes en matière d'attribution d'organes. Ces développements ont soulevé d’importantes préoccupations concernant la justice, l’équité et le potentiel d’exploitation. À l'inverse, le bioéthicien Jacob M. Appel a fait valoir que les appels publics pour des organes via des panneaux d'affichage et Internet pourraient à terme augmenter l'offre globale d'organes, bénéficiant potentiellement aux patients en attente de transplantation.

Une enquête expérimentale menée par Elias, Lacetera et Macis (2019) a révélé que les préférences en matière de rémunération des donneurs de rein sont profondément influencées par des considérations morales. Les participants ont exprimé une opposition particulière aux paiements directs des patients aux donneurs, percevant de telles transactions comme des violations des principes d'équité.

De nombreux pays mettent en œuvre diverses stratégies pour le don d'organes, y compris le système de « refus », qui considère les individus comme donneurs à moins qu'ils n'enregistrent explicitement leur refus. Les campagnes de sensibilisation du public et les publicités sont également largement utilisées pour encourager le don d'organes. Malgré l'existence de tels cadres législatifs et initiatives dans divers pays, le don d'organes reste en fin de compte une décision personnelle volontaire et n'est pas obligatoire pour les individus.

Deux ouvrages scientifiques préconisent des solutions basées sur le marché pour augmenter l'offre d'organes destinés à la transplantation : le livre de Mark Cherry de 2005, Kidney for Sale by Owner (Georgetown University Press), et la publication de James Stacey Taylor de 2005, Stakes and Kidneys: Why Markets in Human Body Parts. sont moralement impératifs (Ashgate Press). Parallèlement, l'économiste Alex Tabarrok affirmait dans un article de journal de 2004 que la légalisation des ventes d'organes et ainsi l'élimination des listes d'attente des donneurs entraîneraient une augmentation de l'offre, une réduction des coûts et une diminution des appréhensions sociétales concernant les marchés d'organes.

L'Iran maintient un marché légal des reins depuis 1988, où les donneurs reçoivent environ 1 200 $ US du gouvernement, souvent complétés par des fonds supplémentaires des receveurs ou d'organisations caritatives locales. The Economist et l'Ayn Rand Institute soutiennent et promeuvent la création de marchés juridiques similaires à l'échelle internationale. Ils ont avancé que si seulement 0,06 % des Américains âgés de 19 à 65 ans vendaient un seul rein, la liste nationale d’attente pour une transplantation pourrait être éliminée, un phénomène que The Economist a noté et qui s’est produit en Iran. En outre, The Economist a affirmé que le don de rein ne comporte pas plus de risques que la maternité de substitution rémunérée, qui est légalement autorisée dans la plupart des pays.

Dr. Farhat Moazam du Pakistan a rapporté lors d'une conférence de l'Organisation mondiale de la santé que dans certains villages pakistanais, 40 à 50 % des habitants ne possèdent qu'un seul rein, ayant vendu l'autre pour transplantation à des individus aisés, probablement originaires d'autres pays. Les donneurs pakistanais se voient généralement offrir 2 500 dollars pour un rein, mais ne reçoivent qu'environ la moitié de ce montant en raison de déductions importantes pratiquées par les intermédiaires. À Chennai, dans le sud de l’Inde, des pêcheurs pauvres et leurs familles ont eu recours à la vente de reins après la dévastation de leurs moyens de subsistance par le tsunami de l’océan Indien le 26 décembre 2004. Environ 100 personnes, en majorité des femmes, ont vendu leurs reins pour 40 000 à 60 000 roupies (l’équivalent de 900 à 1 350 dollars). Thilakavathy Agatheesh, un homme de 30 ans qui a vendu un rein en mai 2005 pour 40 000 roupies, a déclaré : « Avant, je gagnais un peu d'argent en vendant du poisson, mais maintenant les crampes d'estomac post-opératoires m'empêchent d'aller travailler. Une majorité de vendeurs de reins expriment par la suite leurs regrets quant à leur décision.

En 2010, les autorités chypriotes ont fermé une clinique de fertilité, connue localement sous le nom de Petra Clinic, à la suite d'accusations de trafic d'ovules humains. Cette clinique aurait facilité l’acquisition d’ovules de femmes en Ukraine et en Russie, vendant ensuite ce matériel génétique à des touristes internationaux en matière de fertilité. Un tel trafic reproductif contrevient à la législation de l’Union européenne. Parallèlement, en 2010, Scott Carney a documenté ces problèmes pour le Pulitzer Center on Crisis Reporting, tandis que le magazine Fast Company enquêtait sur les réseaux clandestins de fertilité opérant en Espagne, aux États-Unis et en Israël.

Don forcé d'organes

Au niveau international, il existe une appréhension croissante concernant les allégations selon lesquelles certaines autorités et certains gouvernements pourraient prélever de manière coercitive des organes sur des individus marginalisés, y compris des prisonniers. L'Association médicale mondiale affirme explicitement que les prisonniers et autres détenus ne peuvent pas véritablement donner leur consentement libre et éclairé ; par conséquent, leurs organes ne devraient pas être utilisés à des fins de transplantation.

En février 2017, l'ancien vice-ministre chinois de la Santé, Huang Jiefu, a indiqué que les transplantations d'organes provenant de prisonniers exécutés persistaient. Le World Journal a rapporté que Huang avait reconnu qu'environ 95 % de tous les organes utilisés pour les transplantations provenaient de prisonniers exécutés. Cette pratique est souvent justifiée par l’absence d’un système public complet de don d’organes en Chine. En juillet 2006, le rapport Kilgour-Matas soulignait que « la source de 41 500 transplantations pour la période de six ans 2000 à 2005 est inexpliquée » et postulait la croyance en « des saisies d'organes à grande échelle sur des pratiquants de Falun Gong contre leur gré » qui étaient en cours. Le journaliste d'investigation Ethan Gutmann a estimé que 65 000 pratiquants de Falun Gong ont été tués pour leurs organes entre 2000 et 2008. Des rapports ultérieurs en 2016 ont révisé le bilan estimé des morts sur la période de 15 ans depuis le début de la persécution du Falun Gong, allant de 150 000 à 1,5 million. En décembre 2006, suite à l'incapacité du gouvernement chinois à fournir des assurances crédibles concernant les allégations concernant les prisonniers chinois, les deux principaux hôpitaux de transplantation d'organes d'Australie du Queensland ont cessé de former des chirurgiens chinois et ont interdit les programmes de recherche en collaboration avec la Chine sur la transplantation d'organes.

En mai 2008, deux rapporteurs spéciaux des Nations Unies ont réitéré leurs demandes pour que « le gouvernement chinois explique pleinement les allégations de prélèvement d'organes vitaux sur des pratiquants de Falun Gong et la source des organes pour l'augmentation soudaine des transplantations d'organes qui se produisent dans le pays ». La Chine depuis l'an 2000. » À l'échelle mondiale, des individus, y compris des citoyens des États-Unis et du Japon, ont recherché des greffes d'organes en Chine ou en Inde en tant que touristes médicaux, profitant de cet approvisionnement en organes, qui peuvent avoir été obtenus par des méthodes considérées comme contraires à l'éthique dans d'autres juridictions.

Variations régionales

L'étude sur la charge mondiale de morbidité a fourni certaines estimations concernant le volume de transplantations effectuées dans différentes régions du monde.

Le Conseil de l'Europe indique que l'Espagne, avec l'aide de l'Organisation espagnole de transplantation, a enregistré les taux de donneurs les plus élevés au monde : 35,1 donneurs par million d'habitants en 2005, 33,8 en 2006 et 35,3 en 2011.

Au-delà des listes d'attente importantes aux États-Unis et dans d'autres pays développés, il existe une forte demande mondiale de transplantations d'organes. La Chine à elle seule compte plus de 2 millions de personnes nécessitant une greffe. En Amérique latine, environ 50 000 personnes sont sur des listes d’attente, dont 90 % attendent une greffe de rein. Des milliers d’autres en Afrique attendent une transplantation, même si les données complètes sur le continent restent limitées. La disponibilité des donneurs et les protocoles de don présentent des variations considérables entre les pays en développement.

L'Amérique latine présente un taux de donneurs annuel allant de 40 à 100 par million d'habitants, un chiffre comparable à ceux observés dans les pays développés. Néanmoins, dans des pays comme l’Uruguay, Cuba et le Chili, environ 90 % des transplantations d’organes proviennent de donneurs décédés. À l'inverse, les donneurs cadavériques ne représentent qu'environ 35 % de tous les donneurs en Arabie Saoudite.

Des initiatives persistantes sont en cours pour accroître le recours aux donneurs cadavériques à travers l'Asie. Cependant, le recours répandu au don d’un seul rein vivant en Inde contribue à un taux de donneurs cadavériques inférieur à un par million d’habitants. Bien que l'Inde se classe au troisième rang mondial en matière de procédures de transplantation, son taux global de dons d'organes est nettement inférieur à la moyenne internationale.

Historiquement, les musulmans ont souvent considéré la profanation corporelle, que ce soit dans la vie ou dans la mort, comme interdite, ce qui a conduit beaucoup de gens à rejeter la transplantation d'organes. Néanmoins, les autorités religieuses musulmanes contemporaines approuvent largement cette pratique lorsqu’elle sert à préserver une vie humaine. Par exemple, dans des pays cosmopolites comme Singapour, qui comprend une population musulmane, le Majlis Ugama Islam Singapura (MUIS) est créé en tant qu'organe directeur pour sauvegarder les intérêts de la communauté musulmane de Singapour, en particulier en ce qui concerne les questions telles que les modalités d'inhumation.

À Singapour, l'Unité nationale de transplantation d'organes, qui relève du ministère de la Santé, supervise généralement la transplantation d'organes. Compte tenu de la diversité des perspectives et des croyances religieuses répandues, même si les musulmans de Singapour ne sont généralement pas obligés de donner leurs organes post mortem, les jeunes du pays reçoivent une formation sur la loi sur la transplantation d'organes humains (HOTA) à l'âge de 18 ans, ce qui coïncide avec l'âge approximatif de la conscription militaire. Le registre des donneurs d'organes enregistre systématiquement deux catégories d'informations : premièrement, les personnes qui consentent à faire don de leurs organes ou corps à des fins de transplantation, de recherche ou d'éducation à leur décès, comme le stipule la loi médicale (thérapie, éducation et recherche) (MTERA) ; et deuxièmement, les personnes qui s'opposent formellement à l'ablation post mortem de reins, de foie, de cœur et de cornées à des fins de transplantation, telle que régie par la Loi sur la transplantation d'organes humains (HOTA). De plus, la campagne de sensibilisation sociale « Live On » vise à informer les Singapouriens sur le don d'organes.

La transplantation d'organes a commencé en Chine dans les années 1960, établissant l'un des programmes de transplantation les plus étendus au monde, qui a atteint un sommet de plus de 13 000 procédures par an en 2004. Néanmoins, le don d'organes est en conflit avec la culture traditionnelle chinoise et le don d'organes involontaire est explicitement interdit par la loi chinoise. Au cours des années 1990, le programme chinois de transplantation a attiré l'attention des médias internationaux en raison de préoccupations éthiques concernant le commerce commercial d'organes et de tissus provenant de criminels exécutés. En 2006, des preuves sont apparues indiquant qu'environ 41 500 organes avaient été prélevés sur des pratiquants de Falun Gong en Chine depuis l'an 2000.

En Israël, la transplantation d'organes est confrontée à une pénurie critique d'organes, principalement attribuée aux objections religieuses de certains rabbins qui s'opposent à tous les dons d'organes, tandis que d'autres insistent sur l'implication rabbinique dans toutes les décisions liées aux donneurs. Environ un tiers de toutes les transplantations cardiaques effectuées chez des patients israéliens sont réalisées en Chine, et des procédures supplémentaires ont lieu en Europe. Le Dr Jacob Lavee, qui dirige l'unité de transplantation cardiaque au centre médical Sheba à Tel Aviv, juge le « tourisme de transplantation » contraire à l'éthique et soutient que les assureurs israéliens ne devraient pas subventionner ses dépenses. Parallèlement, la Halachic Organ Donor Society (HODS) s'efforce activement de sensibiliser et d'encourager la participation au don d'organes dans les communautés juives du monde entier.

Les taux de transplantation présentent des variations influencées par la race, le sexe et le statut socio-économique. Des recherches impliquant des personnes commençant une dialyse à long terme ont révélé que les obstacles sociodémographiques à la transplantation rénale se manifestent avant même que les patients ne soient inscrits sur la liste d'attente pour une transplantation. Par exemple, des groupes démographiques distincts démontrent différents niveaux d’intérêt et taux d’achèvement pour les évaluations pré-transplantation. Les initiatives antérieures visant à établir des politiques de transplantation équitables se concentraient principalement sur les personnes déjà inscrites sur la liste d'attente pour une transplantation.

Aux États-Unis, environ 35 000 transplantations d'organes ont été réalisées en 2017, ce qui représente une augmentation de 3,4 % par rapport à 2016. Environ 18 % de ces procédures impliquaient des donneurs vivants, des personnes ayant fourni un rein ou une partie de leur foie à une autre personne. Cependant, 115 000 Américains attendent toujours une greffe d'organe sur diverses listes d'attente. En septembre 2022, les États-Unis avaient collectivement réalisé un million de transplantations d'organes.

Historique

L'histoire des allotransplantations humaines réussies révèle un écart temporel important entre le développement des techniques chirurgicales et la compréhension des exigences de survie postopératoire. Le rejet immunologique et les complications associées à l'immunosuppression, en particulier les infections et la néphropathie, ont toujours représenté et continuent de poser les principaux défis dans ce domaine.

De nombreux récits apocryphes concernant la transplantation sont antérieurs aux connaissances scientifiques et aux progrès technologiques requis pour que de telles procédures soient réalisables. Par exemple, le médecin chinois Pien Chi'ao aurait procédé à un échange cardiaque entre deux individus pour équilibrer leurs attributs spirituels et volitionnels. De même, les traditions catholiques racontent que les saints Damien et Côme du IIIe siècle ont remplacé le membre gangreneux ou cancéreux du diacre romain Justinien par celui d'un Éthiopien récemment décédé, un événement appelé le « miracle de la jambe noire ». Alors que la plupart des versions décrivent les saints exécutant la greffe au 4ème siècle, des décennies après l'autopsie, certaines suggèrent qu'ils ont simplement instruit des chirurgiens vivants qui ont ensuite effectué l'opération.

Les documents historiques plus crédibles sur les premières transplantations concernent principalement les greffes de peau. Le premier récit corroboré concerne le chirurgien indien Sushruta, qui, au IIe siècle avant JC, utilisait de la peau autogreffée pour la reconstruction nasale, une procédure connue sous le nom de rhinoplastie. Les résultats de ces premières procédures restent cependant peu documentés. Des siècles plus tard, le chirurgien italien Gasparo Tagliacozzi a réalisé avec succès des autogreffes de peau, mais a systématiquement rencontré des échecs avec les allogreffes. Cette observation a fourni la première indication du rejet de greffe, précédant de plusieurs siècles la compréhension scientifique de ses mécanismes sous-jacents. Tagliacozzi a attribué ces échecs à « la force et le pouvoir de l'individualité » dans son traité de 1596, De Curtorum Chirurgia per Insitionem.

La première allogreffe de cornée réussie a été réalisée en 1837 à l'aide d'un modèle de gazelle. Par la suite, la première greffe triomphale de cornée humaine, une procédure kératoplastique, a été réalisée par Eduard Zirm en 1905 à la clinique ophtalmologique d'Olomouc, actuellement située en République tchèque.

La première greffe dans la compréhension contemporaine - définie comme l'implantation de tissu organique pour restaurer la fonction d'un organe - était une greffe de thyroïde réalisée en 1883. Cette procédure a été réalisée par Theodor Kocher, un chirurgien suisse qui est ensuite devenu lauréat du prix Nobel. Au cours des décennies précédentes, Kocher avait affiné l'excision du tissu thyroïdien superflu dans les cas de goitre à un point tel qu'il pouvait retirer l'organe entier sans entraîner la mortalité du patient. Il effectuait parfois une ablation totale d'organes à titre prophylactique contre le goitre récurrent. En 1883, Kocher observa que la thyroïdectomie complète entraînait une constellation spécifique de symptômes, désormais reconnus comme indiquant un déficit en hormones thyroïdiennes. Il a réussi à améliorer ces symptômes en implantant du tissu thyroïdien chez ces patients, réalisant ainsi la première transplantation d'organe. Par la suite, Kocher et d'autres chirurgiens ont également eu recours à la transplantation thyroïdienne pour traiter les déficiences thyroïdiennes spontanées, indépendamment du prélèvement préalable d'organes.

La transplantation thyroïdienne a servi de modèle fondamental pour la stratégie thérapeutique émergente de la transplantation d'organes. Suivant ce précédent, divers autres organes ont ensuite été transplantés au début du XXe siècle. Un sous-ensemble de ces procédures impliquait des sujets animaux, où l'excision d'organes et la transplantation ultérieure se sont révélées être une méthodologie efficace pour étudier le fonctionnement des organes. Kocher a reçu le prix Nobel en 1909 pour sa compréhension du fonctionnement de la glande thyroïde. Parallèlement, la transplantation d’organes était également utilisée comme intervention thérapeutique pour les maladies humaines. La glande thyroïde a établi le paradigme pour les transplantations ultérieures impliquant les glandes surrénales et parathyroïdes, le pancréas, les ovaires, les testicules et les reins. Au tournant du XXe siècle, le concept de traitement efficace des pathologies internes en remplaçant les organes compromis par la transplantation était largement accepté. Des progrès révolutionnaires dans les techniques de transplantation chirurgicale ont été réalisés au début des années 1900 par le chirurgien français Alexis Carrel, en collaboration avec Charles Guthrie, grâce à leurs travaux sur la transplantation artérielle et veineuse. Leurs procédures d'anastomose compétentes et leurs méthodologies de suture innovantes ont établi les principes fondamentaux de la chirurgie de transplantation ultérieure, ce qui a valu à Carrel le prix Nobel de physiologie ou médecine en 1912. À partir de 1902, Carrel a mené des expériences de transplantation sur des sujets canins. Malgré le succès chirurgical de la relocalisation des reins, du cœur et de la rate, il fut parmi les premiers à reconnaître le défi du rejet immunologique, une barrière qui persista pendant plusieurs décennies. L'identification de l'immunité à la transplantation par le chirurgien allemand Georg Schöne, ainsi que diverses stratégies d'appariement donneur-receveur et l'application de divers agents immunosuppresseurs, n'ont pas permis de réaliser des progrès significatifs, conduisant à l'arrêt généralisé des transplantations d'organes après la Première Guerre mondiale.

En 1954, la première greffe de rein réussie a été réalisée à Brigham & Hôpital pour femmes de Boston. Cette intervention chirurgicale a été réalisée par le chirurgien américain Joseph Murray, qui a ensuite reçu le prix Nobel de médecine pour ses contributions. L'efficacité de cette greffe particulière était principalement attribuable à la parenté génétique entre le receveur, Richard Herrick du Maine, et son frère jumeau et donneur identique, Ronald. Richard Herrick, membre de la Marine, a développé un cas grave d'insuffisance rénale aiguë. Son frère Ronald a fait don altruiste d'un rein à Richard, qui a ensuite survécu huit années supplémentaires. Avant ce cas fondateur, les receveurs de greffe ne survivaient généralement pas au-delà de trente jours. La relation génétique étroite entre les jumeaux a évité la nécessité de médicaments anti-rejet, un fait qui n'a été entièrement compris qu'à cette époque ; par conséquent, ce cas a fourni des informations cruciales sur l'étiologie du rejet et les interventions pharmacologiques potentielles.

Des progrès significatifs dans le domaine de la transplantation cutanée ont été réalisés pendant la Première Guerre mondiale, notamment grâce aux efforts d'Harold Gillies à Aldershot, au Royaume-Uni. Une innovation notable a été la greffe pédiculaire en tube, qui préservait une connexion tissulaire vascularisée à partir du site donneur jusqu'à ce que la greffe développe un apport sanguin indépendant. Archibald McIndoe, l'assistant de Gillies, a poursuivi ce travail de chirurgie reconstructive pendant la Seconde Guerre mondiale. La première opération de réimplantation réussie, impliquant la réinsertion d'un membre sectionné et la restauration de la fonction et de la sensation (limitées), a eu lieu en 1962.

Début juillet 1926, une greffe d'une seule gonade (testicule) provenant d'un donneur vivant a été réalisée à Zaječar, en Serbie, par le chirurgien émigré russe, le Dr Peter Vasil'evič Kolesnikov. Le donneur, Ilija Krajan, un meurtrier reconnu coupable, a vu sa peine de mort commuée en 20 ans de prison, après avoir été amené à croire que cette commutation était une conséquence directe de son don d'un testicule à un médecin âgé. Alors que le donneur et le receveur ont survécu à la procédure, le procureur a engagé une procédure judiciaire contre le Dr Kolesnikov, non pas pour l'intervention chirurgicale elle-même, mais pour avoir déformé les circonstances au donneur.

La première tentative de greffe d'un donneur humain décédé a été entreprise par le chirurgien ukrainien Yurii Voronyi dans les années 1930 ; cependant, cela n’a pas abouti en raison d’une ischémie. Joseph Murray et J. Hartwell Harrison ont réalisé avec succès la première transplantation rénale en 1954. Comme cette procédure impliquait la transplantation d'un rein entre des jumeaux identiques, un traitement immunosuppresseur n'était pas nécessaire.

Peter Medawar, un chirurgien britannique affilié à l'Institut national de recherche médicale, a considérablement fait progresser la compréhension du rejet de greffe à la fin des années 1940. En identifiant les réactions immunitaires en 1951, Medawar a proposé l'application de médicaments immunosuppresseurs. Alors que la cortisone avait été récemment découverte et que l'azathioprine, plus puissante, avait été identifiée en 1959, la chirurgie de transplantation n'a pas permis d'acquérir un immunosuppresseur suffisamment puissant avant l'avènement de la cyclosporine en 1970.

En juin 1963, James Hardy a réalisé avec succès une greffe de poumon provenant d'un donneur décédé sur un patient souffrant d'emphysème et de cancer du poumon au centre médical de l'Université du Mississippi à Jackson, Mississippi. Le receveur, John Russell, a survécu pendant dix-huit jours, succombant finalement à une insuffisance rénale.

Thomas Starzl, basé à Denver, a également tenté une greffe du foie au cours de la même année, bien que ses efforts n'aient abouti qu'en 1967.

Au début des années 1960, avant la généralisation de la dialyse à long terme, Keith Reemtsma et son équipe de l'Université Tulane de la Nouvelle-Orléans ont procédé à des xénotransplantations, en implantant reins de chimpanzés chez 13 patients humains. La majorité de ces receveurs n’ont survécu qu’un à deux mois. Néanmoins, en 1964, une patiente de 23 ans a vécu neuf mois, reprenant même sa profession d'institutrice, avant de connaître un effondrement soudain et la mort. Son décès a été initialement attribué à un trouble électrolytique aigu ; cependant, une autopsie n'a révélé aucune preuve de rejet de rein ou toute autre cause apparente de décès. À l’inverse, un récit suggère une pneumonie comme cause du décès de ce patient. Parallèlement, Tom Starzl et son équipe basée au Colorado ont utilisé des reins de babouin chez six patients humains, qui ont survécu pendant un ou deux mois, mais aucun n'a atteint une survie à plus long terme. D'autres chercheurs aux États-Unis et en France ont rapporté des résultats tout aussi limités.

Le cœur représentait un objectif important pour les chirurgiens transplanteurs. Au-delà des défis liés au rejet, la détérioration rapide du cœur post-mortem a nécessité une intervention chirurgicale extrêmement rapide. Le progrès de la machine cœur-poumon était également une condition préalable. En 1964, James Hardy, pionnier de la transplantation pulmonaire, était prêt à entreprendre une transplantation cardiaque humaine. Cependant, lorsque le cœur de Boyd Rush, dans le coma, est tombé en panne prématurément et qu'aucun donneur humain n'était disponible, Hardy a implanté un cœur de chimpanzé, qui a fonctionné dans la poitrine du patient pendant environ une heure avant d'échouer. Le premier succès partiel s'est produit le 3 décembre 1967, lorsque Christiaan Barnard, à Cape Town, en Afrique du Sud, a réalisé la première transplantation cardiaque interhumaine au monde, avec Louis Washkansky comme receveur. Une étude récente suggère de manière controversée que Denise Darvall, la donneuse, n'était pas en état de mort cérébrale et que son cœur avait été artificiellement arrêté, ce qui ressemble à une euthanasie active non volontaire. Washkansky a survécu pendant dix-huit jours au milieu de ce que beaucoup ont perçu comme un spectacle médiatique inconvenant. Cette intense attention médiatique a par la suite entraîné une augmentation des procédures de transplantation cardiaque. Plus d'une centaine d'opérations de ce type ont été réalisées entre 1968 et 1969, mais presque tous les receveurs sont décédés dans les 60 jours. Le deuxième patient de Barnard, Philip Blaiberg, a atteint une période de survie de 19 mois.

L'introduction de la cyclosporine a fondamentalement transformé la transplantation d'une procédure chirurgicale expérimentale en un traitement médical salvateur. En 1968, Denton Cooley, un chirurgien pionnier, a réalisé 17 transplantations, dont la première transplantation cœur-poumon ; cependant, quatorze de ses patients ont succombé dans les six mois. En 1984, les deux tiers de tous les receveurs de transplantation cardiaque avaient atteint une durée de survie de cinq ans ou plus. À mesure que la transplantation d'organes devenait plus courante, principalement limitée par la disponibilité des donneurs, les chirurgiens ont commencé à explorer des domaines plus complexes, tels que les transplantations multi-organes chez l'homme et la recherche sur la transplantation du corps entier chez l'animal. La première transplantation cœur-poumon réussie a été réalisée le 9 mars 1981 à l'hôpital universitaire de Stanford, le chirurgien principal Bruce Reitz attribuant le rétablissement du patient à la cyclosporine.

Les taux de réussite croissants de la transplantation, associés aux progrès de l'immunosuppression moderne, ont conduit à une plus grande prévalence de ces procédures, intensifiant ainsi la demande critique d'organes de donneurs. Par conséquent, les greffes provenant de donneurs vivants, en particulier de membres de la famille, sont devenues de plus en plus fréquentes. Par ailleurs, d'importantes recherches sont en cours concernant la xénotransplantation, ou l'utilisation d'organes transgéniques. Bien que ces formes spécifiques de transplantation ne soient pas encore appliquées chez l’homme, des essais cliniques impliquant des types de cellules particuliers ont donné des résultats prometteurs, comme l’utilisation d’îlots porcins de Langerhans pour gérer le diabète de type 1. Néanmoins, de nombreux défis restent à relever avant que ces approches puissent devenir des options viables pour les personnes nécessitant une greffe.

Récemment, des chercheurs ont étudié des stratégies visant à atténuer le fardeau immunosuppresseur global. Les stratégies impliquent généralement d’éviter les stéroïdes, de réduire l’exposition aux inhibiteurs de la calcineurine, d’améliorer la couverture vaccinale pour les maladies évitables par la vaccination et d’autres méthodes de réduction progressive des médicaments en fonction des résultats pour les patients et de leur état fonctionnel. Même si les résultats à court terme semblent prometteurs, les résultats à long terme restent indéterminés. Généralement, une immunosuppression diminuée augmente le risque de rejet tout en réduisant simultanément le risque d'infection. Plus précisément, l'incidence du rejet précoce augmente lorsque l'immunosuppression des corticostéroïdes est évitée ou interrompue après une transplantation rénale.

De nombreux nouveaux agents pharmaceutiques sont actuellement en cours de développement pour la transplantation. Le domaine émergent de la médecine régénérative offre une solution potentielle au rejet des greffes d'organes grâce à la régénération d'organes en laboratoire à l'aide de cellules autologues, telles que des cellules souches ou des cellules saines provenant du site donneur.

Chronologie de la transplantation

• 1869 : Carl Bunger réalise la première greffe de peau autologue, enregistrant la première greffe de peau moderne réussie réalisée sur un sujet humain. Bunger a reconstruit un nez endommagé par la syphilis en greffant du tissu de l'intérieur de la cuisse à la région nasale, en employant une technique analogue à celle décrite par Sushrutha.
• 1905 : la première transplantation de cornée réussie a été réalisée par Eduard Zirm (République tchèque).
• 1908 : la première transplantation cutanée allogénique réussie, impliquant un transfert de peau d'un donneur à un receveur, a eu lieu en Suisse.
• 1931 : la première transplantation utérine est réalisée par Lili Elbe.
• 1950 : la première transplantation rénale réussie a été réalisée par le Dr Richard H. Lawler (Chicago, États-Unis).
• 1954 : la première transplantation rénale vivante, impliquant des jumeaux identiques, a eu lieu aux États-Unis.
• 1954 : la première greffe de cornée réussie et la première greffe de foie ont été réalisées au Brésil.
• 1955 : la première greffe allogénique de valvules cardiaques dans l'aorte descendante a eu lieu au Canada.
• 1963 : la première transplantation pulmonaire réussie a été réalisée par James D. Hardy, le receveur ayant survécu 18 jours (États-Unis).
• 1964 : James D. Hardy entreprend une transplantation cardiaque à l'aide d'un cœur de chimpanzé (États-Unis).
• 1964 : Un patient humain a survécu pendant neuf mois avec des reins de chimpanzé, tandis que douze autres receveurs humains n'ont survécu que pendant un à deux mois ; ceci a été réalisé par Keith Reemtsma et son équipe (Nouvelle-Orléans, États-Unis).
• 1965 : La première transplantation rénale réussie en Espagne a été réalisée à l'hôpital clinique de Barcelone, en Catalogne, en Espagne, par une équipe chirurgicale dirigée par Josep Maria Gil-Vernet et Antoni Caralps. La receveuse a connu une durée de vie considérablement prolongée après l'intervention.
• 1965 : la première transplantation rénale réussie à partir d'un donneur vivant en Australie a eu lieu à l'hôpital Queen Elizabeth, SA, Australie.
• 1966 : la première transplantation pancréatique réussie a été réalisée par Richard C. Lillehei et William Kelly (Minnesota, États-Unis).
• 1967 : la première transplantation hépatique réussie a été réalisée par Thomas Starzl (Denver, États-Unis).
• 1967 : la première transplantation cardiaque réussie a été réalisée par Christiaan Barnard (Le Cap, Afrique du Sud).
• 1978 : introduction de la ciclosporine pour les applications cliniques en transplantation rénale.
• 1981 : Application d'anticorps monoclonaux ciblant les lymphocytes dans les transplantations d'organes.
• 1981 : la première transplantation combinée cœur-poumon réussie a été réalisée par Bruce Reitz (Stanford, États-Unis).
• 1983 : la première transplantation réussie d'un lobe pulmonaire a été réalisée par Joel Cooper à l'hôpital général de Toronto (Toronto, Canada).
• 1984 : la première transplantation réussie de deux organes a été réalisée par Thomas Starzl et Henry T. Bahnson (Pittsburgh, États-Unis).
• 1986 : la première transplantation pulmonaire bilatérale réussie (Ann Harrison) a été réalisée par Joel Cooper à l'hôpital général de Toronto (Toronto, Canada).
• 1990 : la première transplantation hépatique segmentaire liée au vivant chez un adulte réussie a été réalisée par Mehmet Haberal (Ankara, Turquie).
• 1992 : la première transplantation hépatique-rénale combinée réussie chez un vivant a été réalisée par Mehmet Haberal (Ankara, Turquie).
• 1995 : la première néphrectomie laparoscopique réussie avec donneur vivant a été réalisée par Lloyd Ratner et Louis Kavoussi (Baltimore, États-Unis).
• 1997 : la première transplantation vascularisée allogénique réussie d'une articulation de genou humaine fraîche et perfusée a été réalisée par Gunther O. Hofmann.
• 1997 : le centre médical de l'Université de l'Illinois a réalisé la première greffe de rein-pancréas à partir d'un donneur vivant dans l'Illinois et la première pancréatectomie robotisée à partir d'un donneur vivant aux États-Unis.
• 1998 : la première transplantation pancréatique partielle réussie d'un donneur vivant a été réalisée par David Sutherland (Minnesota, États-Unis).
• 1998 : la première transplantation de main réussie a été réalisée par le Dr Jean-Michel Dubernard (Lyon, France).
• 1998 : le centre médical de l'Université de l'Illinois a réalisé la première transplantation hépatique entre adultes et donneurs vivants aux États-Unis.
• 1999 : la première transplantation réussie d'une vessie issue d'une ingénierie tissulaire a été réalisée par Anthony Atala (Boston Children's Hospital, États-Unis).
• En 2000, le centre médical de l'Université de l'Illinois a réalisé la première néphrectomie robotisée avec donneur au monde pour une greffe de rein provenant d'un donneur vivant.
• Le centre médical de l'Université de l'Illinois a réalisé en 2004 la première transplantation simultanée du foie et de l'intestin grêle à partir d'un seul donneur vivant vers le même receveur.
• Dr. P. N. Mhatre a réalisé avec succès la première transplantation ovarienne à l'hôpital Wadia de Mumbai, en Inde, en 2005.
• La première greffe partielle du visage a eu lieu en 2005 en France.
• Le centre médical de l'Université de l'Illinois a réalisé la première hépatectomie robotisée aux États-Unis en 2005.
• En 2006, le centre médical de l'Université de l'Illinois a facilité le premier don jumelé de l'Illinois pour une greffe de rein incompatible avec les ABO.
• Eric M. Genden a réalisé la première greffe de mâchoire associant la mâchoire d'un donneur et la moelle osseuse du patient à l'hôpital Mount Sinai de New York, aux États-Unis, en 2006.
• La première greffe de pénis humain réussie a eu lieu à Guangzhou, en Chine, en 2006, mais elle a été annulée au bout de 15 jours en raison du rejet psychologique de l'épouse du receveur, âgée de 44 ans.
• En 2008, Edgar Biemer, Christoph Höhnke et Manfred Stangl de l'Université technique de Munich, en Allemagne, ont réalisé avec succès la première greffe complète de double bras.
• Le premier bébé né d'un ovaire transplanté est né en 2008, à la suite d'une procédure réalisée par le Dr Sherman Silber au centre d'infertilité de St. Louis dans le Missouri, utilisant un ovaire de la sœur jumelle de la receveuse.
• Paolo Macchiarini a réalisé la première greffe de trachée humaine à l'aide de cellules souches autologues d'un patient à Barcelone, en Espagne, en 2008.
• Maria Siemionow, de la Cleveland Clinic, aux États-Unis, a réalisé la première transplantation réussie d'une zone faciale presque totale (80 %), englobant le palais, le nez, les joues et la paupière, en 2008.
• Le centre médical de l'Université de l'Illinois a réalisé la première transplantation rénale robotisée au monde chez un patient obèse en 2009.
• Le 26 juillet 2010, le Dr Joan Pere Barret et son équipe de l'hôpital universitaire Vall d'Hebron à Barcelone, en Espagne, ont réalisé la première greffe complète du visage.
• Dr. Cavadas et son équipe de l'hôpital de Valence, à La Fe, en Espagne, ont réalisé la première greffe de double jambe en 2011.
• En 2012, l'Université de l'Illinois à Chicago a réalisé la première chirurgie bariatrique robotique (gastrectomie en manchon) et transplantation rénale simultanées. (1) (2)
• L'Université de l'Illinois à Chicago a réalisé la première greffe alloparathyroïdienne robotisée en 2012.
• La succursale de l'Institut d'oncologie Maria Skłodowska-Curie de Gliwice, en Pologne, a réalisé avec succès la première transplantation complète du visage dans le cadre d'une opération chirurgicale urgente salvatrice en 2013.
• La Suède a réalisé avec succès la première transplantation utérine ayant abouti à une naissance vivante en 2014.
• L'Afrique du Sud a signalé la première greffe de pénis réussie en 2014.
• Le Royaume-Uni a réalisé la première transplantation d'organe néonatal en 2014.
• En 2018, le système RECELL, souvent qualifié dans les médias de "spray sur la peau", a obtenu l'approbation réglementaire de plusieurs juridictions. Ce système permet aux cliniciens de créer une suspension cellulaire autologue à appliquer sur les brûlures, facilitant ainsi la réépithélialisation.
• Les États-Unis ont été témoins de la première livraison par drone d'un rein donné en 2019, qui a ensuite été transplanté avec succès chez un patient.
• En 2021, l'hôpital Édouard Herriot en France a réalisé la première greffe de bras et d'épaules sur un patient islandais.
• Les États-Unis ont réalisé avec succès la première transplantation cardiaque d'un porc à un patient humain en 2022 ; cependant, le receveur est décédé par la suite en raison d'une infection du cœur du porc par le cytomégalovirus porcin.
• En 2023, le professeur Stefano Cafarotti et son équipe de l'Ente Ospedaliero Cantonale de Lugano, en Suisse, ont réalisé la première greffe d'artère pulmonaire principale, élargissant ainsi les possibilités de traitement du cancer.
• Les États-Unis devraient réaliser la première greffe de vessie humaine en 2025.

Société et culture

Taux de réussite

Dans le monde, environ 2 200 transplantations pulmonaires ont été réalisées chaque année depuis 2000. Entre 2000 et 2006, la durée médiane de survie des receveurs de transplantation pulmonaire était de 5,5 ans.

Coûts comparatifs

En Chine, le coût approximatif d'une transplantation rénale est de 70 000 $, tandis que les transplantations hépatiques coûtent environ 160 000 $ et les transplantations cardiaques coûtent environ 120 000 $.

Considérations de sécurité

Aux États-Unis, la Food and Drug Administration (FDA) réglemente les transplantations de tissus et met en œuvre des normes de sécurité rigoureuses visant principalement à prévenir la transmission de maladies transmissibles. Ces réglementations englobent des critères complets de sélection et de test des donneurs, ainsi que des contrôles stricts régissant le traitement et la distribution des greffes de tissus. À l’inverse, les transplantations d’organes ne relèvent pas de la réglementation de la FDA. Pour la transplantation d'organes, une correspondance étroite entre les complexes HLA du donneur et du receveur est cruciale pour atténuer le risque de rejet du greffon.

En novembre 2007, les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ont documenté le premier cas de transmission simultanée du VIH et de l'hépatite C via une transplantation d'organe. Le donneur, un homme de 38 ans classé « à haut risque » par les organismes de don, a transmis le VIH et l'hépatite C à quatre receveurs par l'intermédiaire de ses organes. Les experts émettent l’hypothèse que ces infections n’ont pas été détectées lors du dépistage parce que le donneur a probablement contracté la maladie dans les trois semaines précédant son décès, période pendant laquelle les niveaux d’anticorps sont généralement insuffisants pour être détectés. Cet incident a suscité des appels au développement de méthodologies de dépistage plus sensibles, capables d’identifier plus tôt les anticorps. Actuellement, les tests de diagnostic standards ne peuvent pas détecter de manière fiable les faibles concentrations d'anticorps produites dans les infections par le VIH dans les 90 premiers jours, ou dans les infections par l'hépatite C dans les 18 à 21 jours précédant le don d'organes.

Les tests d'acide nucléique sont désormais largement mis en œuvre par de nombreuses organisations de prélèvement d'organes, permettant la détection directe du VIH et de l'hépatite C dans les sept à dix jours suivant l'exposition virale.

Législation sur la transplantation

Les pays en développement et les pays développés ont mis en place diverses politiques visant à améliorer la sécurité et la disponibilité des transplantations d'organes pour leurs populations. Cependant, même si les bénéficiaires potentiels des pays en développement peuvent partager le même niveau de désespoir que leurs homologues des pays plus développés, ce n’est souvent pas le cas des donateurs potentiels des pays en développement. Le gouvernement indien a rencontré des difficultés pour surveiller le marché noir d'organes en plein essor à l'intérieur de ses frontières, mais a récemment modifié sa loi sur les transplantations d'organes pour imposer des sanctions plus strictes pour les transactions commerciales d'organes. La législation révisée intègre également de nouvelles dispositions visant à soutenir le don d'organes après une personne décédée, telles que l'obligation de demander un don d'organes en cas de mort cérébrale. D’autres pays touchés par le commerce illégal d’organes ont également adopté des mesures législatives ; par exemple, la Moldavie a interdit l'adoption internationale en raison de préoccupations concernant les trafics d'organes. La Chine a criminalisé la vente d'organes en juillet 2006 et affirme que tous les donneurs d'organes détenus ont donné leur consentement. Néanmoins, des professionnels de la santé d’autres pays, notamment du Royaume-Uni, ont accusé la Chine d’exploiter son taux élevé d’exécutions capitales. Malgré ces efforts réglementaires, le trafic illégal d’organes persiste, souvent imputable à la corruption au sein des systèmes de santé, qui a été attribuée à des médecins de haut niveau en Chine et en Ukraine, et à la nécessité occasionnelle pour les gouvernements et les programmes de santé, en difficulté économique, d’ignorer le trafic d’organes. Certains organes seraient également expédiés vers l'Ouganda et les Pays-Bas.

Depuis le 1er mai 2007, les médecins impliqués dans le commerce d'organes en Chine ont été passibles d'amendes et de suspensions professionnelles. Pour lutter contre les transplantations illégales, seul un nombre limité d'hôpitaux certifiés étaient autorisés à effectuer des procédures de transplantation d'organes. En outre, le prélèvement d'organes sans le consentement du donneur a été criminalisé.

Le 27 juin 2008, Sulaiman Damanik, un ressortissant indonésien de 26 ans, a plaidé coupable devant un tribunal de Singapour pour avoir vendu son rein à Tang Wee Sung, le président exécutif de CK Tang, âgé de 55 ans, pour 150 millions de roupies (22 200 dollars singapouriens). Les greffes de rein provenant d'un donneur vivant nécessitent l'approbation du comité d'éthique des transplantations. Le commerce d'organes est interdit à Singapour et dans de nombreux autres pays pour empêcher l'exploitation de « donneurs pauvres et socialement défavorisés qui sont incapables de faire des choix éclairés et subissent des risques médicaux potentiels ». Toni, 27 ans, l'autre personne accusée, a fait don d'un rein à un patient indonésien en mars, prétendant être le fils adoptif du patient, et a reçu 186 millions de roupies (20 200 dollars américains). Lors de leur condamnation, les deux individus encourent une peine de 12 mois d'emprisonnement ou une amende de 10 000 dollars de Singapour (7 600 dollars américains).

Dans un article publié dans le numéro d'avril 2004 d'Econ Journal Watch, l'économiste Alex Tabarrok a étudié l'influence des lois sur le consentement direct sur la disponibilité des organes de transplantation. Les recherches de Tabarrok ont ​​indiqué que la résistance sociétale à l'utilisation des organes transplantés diminuait avec le temps à mesure que les possibilités de prise de décision individuelle augmentaient. Son étude concluait en suggérant qu'une suppression progressive des restrictions sur le don d'organes et une transition vers un marché libre pour la vente d'organes augmenteraient l'offre d'organes et favoriseraient une acceptation sociétale plus large du don d'organes en tant que pratique.

Aux États-Unis, 24 États ne disposent pas de législation interdisant la discrimination contre les receveurs potentiels d'organes sur la base de leurs capacités cognitives, y compris les enfants. Une étude de 2008 a révélé que parmi les centres de transplantation interrogés dans ces États, 85 % prenaient en compte le handicap lors de la détermination de l'éligibilité à la liste de transplantation, et 44 % refuseraient une greffe d'organe pour un enfant ayant un handicap neurodéveloppemental.

Préoccupations éthiques

La prévalence et la répartition des procédures de transplantation d'organes dans les pays en développement, bien que souvent bénéfiques pour les receveurs, engendrent de nombreux dilemmes éthiques. Les principales considérations éthiques englobent à la fois l’origine et les méthodes d’obtention des organes transplantés, ainsi que les principes de justice distributive. L'Organisation mondiale de la santé (OMS) reconnaît que les transplantations favorisent la santé, mais prévient que le « tourisme de transplantation » risque de violations des droits de l'homme, d'exploitation d'individus pauvres, de répercussions imprévues sur la santé et d'accès inéquitable aux services, le tout pouvant conduire à des résultats préjudiciables. Dans le contexte des pays en développement, le concept de « don de la vie » peut, en pratique, devenir coercitif. De telles pratiques coercitives pourraient être considérées comme une exploitation des populations indigentes, portant ainsi atteinte aux droits humains fondamentaux tels que stipulés dans les articles 3 et 4 de la Déclaration universelle des droits de l'homme. À l'inverse, un contre-argument important postule que la réglementation du commerce d'organes, garantissant le consentement éclairé et complet des vendeurs concernant les conséquences du don, constitue une transaction mutuellement avantageuse entre adultes consentants, et que son interdiction contreviendrait elle-même aux articles 3 et 29 de la Déclaration universelle des droits de l'homme.

Des inquiétudes persistent, même dans les pays développés, quant au fait que la volonté d'augmenter l'offre d'organes pourrait potentiellement compromettre le respect du droit à la vie. Ce problème est encore aggravé par le défi de définir précisément le critère « d'irréversibilité » pour la mort légale, une définition susceptible d'être modifiée avec les progrès technologiques. Les réformes post-2022 aux États-Unis sont conçues pour remédier aux inégalités systémiques en matière de transplantation d'organes grâce à la mise en œuvre de stratégies fondées sur des données probantes.

Transplantation d'organes artificiels

En juillet 2011, des chirurgiens suédois, notamment Paolo Macchiarini, ont procédé à l'implantation inaugurale d'une trachée synthétique chez un patient cancéreux de 36 ans. Les cellules souches prélevées dans la hanche du patient ont ensuite été traitées avec des facteurs de croissance et cultivées sur un échafaudage polymère reproduisant sa trachée native.

Les informations divulguées dans le documentaire suédois Dokument Inifrån: Experimenten ("Documents from the Inside: The Experiments") indiquent que le patient Andemariam a souffert d'une toux qui s'est progressivement détériorée et finalement hémorragique pendant son hospitalisation. Une autopsie ultérieure a révélé que 90 % de sa trachée synthétique s'était détachée. Les récits suggèrent qu'Andemariam a consulté à plusieurs reprises le Dr Macchiarini au sujet de ses complications et a même subi une intervention chirurgicale prétendument visant à remplacer la trachée synthétique. Néanmoins, Macchiarini aurait été inaccessible pour les rendez-vous, et l'autopsie a laissé entendre que la trachée synthétique d'origine n'avait en fait pas été remplacée.

Les qualifications académiques de Macchiarini ont été soumises à un examen minutieux et il a récemment fait face à des allégations de mauvaise conduite en recherche.

Les dispositifs d'assistance ventriculaire gauche (LVAD) sont couramment utilisés comme thérapie de « transition » pour prolonger la survie des personnes en attente d'une transplantation cardiaque. Par exemple, l’ancien vice-président américain Dick Cheney a reçu un implant LVAD en 2010, suivi d’une transplantation cardiaque 20 mois plus tard en 2012. Au cours de la même année, environ 3 000 dispositifs d’assistance ventriculaire ont été implantés aux États-Unis, contrastant avec environ 2 500 transplantations cardiaques réalisées. En outre, des protocoles de sécurité améliorés, notamment l'adoption généralisée d'airbags dans les automobiles et le port accru du casque chez les cyclistes et les skieurs, ont contribué à une diminution des traumatismes crâniens mortels, qui constituent traditionnellement une source importante de cœurs donneurs.

Recherche

Organovo, un laboratoire médical et une société de recherche émergents, se spécialise dans la conception et le développement de tissus humains fonctionnels et tridimensionnels destinés à la recherche médicale et aux applications thérapeutiques. La société utilise sa bio-imprimante exclusive NovoGen MMX pour les processus avancés de bio-impression 3D. Organovo prévoit que la bio-impression de tissus humains accélérera les tests et la découverte précliniques de médicaments, facilitant ainsi le développement plus rapide et plus rentable de nouveaux traitements. En outre, Organovo aspire à long terme à l'applicabilité de cette technologie aux thérapies chirurgicales et aux procédures de transplantation.

Les recherches actuelles étudient activement les méthodes d'amélioration et d'évaluation des organes pendant la conservation. De nombreuses techniques prometteuses ont vu le jour, impliquant principalement la perfusion d'organes dans des conditions hypothermiques (4 à 10 °C) ou normothermiques (37 °C). Bien que ces approches augmentent les complexités financières et logistiques associées au prélèvement, à la préservation et à la transplantation d’organes, les premiers résultats suggèrent des avantages substantiels. Cliniquement, la perfusion hypothermique est actuellement utilisée pour les transplantations rénales et hépatiques, tandis que la perfusion normothermique a démontré son efficacité dans les transplantations cardiaques, pulmonaires et hépatiques et, dans une moindre mesure, dans les transplantations rénales.

Pour atténuer les pénuries d'organes de donneurs, un autre domaine de recherche actif explore l'utilisation d'animaux génétiquement modifiés comme donneurs d'organes potentiels et l'induction d'une tolérance immunitaire pour minimiser le rejet. Les chercheurs ont conçu des porcs génétiquement modifiés spécifiquement pour réduire le risque de rejet d'organe après une transplantation chez des receveurs humains. Malgré son stade naissant, cette recherche présente un potentiel considérable pour atténuer la rareté des donneurs d’organes et la population croissante de patients en attente de transplantation. Les essais cliniques sont actuellement reportés en attendant une résolution globale et une gestion sûre des préoccupations concernant la transmission potentielle de maladies zoonotiques du porc à l'homme (Isola & Gordon, 1991).

Effets indésirables de la transplantation

En 2021, les Académies nationales des sciences, de l'ingénierie et de la médecine ont publié un rapport intitulé Explorer l'état de la science sur la transplantation d'organes solides et le handicap, qui examinait la qualité de vie après une transplantation. Dans le chapitre consacré à la transplantation pédiatrique, Nitika Gupta, Eyal Shemesh, George Mazariegos, Dorry Segev et leurs collègues ont analysé les résultats chez les jeunes greffés. Les receveurs pédiatriques d'une greffe d'intestin présentent des résultats défavorables à long terme, 15 % d'entre eux nécessitant une retransplantation dans les cinq ans suivant leur procédure initiale et 40 à 60 % connaissant un échec de transplantation après dix ans.

Les receveurs de greffe pédiatriques sont souvent confrontés à des problèmes de santé mentale et comportementale. Jusqu’à un tiers des adolescents greffés démontrent un non-respect du régime médicamenteux qui leur a été prescrit. Les adolescents receveurs de rein présentent une propension plus élevée aux diagnostics de troubles mentaux post-transplantation, notamment de dépression et d'anxiété, et sont plus susceptibles de résider avec leurs parents, de connaître le chômage à l'âge adulte et d'obtenir de moins bons résultats scolaires. De plus, ils présentaient une probabilité accrue de suicide et de toxicomanie. Le Dr Clifford Chin avance que la transplantation cardiaque, plutôt que de constituer un remède, entraîne souvent une maladie chronique accompagnée de nombreux effets indésirables, notamment un retard de développement, une participation restreinte aux activités quotidiennes et une fonction cognitive compromise, pouvant indiquer un arrêt du développement. À l'inverse, l'hépatologue Saeed Mohammad explique par la suite comment des niveaux d'oxygène inadéquats après la transplantation peuvent avoir un impact sur la capacité intellectuelle.

Saeed Mohammad a exploré plus en détail la corrélation entre les étapes du développement et la transplantation pédiatrique en général. Il qualifie les greffés pédiatriques de malades chroniques, même si les procédures de transplantation ont résolu leurs maladies primaires. Il souligne que les enfants ayant subi une transplantation sont souvent sous-estimés, tout en soulignant que le traitement immunosuppresseur peut nuire au développement du cerveau.

Les patients ayant subi une transplantation hépatique entre onze et dix-sept ans présentaient des taux de survie inférieurs à ceux ayant reçu une greffe avant l'âge de cinq ans, avec un effet particulièrement prononcé pour les individus transplantés entre seize et dix-sept ans. L'hépatologue pédiatrique Nitika Gupta souligne que la formation et le développement continus du cerveau des adolescents peuvent avoir des implications critiques pour ces patients.

Les chercheurs classent les receveurs de greffe pédiatriques comme étant des malades chroniques, ayant des besoins particuliers et affectés par des problèmes de santé chroniques, bien que la transplantation soit une procédure médicale plutôt qu'une condition inhérente pouvant être diagnostiquée.

Parmi les jeunes receveurs de greffe du foie, la non-observance a été observée plus fréquemment chez les patientes de sexe féminin, les personnes résidant dans des ménages monoparentaux et celles âgées de dix-neuf ans ou plus.

Allotransplantation

• Allotransplantation
• Orgue artificiel
• Cadavre au cœur battant
• Transfusion sanguine
• Orgue cultivé en laboratoire
• Don d'organes
• Médecine régénérative
• Rejet de greffe
• Xénotransplantation
• Microchimérisme
• Thérapie de remplacement mitochondrial

Autres

• Greffage
• Liste des donneurs et des receveurs de greffes d'organes
• Organes et tissus transplantables

Références

• Isola, L.M. etamp; Gordon, JW (1991). Animaux transgéniques : une nouvelle ère en biologie du développement et en médecine. *Biotechnologie (Reading, Mass.)*, *16*, 3–20.

Organisation mondiale de la santé (2008). Transplantation d'organes et de tissus humains (PDF). Genève / New York : OMS. p. 13. Récupéré le 24 décembre 2013.

• Organisation mondiale de la santé (2008). Greffe d'organes et de tissus humains (PDF). Genève / New York : OMS. p. 13. Consulté le 24 décembre 2013.Taux de survie des transplantations d'organes, tels que rapportés par le Registre scientifique des receveurs de greffes.
  • Taux de survie des transplantations d'organes du registre scientifique des receveurs de transplantation
  • Le court métrage Une science des miracles (2009) peut être librement consulté et téléchargé à partir des archives Internet.
  • Une exposition en ligne intitulée "Surmonter le facteur de rejet : la première greffe d'organe du MUSC" est organisée par la bibliothèque historique de Waring.