Disturbo da stress post-traumatico (Post-traumatic stress disorder)

Disturbo da stress post-traumatico (PTSD) è una condizione psicologica che insorge in seguito all'esposizione a un evento traumatico, incluso ma non limitato a violenza sessuale, violenza domestica, abusi sui minori, combattimenti militari e traumi correlati, catastrofi naturali, perdita di una persona cara, incidenti automobilistici o altri incidenti potenzialmente letali o che mettono a rischio il benessere. Le manifestazioni cliniche possono comprendere pensieri intrusivi, emozioni o incubi associati all'esperienza traumatica, disagio psicologico o fisiologico innescato da stimoli correlati al trauma, sforzi deliberati per eludere tali segnali, disregolazione cognitiva ed emotiva e una reazione esacerbata di lotta o fuga. Questi sintomi persistono per oltre un mese dopo l’evento e possono coinvolgere fattori scatenanti specifici, come la misofonia. Nei bambini piccoli, il disagio palese può essere meno evidente; potrebbero invece manifestare i propri ricordi traumatici attraverso giochi ripetitivi.

La maggior parte degli individui esposti a eventi traumatici non sviluppa successivamente un disturbo da stress post-traumatico. Gli individui sottoposti a violenza interpersonale, compreso lo stupro, altre forme di violenza sessuale, rapimento, stalking, abuso fisico da parte del partner e abuso infantile, mostrano una maggiore propensione a sviluppare disturbo da stress post-traumatico rispetto a coloro che sperimentano traumi non aggressivi come incidenti e disastri naturali. Ogni anno, a circa il 3,5% degli adulti negli Stati Uniti viene diagnosticato un disturbo da stress post-traumatico, con un tasso di prevalenza una tantum che raggiunge il 9%. A livello globale, i tassi di prevalenza annuali variano tipicamente dallo 0,5% all’1% nella maggior parte delle altre regioni. Tassi di prevalenza elevati si osservano frequentemente nelle aree colpite da conflitti armati. Il disturbo dimostra un'incidenza maggiore tra le donne rispetto agli uomini.

Una recente revisione sistematica e una meta-analisi hanno indicato che i tassi di prevalenza combinati per il disturbo da stress post-traumatico ICD-11 e il disturbo da stress post-traumatico complesso erano rispettivamente del 2% e del 4% tra gli adulti residenti in paesi economicamente sviluppati o regioni non esposte alla guerra. Questi tassi sono saliti al 6% e al 15%, rispettivamente, nei paesi o nelle regioni colpiti dalla guerra o meno sviluppati economicamente.

Gli interventi preventivi possono rivelarsi efficaci quando la psicoterapia è specificamente diretta a individui che presentano sintomi precoci, ma non sono efficaci se applicati universalmente a tutti gli individui esposti a traumi, indipendentemente dalla presentazione dei sintomi. Gli approcci terapeutici primari per gli individui affetti da disturbo da stress post-traumatico comprendono la psicoterapia e la farmacoterapia. La maggior parte dei regimi terapeutici combinati, che integrano psicoterapia e farmacoterapia, non sembrano superare l’efficacia della sola psicoterapia, con la notevole eccezione della psicoterapia assistita da MDMA. I vantaggi terapeutici derivanti dai farmaci sono generalmente meno pronunciati di quelli ottenuti attraverso la psicoterapia. Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) e gli inibitori della ricaptazione della serotonina-norepinefrina (SNRI) sono i trattamenti farmacologici iniziali per il disturbo da stress post-traumatico, offrendo benefici moderati a circa il 50% dei pazienti. Prove insufficienti supportano l'uso di farmaci diversi da alcuni SSRI o SNRI e le benzodiazepine, in particolare, possono esacerbare i risultati clinici.

Manifestazioni di disturbi psicologici legati al trauma sono state registrate fin dall'antichità, risalenti all'era degli antichi greci. I resoconti storici suggeriscono la presenza di malattie post-traumatiche durante il XVII e il XVIII secolo, esemplificate dal diario di Samuel Pepys, che descriveva in dettaglio i sintomi intrusivi e angoscianti successivi al Grande Incendio di Londra del 1666. Durante le guerre mondiali, questa condizione fu identificata con vari appellativi, come "shock da guerra", "nervi da guerra", nevrastenia e "nevrosi da combattimento". La nomenclatura "disturbo da stress post-traumatico" è emersa negli anni '70, in gran parte influenzata dalle diagnosi tra i veterani militari statunitensi della guerra del Vietnam. Il riconoscimento ufficiale è stato concesso dall'American Psychiatric Association nel 1980, con la sua inclusione nella terza edizione del Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM-III).

Presentazione clinica e sintomatologia

L'esordio dei sintomi del disturbo da stress post-traumatico si verifica generalmente entro tre mesi dall'evento traumatico scatenante, sebbene la manifestazione possa essere ritardata per diversi anni. Tipicamente, gli individui con disturbo da stress post-traumatico mostrano un persistente evitamento di pensieri, emozioni o discussioni riguardanti l'evento legati al trauma, sperimentando potenzialmente un'amnesia dissociativa riguardo al trauma. Tuttavia, l'esperienza traumatica viene spesso rivissuta attraverso ricordi intrusivi e ricorrenti, episodi dissociativi come "flashback" e incubi, che colpiscono dal 50% al 70% degli individui. Sebbene i sintomi post-traumatici siano comuni, una diagnosi di disturbo da stress post-traumatico richiede la loro persistenza per oltre un mese dopo il trauma, raggiungendo una gravità tale da causare significative disfunzioni della vita o disagio clinico. I sintomi di disfunzione o disagio clinicamente significativi che durano meno di un mese dopo il trauma possono indicare un disturbo da stress acuto. Al contrario, alcuni individui possono sperimentare una crescita post-traumatica successiva a un evento traumatico. Le interazioni sociali vissute dai sopravvissuti al trauma possono modulare la sintomatologia del disturbo da stress post-traumatico, esemplificata da commenti critici da parte dei partner che inducono sentimenti di colpa nell'individuo colpito.

Condizioni mediche di comorbidità

Gli individui che hanno subito un trauma sviluppano spesso depressione, disturbi d'ansia e disturbi dell'umore, oltre a disturbo da stress post-traumatico. Oltre il 50% degli individui con diagnosi di disturbo da stress post-traumatico presenta comorbilità con disturbi d'ansia, dell'umore o da uso di sostanze.

I disturbi da uso di sostanze, compreso il disturbo da uso di alcol, spesso coesistono con il disturbo da stress post-traumatico. La presenza di disturbi da uso di sostanze in comorbilità può impedire il recupero dal disturbo da stress post-traumatico o da altri disturbi d’ansia, potenzialmente esacerbando queste condizioni. Affrontare questi problemi concomitanti può portare a miglioramenti significativi nello stato di salute mentale di un individuo e a una riduzione dei livelli di ansia.

Esiste una solida associazione tra disturbo da stress post-traumatico e acufene, con speculazioni che suggeriscono che il disturbo da stress post-traumatico possa contribuire all'eziologia di alcuni casi di acufene osservati in concomitanza con il disturbo.

Inoltre, il disturbo da stress post-traumatico è collegato a varie comorbidità di salute fisica caratterizzate da processi infiammatori e disregolazione del sistema immunitario.

Tra cui Nei bambini e negli adolescenti, esiste una correlazione significativa tra le difficoltà nella regolazione emotiva (ad esempio, sbalzi d'umore, scoppi di rabbia, scoppi d'ira) e sintomi di stress post-traumatico, indipendentemente dall'età, dal sesso o dal tipo specifico di trauma vissuto.

Il danno morale, definito come disagio morale che comprende vergogna o senso di colpa conseguente a una trasgressione morale percepita, è associato al disturbo da stress post-traumatico ma rappresenta un costrutto distinto. Nello specifico, il danno morale è caratterizzato da associazioni con vergogna e senso di colpa, mentre il disturbo da stress post-traumatico è principalmente legato all'ansia e alla paura.

Fattori di rischio

Tra gli individui identificati come ad elevato rischio di sviluppare disturbo da stress post-traumatico figurano il personale militare combattente, i sopravvissuti a disastri naturali, i sopravvissuti ai campi di concentramento e le vittime di crimini violenti. Inoltre, coloro che sono impiegati in professioni che comportano esposizione alla violenza (ad esempio, i soldati) o ai disastri (ad esempio, gli operatori dei servizi di emergenza) devono affrontare una maggiore vulnerabilità. Ulteriori occupazioni ad alto rischio comprendono agenti di polizia, vigili del fuoco, primi soccorritori, personale delle ambulanze, operatori sanitari, macchinisti, subacquei, giornalisti, marinai e individui che lavorano nel settore bancario, nei servizi postali o nella vendita al dettaglio. La gravità dell'evento traumatico è correlata anche ad un successivo rischio di sviluppo di disturbo da stress post-traumatico; esperienze come la morte assistita o la tortura, le lesioni, la deturpazione corporea e la lesione cerebrale traumatica testimoniate o subite sono fortemente legate all'insorgenza del disturbo da stress post-traumatico. Analogamente, anche gli eventi traumatici inaspettati o dai quali la vittima non può sfuggire sono associati a un rischio maggiore di sviluppo di disturbo da stress post-traumatico.

Eventi traumatici

Il disturbo da stress post-traumatico è associato all'esposizione a una vasta gamma di eventi traumatici. La probabilità di sviluppare un disturbo da stress post-traumatico post-trauma varia in modo significativo in base al tipo di esposizione traumatica, con i rischi più elevati osservati in seguito a tortura (40%) e violenza sessuale (11,4%), in particolare stupro (19,0%). Mentre gli uomini mostrano una maggiore probabilità di sperimentare qualsiasi tipo di evento traumatico, le donne sono più inclini a imbattersi in eventi traumatici ad alto impatto, come la violenza interpersonale e la violenza sessuale, che sono fortemente implicati nello sviluppo del disturbo da stress post-traumatico.

Gli individui che sopravvivono a incidenti automobilistici, che comprendono sia bambini che adulti, presentano un rischio elevato di sviluppare disturbo da stress post-traumatico. A livello globale, circa il 2,6% degli adulti riceve una diagnosi di disturbo da stress post-traumatico dopo incidenti stradali non mortali, con una prevalenza comparabile osservata nei bambini. Questo rischio quasi raddoppia arrivando al 4,6% in seguito a incidenti stradali mortali. Le donne dimostrano una maggiore propensione alla diagnosi di disturbo da stress post-traumatico in seguito a incidenti stradali, indipendentemente dal fatto che l'incidente sia avvenuto durante l'infanzia o l'età adulta.

La ricerca ha ampiamente studiato le reazioni allo stress post-traumatico nelle popolazioni pediatriche e adolescenti. Sebbene la prevalenza del disturbo da stress post-traumatico possa essere inferiore nei bambini rispetto agli adulti, i sintomi possono persistere per decenni senza intervento terapeutico. Una stima indica che nelle nazioni sviluppate e non colpite da conflitti, la percentuale di bambini e adolescenti che soffrono di disturbo da stress post-traumatico è di circa l’1%, in contrasto con l’1,5%-3% tra gli adulti. In media, il 16% dei bambini esposti a un evento traumatico sviluppa un disturbo da stress post-traumatico, con tassi di incidenza che variano in base al tipo di esposizione e al sesso. Coerentemente con le popolazioni adulte, i fattori di rischio pediatrici per il disturbo da stress post-traumatico comprendono il genere femminile, l'esposizione ai disastri, i meccanismi di coping disadattivi e le strutture di supporto sociale inadeguate.

I modelli predittivi identificano costantemente il trauma infantile, le avversità croniche, le variazioni neurobiologiche e i fattori di stress familiari come fattori associati a un rischio elevato di disturbo da stress post-traumatico a seguito di un evento traumatico in età adulta. Mentre gli aspetti specifici dell’evento costantemente predittivi rimangono sfuggenti, la dissociazione peritraumatica è emersa come un indicatore prognostico relativamente coerente per lo sviluppo di PTSD. La vicinanza, la durata e la gravità dell’esperienza traumatica influenzano significativamente i risultati. La speculazione suggerisce che i traumi interpersonali possano generare conseguenze psicologiche più gravi rispetto a quelli impersonali, sebbene questa ipotesi rimanga controversa. Gli individui sottoposti ad abuso fisico, aggressione fisica o rapimento presentano un rischio maggiore di sviluppare disturbo da stress post-traumatico. Inoltre, le donne che subiscono violenza fisica sono più inclini a sviluppare disturbo da stress post-traumatico rispetto agli uomini.

Partner intimo e violenza sessuale

Gli individui esposti alla violenza domestica sono predisposti a sviluppare un disturbo da stress post-traumatico. Esiste una solida associazione tra lo sviluppo di disturbo da stress post-traumatico nelle madri che subiscono violenza domestica durante il periodo perinatale della gravidanza.

Le sopravvissute ad una violenza sessuale o allo stupro possono sviluppare sintomi di disturbo da stress post-traumatico. La probabilità di sintomi persistenti di disturbo da stress post-traumatico aumenta se l'aggressore ha confinato o trattenuto la vittima, se la vittima ha percepito una minaccia letale, se la vittima era eccezionalmente giovane o anziana o se l'aggressore era noto alla vittima. Inoltre, la probabilità di sintomi gravi e persistenti aumenta quando l'ambiente sociale del sopravvissuto ignora, non è a conoscenza o incolpa la vittima dell'aggressione.

Traumi legati alla guerra e popolazioni rifugiate

Il personale militare è regolarmente esposto a eventi traumatici durante la guerra. Dopo lo schieramento nelle zone di combattimento, l’esposizione a situazioni pericolose per la vita è prevalente. Ulteriori esposizioni comuni includono lesioni o morte, coinvolgimento in incidenti gravi o manipolazione di resti umani.

Il servizio militare legato al combattimento costituisce un fattore di rischio significativo per lo sviluppo di disturbo da stress post-traumatico. Circa il 22% degli individui esposti al combattimento sviluppano un disturbo da stress post-traumatico; in particolare, in circa il 25% del personale militare colpito, l'insorgenza dei sintomi del disturbo da stress post-traumatico è ritardata.

Le popolazioni rifugiate affrontano anche un rischio elevato di disturbo da stress post-traumatico, attribuibile alla loro esposizione a guerre, gravi difficoltà ed eventi traumatici. I tassi di prevalenza del disturbo da stress post-traumatico tra i rifugiati variano ampiamente, dal 4% all’86%. Sebbene lo stress psicologico della guerra abbia un impatto su tutti i soggetti coinvolti, gli sfollati sono colpiti in modo sproporzionato.

Le sfide riguardanti il ​​benessere psicosociale complessivo dei rifugiati sono intrinsecamente complesse e sfumate a livello individuale. I rifugiati mostrano spesso livelli ridotti di benessere e un’elevata incidenza di disagio mentale, derivante da esperienze traumatiche passate e attuali. I gruppi particolarmente vulnerabili, i cui bisogni spesso rimangono irrisolti, includono donne, anziani e minori non accompagnati. Inoltre, la presenza di stress post-traumatico e depressione tra le popolazioni di rifugiati spesso ha un impatto negativo sui loro risultati scolastici.

Morte inaspettata di una persona cara

Studi transnazionali identificano costantemente la morte improvvisa e inaspettata di una persona cara come l'evento traumatico riportato più frequentemente. Tuttavia, la maggior parte delle persone che sperimentano un evento del genere non sviluppano il disturbo da stress post-traumatico (PTSD). Un’analisi completa del World Mental Health Surveys dell’OMS ha indicato un rischio del 5,2% di sviluppare un disturbo da stress post-traumatico a seguito della morte inaspettata di una persona cara. Data la diffusione diffusa di questo evento traumatico, la morte inaspettata di una persona cara contribuisce a circa il 20% dei casi di disturbo da stress post-traumatico a livello mondiale.

Malattia grave o in pericolo di vita

Diverse condizioni mediche, tra cui il cancro, l'infarto del miocardio (attacco cardiaco) e l'ictus, sono collegate a un rischio elevato di disturbo da stress post-traumatico. Nello specifico, il 22% dei sopravvissuti al cancro presenta sintomi per tutta la vita simili al disturbo da stress post-traumatico. Anche il ricovero in un’unità di terapia intensiva (UTI) costituisce un fattore di rischio per il disturbo da stress post-traumatico. Inoltre, alcune donne sviluppano un disturbo da stress post-traumatico derivante da esperienze associate al cancro al seno e alla mastectomia. Anche i familiari di individui che affrontano malattie potenzialmente letali, come i genitori di bambini affetti da patologie croniche, sono suscettibili di sviluppare disturbo da stress post-traumatico.

Condizioni dello spettro psicotico

Le prove indicano che gli individui che hanno sperimentato episodi psicotici, caratteristici di condizioni come la schizofrenia, il disturbo schizoaffettivo e il disturbo bipolare di tipo I, corrono un rischio elevato di sviluppare disturbo da stress post-traumatico. Questa maggiore vulnerabilità spesso deriva da esperienze traumatiche incontrate durante e dopo un episodio psicotico. Questi eventi traumatici comprendono, ma non sono limitati a, ricoveri psichiatrici, interazioni con le forze dell’ordine, stigmatizzazione sociale, imbarazzo derivante da comportamenti psicotici, ideazioni e tentativi di suicidio, deliri e allucinazioni angoscianti e la paura o l’esperienza reale di perdere il controllo. L'incidenza segnalata di disturbo da stress post-traumatico tra i sopravvissuti alla psicosi varia in modo significativo, dall'11% al 67%.

Cancro

Le stime relative alla prevalenza del disturbo da stress post-traumatico correlato al cancro in genere rientrano tra il 7% e il 14%. Inoltre, un ulteriore 10%-20% dei pazienti sperimenta sintomi di stress post-traumatico subsindromico (PTSS). Sia il disturbo da stress post-traumatico che il disturbo da stress post-traumatico sono collegati a un aumento del disagio psicologico e a una ridotta qualità della vita, che colpisce sia i pazienti con diagnosi di recente che i sopravvissuti a lungo termine.

Le prove sul campo del disturbo da stress post-traumatico condotte per il Manuale diagnostico e statistico, quarta edizione (DSM-IV) hanno indicato che il 22% dei sopravvissuti al cancro presenta un disturbo da stress post-traumatico correlato al cancro (CR-PTSD) nel corso della vita, identificando la diagnosi di cancro e il suo successivo trattamento come un trauma significativo. fattori di stress.

Di conseguenza, con la crescente incidenza di diagnosi di cancro e i progressi nella sopravvivenza al cancro, il disturbo da stress post-traumatico correlato al cancro sta emergendo come una preoccupazione più critica. Ciò sottolinea la crescente importanza di affrontare i bisogni fisici e psicologici dei pazienti affetti da cancro.

Trauma correlato alla gravidanza

Le donne che subiscono un aborto spontaneo sono suscettibili di sviluppare disturbo da stress post-traumatico. Il rischio di disturbo da stress post-traumatico è ulteriormente elevato negli individui che sperimentano aborti ricorrenti rispetto a quelli con un singolo evento. Il disturbo da stress post-traumatico può manifestarsi anche dopo il parto, con un rischio crescente se la donna ha una storia di traumi prima della gravidanza. La prevalenza stimata del disturbo da stress post-traumatico conseguente a un parto senza complicazioni (escluso il parto morto o complicazioni significative) varia dal 2,8% al 5,6% a sei settimane dopo il parto, diminuendo all'1,5% entro sei mesi dopo il parto. Sebbene il disturbo da stress post-traumatico completo sia meno comune, i sintomi da stress post-traumatico vengono frequentemente osservati dopo il parto, con una prevalenza del 24-30,1% a sei settimane, che scende al 13,6% a sei mesi. Inoltre, il parto d'emergenza è collegato a un aumento del rischio di disturbo da stress post-traumatico.

Disastri naturali

Gli individui esposti a disastri naturali, tra cui inondazioni, terremoti, tsunami, uragani e incendi, sono suscettibili di sviluppare disturbo da stress post-traumatico (PTSD). Una revisione completa della letteratura condotta tra il 1980 e il 2007 ha rivelato che l’incidenza del disturbo da stress post-traumatico a seguito di disastri naturali era comparativamente inferiore a quella osservata dopo catastrofi provocate dall’uomo. Questa revisione ha riportato tassi di prevalenza compresi tra il 3,7% e il 60%. Nello specifico, gli studi indicano che circa un quarto dei sopravvissuti al terremoto (23,66%) soffre di disturbo da stress post-traumatico. I principali fattori di rischio per lo sviluppo del disturbo da stress post-traumatico dopo il disastro comprendono la gravità delle lesioni fisiche, la minaccia percepita alla vita e il numero di morti a cui si è assistito. Inoltre, la vicinanza geografica all’epicentro di un disastro naturale è stata identificata come un fattore che contribuisce all’insorgenza del disturbo da stress post-traumatico. Tali eventi spesso portano allo sfollamento delle famiglie e minano la percezione di controllo e sicurezza degli individui. Strategie efficaci di recupero della salute mentale per individui, comunità e nazioni a seguito di emergenze, compresi i disastri naturali, sono cruciali sia per la stabilità sociale che per la resilienza economica. Di conseguenza, solidi meccanismi di preparazione e risposta alle emergenze di salute mentale sono essenziali nel periodo successivo ai disastri naturali.

Genetica

Le prove suggeriscono una componente ereditaria nella predisposizione al disturbo da stress post-traumatico. I fattori genetici da soli rappresentano circa il 30% della varianza osservata nel disturbo da stress post-traumatico. Studi condotti su coppie di gemelli esposte al combattimento in Vietnam hanno dimostrato che i gemelli monozigoti (identici) di individui con disturbo da stress post-traumatico mostravano un rischio maggiore di sviluppare il disturbo rispetto ai gemelli dizigoti (non identici). Risultati preliminari indicano anche che le donne con un volume ippocampale più piccolo possono possedere una maggiore predisposizione al disturbo da stress post-traumatico a seguito di esperienze traumatiche. Inoltre, la ricerca rivela significative influenze genetiche condivise tra il disturbo da stress post-traumatico e altre condizioni psichiatriche. Nello specifico, il disturbo di panico, il disturbo d’ansia generalizzato e il disturbo da stress post-traumatico condividono il 60% della loro varianza genetica. Allo stesso modo, alcol, nicotina e dipendenza da droghe presentano oltre il 40% di punti in comune genetici. La ricerca della neuroscienziata Dott.ssa Rachel Yehuda ha esplorato la trasmissione intergenerazionale del trauma psicologico, concentrandosi in particolare sui sopravvissuti all'Olocausto e sui loro discendenti. Il suo team ha studiato il gene dello stress FKBP5, che è associato al disturbo da stress post-traumatico. I risultati dello studio hanno evidenziato le basi genetiche del disturbo da stress post-traumatico dimostrando un effetto sulla metilazione del gene FKBP5 sia nei genitori che hanno subito traumi nei campi di concentramento che nella loro prole.

Prospettive evolutive

Dal punto di vista della Psichiatria Evoluzionistica e della Psicologia Evoluzionistica, i sintomi del disturbo da stress post-traumatico sono concettualizzati come manifestazioni estreme o disregolate di meccanismi difensivi che conferivano vantaggi di sopravvivenza in ambienti ancestrali. Manifestazioni come ipervigilanza, ricordi intrusivi e risposte di allarme esagerate potrebbero significare un’iperattivazione dei meccanismi adattivi originariamente destinati a migliorare la sopravvivenza post-traumatica. Sebbene questi quadri evolutivi offrano un contesto prezioso per comprendere i cluster di sintomi, le revisioni accademiche sottolineano la loro natura teorica e la necessità della loro integrazione con la ricerca neurobiologica e psicosociale.

Patofisiologia

Neuroendocrinologia

La sintomatologia del disturbo da stress post-traumatico può derivare da un evento traumatico che induce una risposta esagerata di adrenalina, stabilendo così profondi schemi neurologici nel cervello. Questi modelli persistenti possono durare significativamente oltre l’evento iniziale che induce paura, rendendo gli individui iperreattivi ai successivi scenari minacciosi. È noto che livelli elevati di ormoni dello stress secreti durante le esperienze traumatiche sopprimono l'attività ipotalamica, rappresentando potenzialmente un fattore critico nella patogenesi del disturbo da stress post-traumatico.

Il disturbo da stress post-traumatico induce alterazioni biochimiche distinte nel cervello e nel corpo, differenziandolo da altre condizioni psichiatriche come il disturbo depressivo maggiore. I pazienti con diagnosi di disturbo da stress post-traumatico mostrano una risposta più pronunciata al test di soppressione del desametasone rispetto a quelli con depressione clinica.

La maggior parte degli individui con disturbo da stress post-traumatico dimostra una ridotta secrezione di cortisolo e livelli elevati di catecolamine urinarie, con conseguente rapporto norepinefrina/cortisolo notevolmente più elevato rispetto alle controparti non diagnosticate. Questo profilo fisiologico contrasta con la tipica risposta di lotta o fuga, in cui l'esposizione a un fattore di stress generalmente porta ad un aumento dei livelli sia di catecolamine che di cortisolo.

Si osservano livelli elevati di catecolamine cerebrali e concentrazioni aumentate del fattore di rilascio della corticotropina (CRF). Collettivamente, queste osservazioni indicano una disregolazione all'interno dell'asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA).

L'esperienza prolungata della paura coinvolge l'asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA), i sistemi locus coeruleus-noradrenergici e i percorsi neurali che collegano il sistema limbico con la corteccia frontale. L'asse HPA, che orchestra la risposta ormonale allo stress e successivamente attiva il sistema locus coeruleus-noradrenergico, è implicato nell'eccessivo consolidamento dei ricordi a seguito di eventi traumatici. Questo maggiore consolidamento della memoria è associato ad una maggiore propensione allo sviluppo del disturbo da stress post-traumatico (PTSD). Inoltre, l'amigdala svolge un ruolo fondamentale nel rilevamento delle minacce e nella generazione di risposte di paura sia condizionate che incondizionate in reazione ai pericoli percepiti.

L'asse HPA è principalmente responsabile della regolazione della risposta ormonale del corpo allo stress. Negli individui con disturbo da stress post-traumatico, una significativa soppressione del cortisolo in risposta al desametasone suggerisce che la disregolazione dell'asse HPA deriva probabilmente da una robusta inibizione a feedback negativo del cortisolo, che è attribuita a un'elevata sensibilità dei recettori dei glucocorticoidi.

Si teorizza che il disturbo da stress post-traumatico rappresenti un percorso di apprendimento disadattivo per le risposte alla paura, mediato da un asse HPA ipersensibile, iperreattivo e iperreattivo.

I livelli di cortisolo possono essere ridotti. conferire una predisposizione al disturbo da stress post-traumatico. Ad esempio, uno studio sui soldati svedesi schierati in Bosnia ed Erzegovina ha rivelato che quelli con livelli di cortisolo salivare più bassi prima del servizio mostravano una maggiore suscettibilità allo sviluppo di sintomi di disturbo da stress post-traumatico dopo aver subito un trauma di guerra, rispetto ai soldati con normali concentrazioni di cortisolo prima del servizio. Dato il ruolo cruciale del cortisolo nel ristabilire l'omeostasi fisiologica post-stress, si ipotizza che i sopravvissuti a traumi con cortisolo ridotto sperimentino una risposta allo stress prolungata e più angosciante, aumentando così la loro vulnerabilità al disturbo da stress post-traumatico.

Si ritiene che il sistema locus coeruleus-noradrenergico meda l'eccessivo consolidamento dei ricordi di paura. Concentrazioni elevate di cortisolo tipicamente attenuano l'attività noradrenergica; tuttavia, gli individui con disturbo da stress post-traumatico spesso mostrano livelli di cortisolo ridotti. Questa osservazione ha portato all’ipotesi che i soggetti affetti da disturbo da stress post-traumatico potrebbero non essere in grado di modulare l’accresciuta risposta noradrenergica allo stress traumatico. I ricordi intrusivi e le risposte condizionate alla paura sono considerate manifestazioni di reazioni a fattori scatenanti associati. È stato documentato che il neuropeptide Y (NPY) riduce il rilascio di norepinefrina e ha mostrato effetti ansiolitici nei modelli animali. La ricerca indica che gli individui con disturbo da stress post-traumatico presentano livelli di NPY ridotti, potenzialmente a significare un'ansia elevata.

Ulteriori ricerche suggeriscono che gli individui affetti da disturbo da stress post-traumatico spesso presentano livelli cronicamente bassi di serotonina, il che contribuisce a sintomi comportamentali frequentemente osservati, tra cui ansia, ruminazione, irritabilità, aggressività, tendenza suicidaria e impulsività. La serotonina svolge anche un ruolo nella stabilizzazione della produzione di glucocorticoidi.

Le concentrazioni di dopamina negli individui con disturbo da stress post-traumatico possono influenzare la presentazione dei sintomi: livelli ridotti possono contribuire ad anedonia, apatia, deficit di attenzione e disturbi motori, mentre livelli elevati possono essere associati a psicosi, agitazione e irrequietezza.

Le indagini hanno anche identificato concentrazioni elevate dell'ormone tiroideo triiodotironina in individui con disturbo da stress post-traumatico. Questa particolare forma di adattamento allostatico di tipo 2 potrebbe contribuire ad una maggiore sensibilità alle catecolamine e ad altri mediatori legati allo stress.

L'esposizione prolungata a stress elevato può anche indurre iperreattività all'interno del sistema della norepinefrina. L’iperattivazione dei recettori della norepinefrina nella corteccia prefrontale può essere collegata ai ricorrenti flashback e agli incubi caratteristici del disturbo da stress post-traumatico. Inoltre, una riduzione di altre funzioni mediate dalla norepinefrina, come la consapevolezza dell'ambiente circostante, può impedire ai meccanismi di memoria del cervello di elaborare adeguatamente le esperienze traumatiche, portando a una dissociazione tra le emozioni provate durante un flashback e l'ambiente reale.

Persiste un dibattito significativo all'interno della comunità medica riguardo alla precisa neurobiologia del disturbo da stress post-traumatico. Una revisione completa pubblicata nel 2012, ad esempio, non ha trovato alcuna correlazione definitiva tra i livelli di cortisolo e il disturbo da stress post-traumatico. Tuttavia, la maggior parte degli studi riporta che gli individui con disturbo da stress post-traumatico presentano livelli elevati di ormone di rilascio della corticotropina, ridotte concentrazioni basali di cortisolo e una maggiore soppressione del feedback negativo dell'asse HPA da parte del desametasone.

Neuroimmunologia

La ricerca sul sistema immunitario periferico in individui con disturbo da stress post-traumatico indica una disfunzione, caratterizzata da elevati livelli di citochine e una maggiore suscettibilità alle condizioni croniche legate al sistema immunitario. Inoltre, la disfunzione neuroimmune nel disturbo da stress post-traumatico suggerisce una risposta immunitaria centrale potenzialmente soppressa, probabilmente a causa della ridotta attività microgliale nel cervello durante le sfide immunitarie. Rispetto ai gruppi di controllo, gli individui con disturbo da stress post-traumatico mostrano un aumento ridotto della proteina traslocatrice da 18 kDa, un marcatore di attivazione microgliale, dopo la somministrazione di lipopolisaccaridi. Questa soppressione neuroimmune è correlata a sintomi anedonici più gravi. Di conseguenza, i ricercatori propongono che gli interventi terapeutici mirati al ripristino della funzione neuroimmune possano mitigare efficacemente i sintomi del disturbo da stress post-traumatico.

Neuroanatomia

Una meta-analisi delle indagini di risonanza magnetica strutturale (MRI) ha rivelato associazioni tra disturbo da stress post-traumatico e riduzione del volume totale del cervello, del volume intracranico e dei volumi dell'ippocampo, della corteccia dell'insula e del cingolo anteriore. Una parte significativa di questa ricerca ha avuto origine da studi su individui che hanno sviluppato un disturbo da stress post-traumatico in seguito all'esposizione alla guerra del Vietnam.

Gli individui con diagnosi di disturbo da stress post-traumatico mostrano una ridotta attività cerebrale all'interno delle cortecce cingolate anteriori dorsale e rostrale, nonché della corteccia prefrontale ventromediale, regioni criticamente coinvolte nell'esperienza e nella regolazione emotiva.

L'amigdala svolge un ruolo cruciale nella formazione dei ricordi emotivi, in particolare quelli associati alla paura. Al contrario, in condizioni di stress elevato, l’ippocampo, responsabile della contestualizzazione dei ricordi in termini di spazio e tempo e di facilitare il richiamo della memoria, sperimenta la soppressione. Una prospettiva teorica postula che questa soppressione dell’ippocampo possa contribuire ai flashback caratteristici del disturbo da stress post-traumatico. Quando gli individui con disturbo da stress post-traumatico incontrano stimoli che ricordano un evento traumatico, la memoria, essendo stata codificata in modo improprio, può portare alla percezione che l'evento si stia ripresentando.

Il modello amigdalocentrico del disturbo da stress post-traumatico postula che l'amigdala mostri un'eccitazione elevata e una regolazione inadeguata da parte della corteccia prefrontale mediale e dell'ippocampo, specialmente durante il processo di estinzione. Questa prospettiva è in linea con l'interpretazione del disturbo da stress post-traumatico come una sindrome caratterizzata da compromesse capacità di estinzione della paura.

Il nucleo basolaterale (BLA) dell'amigdala media il confronto e l'apprendimento associativo tra le risposte incondizionate e condizionate agli stimoli, un processo fondamentale per il condizionamento alla paura osservato nel disturbo da stress post-traumatico. L'attivazione del nucleo centrale (CeA) dell'amigdala da parte del BLA elabora successivamente la risposta di paura, comprendendo reazioni comportamentali alla minaccia e una risposta di spavento esagerata. Le proiezioni inibitorie discendenti originate dalla corteccia prefrontale mediale (mPFC) modulano la trasmissione del segnale dal BLA al CeA, un meccanismo ipotizzato fondamentale per l'estinzione delle risposte di paura condizionata.

Sebbene meta-analisi di studi di neuroimaging funzionale riportino generalmente l'iperattività dell'amigdala nel disturbo da stress post-traumatico, esiste un sostanziale grado di eterogeneità, che supera quello osservato nel disturbo d'ansia sociale o nel disturbo fobico. Un confronto tra i cluster dell'amigdala dorsale (circa il CeA) e ventrale (circa il BLA) rivela un'iperattività più pronunciata nel cluster ventrale, mentre l'ipoattività è evidente nel cluster dorsale. Questa attività differenziale può spiegare sia le risposte emotive attenuate nel disturbo da stress post-traumatico, potenzialmente attraverso la desensibilizzazione nel CeA, sia la sintomatologia prominente correlata alla paura.

Un'indagine del 2007 ha dimostrato che i veterani di combattimento della guerra del Vietnam con diagnosi di disturbo da stress post-traumatico mostravano una riduzione del 20% del volume dell'ippocampo rispetto ai veterani senza tali sintomi. Tuttavia, questa scoperta specifica non è stata confermata nei pazienti con disturbo da stress post-traumatico cronico che hanno subito un trauma durante un incidente aereo in uno spettacolo aereo a Ramstein, in Germania, nel 1988.

Le prove indicano una riduzione dei livelli di cannabinoidi endogeni, in particolare di anandamide, in individui con disturbo da stress post-traumatico, accompagnata da un aumento compensatorio dei recettori dei cannabinoidi (CB1). Esiste un'apparente correlazione tra l'elevata disponibilità dei recettori CB1 nell'amigdala e l'elaborazione aberrante delle minacce e l'ipereccitazione tra i sopravvissuti al trauma, sebbene non con la disforia.

Uno studio del 2020 non ha fornito prove a sostegno delle conclusioni di ricerche precedenti che suggerivano che un basso QI costituisce un fattore di rischio per lo sviluppo di disturbo da stress post-traumatico.

Diagnosi

Il National Institute for Health and Care Excellence (NICE) consiglia ai medici di acquisire familiarità con lo spettro dei sintomi legati al deterioramento funzionale e con gli eventi riconosciuti come fattori che contribuiscono allo sviluppo del disturbo da stress post-traumatico. Durante la valutazione si raccomanda di porre domande specifiche e di tenere conto della frequenza delle esperienze traumatiche. Una valutazione completa dovrebbe comprendere le esigenze fisiche, psicologiche e sociali, insieme a un'approfondita valutazione del rischio.

La diagnosi del disturbo da stress post-traumatico (PTSD) presenta sfide dovute a diversi fattori:

• La soggettività intrinseca della maggior parte dei criteri diagnostici, una caratteristica condivisa da numerose altre condizioni di salute mentale;
• La possibilità di una segnalazione eccessiva dei sintomi, che può verificarsi quando gli individui richiedono sussidi di invalidità o quando il disturbo da stress post-traumatico viene presentato come circostanza attenuante durante il procedimento penale;
• Il potenziale opposto di sottodenuncia, spesso guidato da fattori quali lo stigma sociale, l'orgoglio personale o la preoccupazione che una diagnosi di disturbo da stress post-traumatico possa limitare specifiche opportunità professionali;
• La significativa sovrapposizione sintomatica con altre condizioni psichiatriche, tra cui il disturbo ossessivo-compulsivo e il disturbo d'ansia generalizzato;
• È frequente comorbilità con altri disturbi mentali, come il disturbo depressivo maggiore e il disturbo d'ansia generalizzato;
• La presenza di disturbi da uso di sostanze, che frequentemente si manifestano con segni e sintomi simili a quelli osservati nel disturbo da stress post-traumatico;
• La capacità dei disturbi da uso di sostanze di aumentare la vulnerabilità di un individuo al disturbo da stress post-traumatico, intensificare i sintomi di disturbo da stress post-traumatico esistenti o entrambi;
• La relazione reciproca in cui il disturbo da stress post-traumatico stesso aumenta il rischio di sviluppare disturbi da uso di sostanze; e
• La manifestazione culturalmente diversificata dei sintomi, in particolare riguardo all'evitamento e all'intorpidimento emotivo, alle esperienze notturne angoscianti e ai disturbi somatici.

Metodologie di screening

Sono disponibili diversi strumenti di screening per gli adulti sospettati di soffrire di disturbo da stress post-traumatico, tra cui la lista di controllo del disturbo da stress post-traumatico per il DSM-5 (PCL-5) e lo schermo del disturbo da stress post-traumatico di base per il DSM-5 (PC-PTSD-5). Il PCL-5, una lista di controllo di 17 elementi, serve anche a monitorare la gravità dei sintomi e l'efficacia del trattamento.

Inoltre, esistono vari strumenti di screening e valutazione per le popolazioni pediatriche e adolescenti, come la Child PTSD Symptom Scale (CPSS), il Child Trauma Screening Questionnaire e il Post-traumatic Stress Disorder Reaction Index dell'UCLA per il DSM-IV.

Inoltre, sono stati creati specifici strumenti di screening e valutazione. sviluppato per coloro che si prendono cura di bambini molto piccoli (di età pari o inferiore a sei anni). Questi strumenti comprendono lo screening del disturbo da stress post-traumatico per bambini piccoli, la lista di controllo del disturbo da stress post-traumatico per bambini piccoli e la valutazione diagnostica infantile e prescolare.

Valutazione diagnostica

La valutazione del disturbo da stress post-traumatico è fondamentalmente guidata da principi basati sull'evidenza, che incorporano un approccio multimetodo. I medici che conducono valutazioni del disturbo da stress post-traumatico utilizzano spesso varie interviste e strumenti standardizzati, somministrati dal medico, per stabilire una diagnosi formale. Strumenti di valutazione importanti, affidabili e validi per la diagnosi di disturbo da stress post-traumatico, coerenti con il DSM-5, includono la scala PTSD amministrata dal medico per il DSM-5 (CAPS-5), l'intervista sulla scala dei sintomi PTSD (PSS-I-5) e l'intervista clinica strutturata per il DSM-5 – Modulo PTSD (modulo PTSD SCID-5).

Classificazione all'interno del DSM e dell'ICD

Nel DSM-IV, il disturbo da stress post-traumatico è stato classificato come disturbo d'ansia; tuttavia, è stato successivamente riclassificato come "disturbo correlato a traumi e stress" nel DSM-5. I criteri diagnostici per il disturbo da stress post-traumatico nel DSM-5 delineano quattro distinti gruppi di sintomi: rivivere, evitamento, alterazioni negative nella cognizione e nell'umore e alterazioni nell'eccitazione e nella reattività.

La classificazione internazionale delle malattie e dei problemi di salute correlati, 10a revisione (ICD-10), designa il disturbo da stress post-traumatico (codice F43.1) nella categoria "Reazione a stress grave e disturbi dell'adattamento". I criteri diagnostici dell'ICD-10 per il disturbo da stress post-traumatico comprendono la riesperienza, l'evitamento e un'accresciuta reattività o l'incapacità di ricordare dettagli specifici pertinenti all'evento traumatico.

La descrizione diagnostica dell'ICD-11 per il disturbo da stress post-traumatico (codice 6B40) specifica tre gruppi di sintomi principali: (1) riesperienza, (2) evitamento e (3) un accresciuto senso di minaccia. In particolare, l’ICD-11 omette i pensieri verbali riguardanti l’evento traumatico come sintomo diagnostico. Si prevede che l’applicazione dell’ICD-11 comporterà una minore prevalenza di disturbo da stress post-traumatico diagnosticato rispetto all’ICD-10 o al DSM-5. Inoltre, l'ICD-11 introduce l'identificazione di un sottogruppo distinto, il Disturbo Post-Traumatico da Stress Complesso (CPTSD; codice 6B41), caratterizzato da una storia di traumi multipli o prolungati e che mostra un deterioramento funzionale più significativo rispetto agli individui diagnosticati esclusivamente con PTSD.

Diagnosi differenziale

Una diagnosi di disturbo da stress post-traumatico richiede un'esposizione documentata a un fattore di stress estremo. Al contrario, qualsiasi fattore di stress può far precipitare un disturbo dell'adattamento, che è una diagnosi appropriata per modelli di sintomi che non soddisfano tutti i criteri diagnostici per il disturbo da stress post-traumatico.

La presentazione sintomatica del disturbo da stress acuto è definita dalla sua insorgenza e risoluzione entro quattro settimane dall'evento traumatico. Se i sintomi persistono oltre questo lasso di tempo e si allineano con le caratteristiche del disturbo da stress post-traumatico, una rivalutazione diagnostica può portare a una diagnosi rivista.

Il disturbo ossessivo-compulsivo (DOC) può essere diagnosticato quando i pensieri intrusivi sono ricorrenti ma non direttamente associati a una particolare esperienza traumatica.

Gli individui sottoposti a traumatizzazione estrema, prolungata e ripetuta senza alcuna via di fuga possibile possono sviluppare disturbo da stress post-traumatico complesso (CPTSD). Questa condizione deriva da esperienze traumatiche cumulative piuttosto che da un evento isolato e si presenta con sintomi aggiuntivi, incluso un senso di sé frammentato.

Prevenzione

Il coinvolgimento precoce nella terapia cognitivo comportamentale ha dimostrato benefici modesti. Sebbene la gestione dello stress da incidente critico fosse stata precedentemente proposta come metodo per prevenire il disturbo da stress post-traumatico, ricerche successive indicano che potrebbe portare a effetti avversi. Una revisione Cochrane del 2019 ha concluso che non c’erano prove sufficienti per sostenere questo intervento, sottolineando che “gli interventi a più sessioni possono portare a risultati peggiori rispetto a nessun intervento, per alcuni individui”. L'Organizzazione Mondiale della Sanità sconsiglia l'uso di benzodiazepine e antidepressivi per lo stress acuto, definito come sintomi che persistono per meno di un mese. Sebbene alcuni dati supportino l'idrocortisone per la prevenzione negli adulti, le prove per propranololo, escitalopram, temazepam o gabapentin rimangono limitate o assenti.

Debriefing psicologico

Gli individui esposti a un trauma vengono spesso sottoposti a una procedura nota come debriefing psicologico, intesa a prevenire il disturbo da stress post-traumatico. Questo processo prevede interviste progettate per consentire alle persone di affrontare direttamente l'evento traumatico, esprimere le proprie emozioni a un consulente e organizzare i propri ricordi dell'esperienza. Tuttavia, numerose meta-analisi hanno concluso che il debriefing psicologico è inefficace, potenzialmente dannoso e non mitiga il rischio futuro di sviluppo di disturbo da stress post-traumatico. Questo risultato si applica ugualmente sia agli interventi a sessione singola che a quelli multisessione. Nel 2017, l'American Psychological Association ha classificato il debriefing psicologico come privo di nessun supporto/trattamento per la ricerca potenzialmente dannoso.

Intervento precoce

È stato dimostrato che gli interventi focalizzati sul trauma somministrati entro giorni o settimane successivi a un evento potenzialmente traumatico riducono i sintomi del disturbo da stress post-traumatico. Analogamente al debriefing psicologico, l'obiettivo primario dell'intervento precoce è diminuire l'intensità e la frequenza dei sintomi legati allo stress, prevenendo così l'insorgenza o la ricaduta di disturbi mentali e mitigando il successivo disagio durante la fase di recupero.

Interventi mirati al rischio

Gli interventi mirati al rischio sono progettati per migliorare l'impatto di particolari informazioni o eventi formativi. Questi interventi possono concentrarsi sulla modellazione di comportamenti normativi, sulla fornitura di istruzioni specifiche per attività o sulla diffusione di informazioni pertinenti all'evento.

Gestione

Terapia combinata

La maggior parte delle terapie combinate, che comprendono approcci sia psicologici che farmacoterapeutici, non sembrano superare l'efficacia della sola terapia psicologica. Un'eccezione può essere la psicoterapia assistita da MDMA, sebbene le sue prove di efficacia rimangano limitate.

In Canada, la distribuzione di MDMA è limitata e richiede domanda e approvazione da parte di Health Canada. Le normative australiane ne consentono la prescrizione per il trattamento del disturbo da stress post-traumatico da parte di psichiatri specificatamente autorizzati. Nonostante in precedenza considerasse l'MDMA una "terapia innovativa", la FDA ha rifiutato la sua approvazione per il trattamento del disturbo da stress post-traumatico nel 2024, citando preoccupazioni riguardanti la progettazione e la sicurezza della sperimentazione.

Alcune revisioni indicano che la psicoterapia assistita da MDMA attenua i sintomi del disturbo da stress post-traumatico rispetto alle terapie di controllo e presenta un profilo di sicurezza generalmente accettabile. Tuttavia, la sua più ampia applicabilità è limitata dalle dimensioni ridotte del campione e dagli effetti avversi segnalati. Inoltre, i potenziali benefici terapeutici dell'MDMA potrebbero essere sopravvalutati a causa di problemi come l'apertura del cieco dei partecipanti e i pregiudizi sulle aspettative.

Nel 2025, la FDA ha conferito la designazione di terapia rivoluzionaria al metilone, indicando il suo potenziale per il trattamento del disturbo da stress post-traumatico.

Consulenza

Le terapie che dimostrano le prove più solide includono approcci comportamentali e cognitivo-comportamentali, in particolare la terapia con esposizione prolungata, la terapia di elaborazione cognitiva (CPT) e la desensibilizzazione e rielaborazione tramite movimenti oculari (EMDR). Inoltre, alcune prove supportano l'efficacia della psicoterapia breve eclettica (BEP), della terapia dell'esposizione narrativa (NET) e della terapia dell'esposizione scritta.

Una revisione Cochrane del 2019 ha valutato l'efficacia delle terapie di coppia e familiari per il trattamento del disturbo da stress post-traumatico (PTSD), confrontandole con l'assenza di intervento, terapie individuali e terapie di gruppo. La revisione ha concluso che esisteva una ricerca insufficiente sulle terapie di coppia per accertarne i benefici sostanziali, sebbene i primi studi randomizzati e controllati indicassero potenziali vantaggi nel mitigare i sintomi del disturbo da stress post-traumatico.

Una meta-analisi che confrontava la desensibilizzazione e rielaborazione attraverso i movimenti oculari (EMDR) e la terapia cognitivo comportamentale (CBT) non ha rivelato differenze significative nella loro efficacia nel trattamento del disturbo da stress post-traumatico; tuttavia, il contributo specifico della componente del movimento oculare nell’EMDR ai risultati del trattamento rimane ambiguo. Inoltre, una meta-analisi separata focalizzata sulle popolazioni pediatriche e adolescenti ha concluso in modo simile che l'EMDR ha dimostrato un'efficacia paragonabile alla CBT.

I bambini con diagnosi di disturbo da stress post-traumatico mostrano una propensione significativamente più elevata a cercare cure all'interno di un contesto scolastico, principalmente a causa della sua accessibilità e comodità, rispetto all'accesso ai servizi presso una clinica gratuita.

Terapia cognitivo comportamentale

La terapia cognitivo comportamentale (CBT) mira a modificare le risposte emotive e comportamentali di un individuo alterando i modelli cognitivi o comportamentali, o entrambi, che contribuiscono all'affetto negativo. Una revisione sistematica del 2018 ha fornito solide prove a sostegno dell’efficacia della terapia di esposizione CBT nel ridurre i sintomi di disturbo da stress post-traumatico e depressione e nel raggiungere la remissione di una diagnosi di disturbo da stress post-traumatico. Di conseguenza, la CBT è riconosciuta come un intervento efficace per il disturbo da stress post-traumatico ed è designata come standard di cura dal Dipartimento della Difesa degli Stati Uniti.

All'interno della CBT, i pazienti sono guidati a riconoscere e successivamente riformulare i pensieri che inducono paura o angoscia, sostituendoli con cognizioni meno provocatrici di ansia. L'obiettivo primario è chiarire il nesso causale tra pensieri specifici legati a eventi e la manifestazione di stress correlato al disturbo da stress post-traumatico. La ricerca che ha valutato un’iterazione online della CBT per individui con disturbo da stress post-traumatico da lieve a moderato ha indicato che questa modalità digitale era altrettanto efficace e più economicamente vantaggiosa rispetto alla tradizionale terapia di persona. Una revisione Cochrane del 2021 ha esaminato ulteriormente la CBT basata su Internet, riportando benefici terapeutici paragonabili alla somministrazione faccia a faccia; tuttavia, la qualità delle prove è stata ritenuta bassa a causa del numero limitato di studi inclusi.

La terapia dell'esposizione, una forma specializzata di terapia cognitivo comportamentale, guida i sopravvissuti al trauma attraverso un processo di riesperienza di ricordi e segnali angoscianti legati al trauma. Questo reimpegno sistematico mira a favorire l’assuefazione e a facilitare l’elaborazione emotiva adattiva della memoria traumatica. La maggior parte dei protocolli di terapia dell'esposizione integrano sia il confronto immaginativo con i ricordi traumatici sia l'esposizione in vivo ai ricordi del trauma, un approccio combinato che ha dimostrato efficacia terapeutica nella gestione del disturbo da stress post-traumatico.

Diverse organizzazioni hanno formalmente riconosciuto l'imperativo di interventi basati sull'esposizione. In particolare, il Dipartimento statunitense per gli affari dei veterani ha implementato in modo proattivo programmi di formazione per il personale addetto ai trattamenti di salute mentale nella terapia di esposizione prolungata e nella terapia di elaborazione cognitiva, con l'obiettivo di migliorare l'assistenza fornita ai veterani statunitensi affetti da disturbo da stress post-traumatico.

La ricerca contemporanea sulle terapie comportamentali di terza generazione basate sul contesto indica il loro potenziale di produrre risultati paragonabili a quelli ottenuti con approcci terapeutici più ampiamente convalidati. Un numero considerevole di queste metodologie incorpora una componente significativa di esposizione e ha dimostrato efficacia nell'affrontare sia i sintomi principali del disturbo da stress post-traumatico che la sintomatologia depressiva in comorbilità.

Desensibilizzazione e rielaborazione tramite movimenti oculari

La desensibilizzazione e rielaborazione attraverso i movimenti oculari (EMDR) costituisce una modalità psicoterapeutica concettualizzata e studiata da Francine Shapiro. Shapiro osservò che i suoi occhi mostravano movimenti rapidi quando contemplava personalmente ricordi angoscianti. Successivamente notò che controllando consapevolmente i movimenti degli occhi durante tale contemplazione, i pensieri associati diventavano meno angoscianti.

Nel 2002, Shapiro e Maxfield hanno introdotto la teoria dell'elaborazione adattiva delle informazioni, che postula un meccanismo per l'efficacia dell'EMDR. Questo quadro teorico suggerisce che i movimenti oculari possono facilitare l'elaborazione emotiva dei ricordi, riconfigurando così la memoria di un individuo per integrare informazioni più adattive. Durante l'EMDR, il terapista guida il paziente a eseguire movimenti oculari rapidi e volontari mentre il paziente si concentra su ricordi, emozioni o cognizioni legate a un trauma specifico. Sebbene i movimenti delle mani siano tipicamente impiegati per dirigere il movimento oculare, possono essere utilizzati anche stimoli alternativi come il tocco delle mani o i toni uditivi. L’EMDR condivide somiglianze strutturali con la terapia cognitivo comportamentale, incorporando elementi di esposizione (rivisitazione dell’evento traumatico), ristrutturazione cognitiva e rilassamento/automonitoraggio. Tuttavia, una caratteristica distintiva chiave dell'EMDR è la sua enfasi sulla contemplazione interna dell'esperienza traumatica piuttosto che sull'articolazione verbale durante l'esposizione.

Molteplici ricerche scientifiche hanno valutato l'efficacia della desensibilizzazione e rielaborazione attraverso i movimenti oculari (EMDR) nelle popolazioni adulte, pediatriche e adolescenti. Un aggiornamento della revisione sistematica del 2018 ha indicato prove moderate a sostegno dell'efficacia dell'EMDR nel "ridurre i sintomi del disturbo da stress post-traumatico, raggiungere la remissione diagnostica e alleviare i sintomi depressivi".

Una recente meta-analisi di studi randomizzati e controllati che hanno coinvolto bambini e adolescenti ha dimostrato che l'EMDR era efficace almeno quanto la terapia cognitivo comportamentale (CBT) e ha sovraperformato le condizioni della lista d'attesa o del placebo. Prove preliminari suggeriscono un potenziale ruolo dell’EMDR nella prevenzione della depressione. Tuttavia, gli effetti negativi sono rimasti in gran parte inesplorati. In particolare, i benefici terapeutici sono apparsi più pronunciati per le donne con una storia di violenza sessuale rispetto a individui che avevano vissuto altre forme di eventi traumatici, come incidenti, aggressioni fisiche o guerre.

I benefici terapeutici dell'EMDR potrebbero non dipendere in modo critico dalla componente del movimento oculare.

Psicoterapia interpersonale

Anche altre strategie terapeutiche, in particolare quelle che incorporano il supporto sociale, possono avere un significato. Uno studio aperto sulla psicoterapia interpersonale ha documentato tassi sostanziali di remissione dei sintomi del disturbo da stress post-traumatico senza l'applicazione di tecniche di esposizione.

Farmacoterapia

Quattro farmaci antidepressivi, sertralina, fluoxetina, paroxetina e venlafaxina, hanno dimostrato un vantaggio terapeutico da piccolo a modesto rispetto al placebo.

Farmaci antidepressivi

Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) e gli inibitori della ricaptazione della serotonina-norepinefrina (SNRI) possono offrire un certo miglioramento dei sintomi del disturbo da stress post-traumatico. Sebbene gli antidepressivi triciclici mostrino un’efficacia comparabile, il loro profilo di tollerabilità è generalmente inferiore. I dati empirici supportano un miglioramento da lieve a moderato con sertralina, fluoxetina, paroxetina e venlafaxina, portando alla loro classificazione come farmacoterapia di prima linea per il disturbo da stress post-traumatico. Nello specifico, gli SSRI paroxetina e sertralina hanno ricevuto l'approvazione dalla Food and Drug Administration (FDA) statunitense per la gestione del disturbo da stress post-traumatico.

Benzodiazepine

L'applicazione delle benzodiazepine nel trattamento del disturbo da stress post-traumatico rimane controversa, principalmente a causa delle prove che suggeriscono un potenziale di esacerbazione dei sintomi del disturbo da stress post-traumatico. Alcuni esperti sostengono che l'uso delle benzodiazepine è controindicato nello stress acuto data la loro capacità di indurre dissociazione. Nonostante queste preoccupazioni, alcuni medici impiegano con cautela le benzodiazepine per la gestione a breve termine dell’ansia e dell’insonnia. Sebbene questi agenti possano mitigare l’ansia acuta, mancano prove coerenti a sostegno del loro ruolo nella prevenzione dello sviluppo di disturbo da stress post-traumatico; al contrario, possono aumentare il rischio di sviluppare disturbo da stress post-traumatico di un fattore da 2 a 5. Di conseguenza, alcune raccomandazioni sconsigliano la somministrazione di benzodiazepine immediatamente dopo un evento traumatico, citando il potenziale aumento della sintomatologia correlata al disturbo da stress post-traumatico.

Le benzodiazepine possono diminuire l'efficacia degli interventi psicoterapeutici e vi sono alcune indicazioni che potrebbero contribuire all'insorgenza e alla persistenza del disturbo da stress post-traumatico. Negli individui già diagnosticati con PTSD, le benzodiazepine hanno il potenziale di peggiorare e prolungare il decorso della malattia compromettendo gli esiti della psicoterapia e inducendo o esacerbando l’aggressività, la depressione (compresa l’idea suicidaria) e l’uso di sostanze. Gli svantaggi associati comprendono il rischio di sviluppare dipendenza dalle benzodiazepine, tolleranza (dove i benefici a breve termine si attenuano nel tempo) e sindrome da astinenza. Inoltre, gli individui affetti da disturbo da stress post-traumatico, anche quelli senza una precedente storia di abuso di alcol o droghe, corrono un rischio elevato di abuso di benzodiazepine.

Data la disponibilità di numerosi trattamenti alternativi per il disturbo da stress post-traumatico che offrono un'efficacia superiore e minori rischi, le benzodiazepine sono generalmente considerate relativamente controindicate a meno che tutte le altre opzioni terapeutiche non siano state esaurite.

Le benzodiazepine presentano anche un rischio di disinibizione, che è associato al suicidio, e alcune prove indicano che la loro l'uso potrebbe impedire o posticipare trattamenti più definitivi per il disturbo da stress post-traumatico.

Al contrario, alcune ricerche implicano che i rischi associati all'uso di benzodiazepine per il disturbo da stress post-traumatico potrebbero essere inferiori a quanto inizialmente presunto, poiché il rapporto di rischio diminuisce significativamente quando nell'analisi viene preso in considerazione l'uso di antidepressivi.

Prazosina

La prazosina, un antagonista adrenergico alfa-1, è stata somministrata ai veterani affetti da disturbo da stress post-traumatico per mitigare gli incubi. Tuttavia, gli studi rivelano incoerenze nel miglioramento dei sintomi, nei dosaggi ottimali e nell'efficacia complessiva all'interno di questo gruppo demografico.

Glucocorticoidi

I glucocorticoidi possono offrire un'utilità terapeutica a breve termine nella protezione contro la neurodegenerazione, che è spesso indotta dalla prolungata risposta allo stress caratteristica del disturbo da stress post-traumatico. Tuttavia, la somministrazione prolungata di questi agenti potrebbe paradossalmente favorire la neurodegenerazione.

Cannabinoidi

La cannabis non è attualmente raccomandata per il trattamento del disturbo da stress post-traumatico (PTSD) a causa della mancanza di prove scientifiche a sostegno dell'efficacia dei cannabinoidi. Tuttavia, la cannabis e i suoi prodotti derivati ​​sono ampiamente utilizzati dai veterani statunitensi con diagnosi di disturbo da stress post-traumatico.

Il nabilone, un cannabinoide, viene occasionalmente prescritto per gli incubi legati al disturbo da stress post-traumatico. Sebbene siano stati osservati alcuni benefici a breve termine, gli effetti avversi sono prevalenti e la sua efficacia rimane insufficientemente studiata. Allo stesso tempo, un numero crescente di stati ha autorizzato e legalizzato la cannabis medica per il trattamento del disturbo da stress post-traumatico.

Approcci aggiuntivi

Attività fisica, esercizio e sport

L'attività fisica può avere un impatto significativo sul benessere psicologico e fisico di un individuo. Il Centro nazionale statunitense per il disturbo da stress post-traumatico sostiene l’esercizio moderato come strategia per distogliere l’attenzione dalle emozioni angoscianti, aumentare l’autostima e favorire un rinnovato senso di controllo. Si consiglia di consultare un medico prima di iniziare qualsiasi regime di esercizi.

Gioco terapeutico per pazienti pediatrici

Si ipotizza che il gioco faciliti l'integrazione dei pensieri interni dei bambini con le realtà esterne, collegando così esperienze concrete con concetti astratti. Il gioco ripetitivo può anche servire come meccanismo attraverso il quale un bambino rivive eventi traumatici, indicando potenzialmente un sintomo di trauma nelle popolazioni pediatriche o adolescenti. Nonostante la sua ampia applicazione, esistono studi comparativi insufficienti tra gruppi di bambini sottoposti e non sottoposti a terapia del gioco, impedendo così una comprensione completa dei suoi effetti terapeutici.

Programmi di supporto militare

I veterani dei conflitti in Iraq e Afghanistan hanno spesso dovuto affrontare notevoli sfide fisiche, emotive e relazionali. In risposta, il Corpo dei Marines degli Stati Uniti ha implementato iniziative volte a facilitare il loro reinserimento nella vita civile, in particolare per quanto riguarda i rapporti con coniugi e familiari, migliorando la comunicazione e la comprensione reciproca delle esperienze condivise. Il Walter Reed Army Institute of Research (WRAIR) ha sviluppato il programma Battlemind per aiutare i membri del servizio a prevenire o mitigare il disturbo da stress post-traumatico e i problemi associati. Inoltre, il Wounded Warrior Project ha collaborato con il Dipartimento per gli affari dei veterani degli Stati Uniti per creare il Warrior Care Network, un sistema nazionale di strutture per il trattamento del disturbo da stress post-traumatico.

Gestione degli incubi

Nel 2020, la Food and Drug Administration degli Stati Uniti ha approvato la commercializzazione di NightWare, un'applicazione per Apple Watch. Questa applicazione mira a migliorare la qualità del sonno delle persone che soffrono di incubi legati al disturbo da stress post-traumatico utilizzando vibrazioni al rilevamento di un incubo, basate sul monitoraggio in tempo reale della frequenza cardiaca e dei movimenti del corpo.

Dati epidemiologici

I tassi di prevalenza del disturbo da stress post-traumatico all'interno delle varie popolazioni sono oggetto di discussione in corso. Tuttavia, nonostante le modifiche apportate agli approcci diagnostici e ai criteri per definire il disturbo da stress post-traumatico tra il 1997 e il 2013, i tassi epidemiologici sono rimasti sostanzialmente coerenti. La maggior parte dei dati epidemiologici attualmente affidabili relativi al disturbo da stress post-traumatico si basa sui criteri del DSM-IV, dato che il DSM-5 non è stato implementato fino al 2013.

L'Organizzazione Mondiale della Sanità, un'agenzia delle Nazioni Unite, fornisce stime dell'impatto del disturbo da stress post-traumatico per i suoi Stati membri, con i dati più recenti disponibili risalenti al 2004. Quando si esaminano le 25 nazioni più popolose, classificate in base al loro anno di vita complessivo corretto per la disabilità standardizzato per età (DALY), la metà superiore di questa classifica comprende prevalentemente i paesi dell’Asia/Pacifico, gli Stati Uniti e l’Egitto. Classificare queste nazioni esclusivamente in base ai tassi maschili o femminili produce risultati comparabili, anche se con una significatività statistica ridotta. Questa riduzione di significatività deriva da un intervallo di punteggio considerevolmente più ristretto nelle classifiche per sesso (4 per le donne, 3 per gli uomini, contro 14 per l'intervallo di punteggio complessivo), il che implica che le disparità all'interno del paese tra i tassi di sesso femminile e maschile sono i determinanti principali delle distinzioni tra paesi.

Nel 2017, la prevalenza globale una tantum di disturbo da stress post-traumatico è stata segnalata al 3,9%, derivata da un sondaggio che indicava che il 5,6% degli intervistati aveva subito un trauma. Il reddito è emerso come il principale fattore determinante che influenza il comportamento di ricerca del trattamento, un fattore cruciale nel mitigare lo sviluppo del disturbo da stress post-traumatico post-trauma. Al contrario, l'età più giovane, il genere femminile e uno status socioeconomico inferiore (caratterizzato da minore istruzione, reddito individuale ridotto e disoccupazione) erano tutti correlati a una minore propensione a cercare cure.

Dati degli Stati Uniti

Il disturbo da stress post-traumatico colpisce ogni anno circa il 5% della popolazione adulta negli Stati Uniti. Il National Comorbidity Survey Replication ha stabilito che la prevalenza una tantum di PTSD tra gli adulti americani è del 6,8%, con le donne (9,7%) che mostrano più del doppio della probabilità degli uomini (3,6%) di sperimentare PTSD durante la loro vita. Oltre il 60% degli uomini e delle donne va incontro ad almeno un evento traumatico nel corso della propria vita. Per gli uomini, le esperienze traumatiche riferite più frequentemente includono lo stupro, l'esposizione al combattimento, l'abbandono infantile o l'abuso fisico. Le donne denunciano comunemente incidenti come stupro, molestie sessuali, aggressioni fisiche, minacce che coinvolgono armi e abusi fisici durante l'infanzia. Tra gli individui affetti da disturbo da stress post-traumatico nel corso della vita, l'88% degli uomini e il 79% delle donne presentano anche almeno un disturbo psichiatrico in comorbidità. Le condizioni di comorbidità più diffuse sono il disturbo depressivo maggiore, che colpisce il 48% degli uomini e il 49% delle donne, e il disturbo da consumo o dipendenza da alcol una tantum, osservato nel 51,9% degli uomini e nel 27,9% delle donne.

Combattimento militare

Il Dipartimento per gli affari dei veterani degli Stati Uniti stima che 830.000 veterani della guerra del Vietnam abbiano manifestato sintomi indicativi di disturbo da stress post-traumatico. Lo National Vietnam Veterans' Readjustment Study (NVVRS) ha rivelato che il 15% dei veterani del Vietnam di sesso maschile e il 9% delle donne soddisfacevano i criteri per il disturbo da stress post-traumatico al momento dello studio. La prevalenza una tantum del disturbo da stress post-traumatico tra questi veterani è stata segnalata pari al 31% per i maschi e al 27% per le femmine. Una successiva rianalisi dei dati NVVRS, combinata con un esame dei dati del Matsunaga Vietnam Veterans Project di Schnurr, Lunney, Sengupta e Waelde, ha indicato che una sostanziale maggioranza dei veterani del Vietnam mostrava sintomi di disturbo da stress post-traumatico, sebbene non necessariamente il disturbo completo, un risultato che divergeva dall'analisi NVVRS iniziale. Nello specifico, quattro veterani su cinque hanno riportato sintomi recenti quando sono stati intervistati 20-25 anni dopo il servizio in Vietnam.

Un'indagine del 2011 condotta dalla Georgia State University e dalla San Diego State University ha identificato un aumento significativo dei tassi di diagnosi di disturbo da stress post-traumatico tra il personale militare in condizioni specifiche. Queste condizioni includevano il dispiegamento in zone di combattimento, turni di servizio superiori a un anno, esposizione diretta al combattimento o lesioni subite. Il personale militare schierato nelle zone di combattimento ha dimostrato una probabilità maggiore di 12,1 punti percentuali di ricevere una diagnosi di disturbo da stress post-traumatico rispetto alle sue controparti in servizio attivo di stanza in aree non di combattimento. Inoltre, gli individui che prestavano servizio per più di 12 mesi in una zona di combattimento avevano 14,3 punti percentuali in più di probabilità di ricevere una diagnosi di disturbo da stress post-traumatico rispetto a coloro il cui servizio in tali zone durava meno di un anno.

L'impegno diretto in uno scontro a fuoco nemico era correlato con un aumento di 18,3 punti percentuali nella probabilità di sviluppare disturbo da stress post-traumatico. Allo stesso modo, subire ferite o lesioni durante il combattimento era collegato a un aumento di 23,9 punti percentuali della probabilità di una diagnosi di disturbo da stress post-traumatico. Per i 2,16 milioni di militari statunitensi schierati nelle zone di combattimento tra il 2001 e il 2010, i costi stimati per il trattamento in due anni del disturbo da stress post-traumatico correlato al combattimento variavano da 1,54 miliardi di dollari a 2,69 miliardi di dollari.

Nel 2013, si stima che la prevalenza del disturbo da stress post-traumatico tra i veterani di ritorno dai conflitti in Iraq e Afghanistan raggiungesse il 20%. Allo stesso tempo, nel 2013, il 13% dei veterani di ritorno dall'Iraq ha dovuto affrontare la disoccupazione.

Disastri causati dall'uomo

Gli attacchi dell'11 settembre hanno provocato quasi 3.000 vittime e circa 6.000 feriti. Le operazioni di recupero hanno coinvolto un gruppo eterogeneo, tra cui i primi soccorritori (polizia, vigili del fuoco e tecnici medici di emergenza), operatori sanitari e volontari. La prevalenza di un probabile disturbo da stress post-traumatico all’interno di queste popolazioni altamente esposte è stata valutata attraverso molteplici studi che utilizzano interviste e questionari di persona, telefonici e online. Inizialmente, la prevalenza complessiva del disturbo da stress post-traumatico era più alta immediatamente dopo gli attacchi, per poi diminuire nel tempo. Tuttavia, sono emerse notevoli disparità tra le varie categorie di operatori del recupero. Per i primi soccorritori, il tasso di probabile disturbo da stress post-traumatico era più basso subito dopo gli attacchi, aumentando successivamente da un intervallo del 4,8–7,8% al 7,4–16,5% tra il follow-up di 5–6 anni e una valutazione successiva.

Un confronto tra soccorritori tradizionali e soccorritori non tradizionali (volontari) ha rivelato che la probabile prevalenza di disturbo da stress post-traumatico 2,5 anni dopo l'inizio era del 7% e del 17,2%. rispettivamente. L’impegno dei volontari in compiti al di fuori dei loro tipici ruoli professionali costituisce un fattore di rischio significativo per il disturbo da stress post-traumatico. Ulteriori fattori di rischio identificati comprendevano l'intensità dell'esposizione, una data di inizio anticipata, la durata del tempo trascorso sul sito e ricordi persistenti e avversi dell'evento traumatico.

La ricerca ha analizzato anche le ramificazioni sociali degli attacchi dell'11 settembre. Uno studio che ha valutato il consumo di alcol tra i lavoratori del World Trade Center ha utilizzato il questionario CAGE per il disturbo da consumo di alcol. Quasi il 50% di questi lavoratori, identificati come consumatori di alcol, hanno riferito di aver aumentato il consumo di alcol durante le operazioni di soccorso. Inoltre, circa un quarto di questi individui ha indicato un maggiore consumo di alcol durante la successiva fase di recupero. Il rischio di sviluppare un problema di alcol è risultato due volte più elevato per i soggetti con diagnosi di probabile disturbo da stress post-traumatico rispetto agli individui senza morbilità psicologica. In questo gruppo è stata esaminata anche la disabilità sociale, caratterizzata da interruzioni nella famiglia, nel lavoro e nella vita sociale, come un’altra conseguenza sociale degli attacchi. La probabilità di sviluppare disabilità sociale è aumentata di 17 volte per quelli classificati con probabile disturbo da stress post-traumatico.

Antropologia

Gli antropologi culturali e medici hanno sollevato preoccupazioni riguardo all'applicabilità interculturale dei criteri diagnostici del disturbo da stress post-traumatico.

Il trauma, e il successivo sviluppo del disturbo da stress post-traumatico, si manifesta spesso ai confini estremi della sofferenza, del dolore e della paura umana. Le immagini vivide e le esperienze incontrate nel disturbo da stress post-traumatico spesso resistono ad una semplice articolazione linguistica. Di conseguenza, la traduzione interlinguistica di queste esperienze presenta sfide significative, limitando intrinsecamente la portata della ricerca sul trauma condotta prevalentemente in un contesto euro-americano.

Ad esempio, le indagini etnopsicologiche in Nepal hanno rivelato che gli idiomi indigeni e i concetti relativi al trauma spesso mancano di equivalenti diretti nella terminologia occidentale. Il termine piDaa, pur essendo potenzialmente correlato a traumi o sofferenze, porta anche la connotazione che gli individui che sperimentano piDaa sono considerati paagal (pazzi), il che porta a un significativo stigma sociale. Ciò evidenzia l’imperativo di interventi di sostegno culturalmente sensibili e adattati con precisione. Più in generale, culture diverse elaborano e ricordano eventi traumatici attraverso quadri linguistici e culturali distinti. Di conseguenza, gli antropologi culturali e medici hanno messo in discussione l'applicabilità universale dei criteri diagnostici del disturbo da stress post-traumatico, in particolare quelli definiti nel Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM-III) e sviluppati all'interno di un paradigma psicologico euro-americano.

Persiste una significativa scarsità di ricerca riguardo ai quadri concettuali del trauma nelle culture non occidentali. Inoltre, prove limitate supportano l’efficacia terapeutica dell’integrazione degli idiomi locali del disagio in un disturbo culturalmente specifico originato dall’era post-Vietnam, una pratica che secondo gli antropologi contribuisce all’errore di categoria. In numerose culture, non esiste un equivalente linguistico per il disturbo da stress post-traumatico, poiché il trauma psicologico è spesso inteso come un concetto sfaccettato con diverse forme di espressione.

In molte culture non occidentali, l'attribuzione degli effetti del trauma a un'afflizione spirituale è prevalente, con espressioni come "perdita dell'anima" e "cuore debole" che indicano una tendenza ad associare la sofferenza con una dicotomia spirito-corpo o cuore-corpo. Queste espressioni sottolineano l’importanza che le culture collettiviste attribuiscono all’affrontare il trauma attraverso pratiche familiari, culturali e religiose, aggirando così lo stigma spesso associato a una prospettiva puramente mente-corpo. Di conseguenza, l’applicazione della diagnostica del disturbo da stress post-traumatico all’interno di queste comunità è spesso inefficace e potenzialmente dannosa. Per i traumi che trascendono l'esperienza individuale, come l'impatto diffuso della guerra, gli antropologi propongono che termini come "sofferenza sociale" o "lutto culturale" offrano concettualizzazioni più appropriate e benefiche.

Il conflitto ha un impatto profondo su ogni dimensione sociale, con un'esposizione prolungata alla violenza diffusa che potenzialmente induce "sofferenza continua" tra i civili, il personale militare e le popolazioni delle regioni limitrofe. I criteri diagnostici per il disturbo da stress post-traumatico, incorporati nel DSM nel 1980, furono inizialmente formulati da medici e psichiatri sulla base delle osservazioni dei veterani americani della guerra del Vietnam. Nonostante le revisioni e gli aggiornamenti regolari, la capacità del DSM di incapsulare completamente il disturbo è limitata dalla sua intrinseca americanizzazione, o occidentalizzazione. Ciò implica che le caratteristiche riconosciute come disturbo da stress post-traumatico nelle società occidentali potrebbero non corrispondere direttamente o tradursi in modo efficace nelle diverse culture globali. Ad esempio, gli sfollati in Burundi, una nazione africana, hanno mostrato sintomi di depressione e ansia, sebbene sia stato osservato solo un numero limitato di sintomi specificamente indicativi di disturbo da stress post-traumatico.

Uno studio comparabile ha osservato che i rifugiati sudanesi reinsediati in Uganda hanno espresso principalmente preoccupazioni per la deprivazione materiale, come cibo, alloggio e assistenza sanitaria insufficienti, piuttosto che per il disagio psicologico. Molti di questi rifugiati non presentavano sintomi e solo un piccolo numero sviluppava ansia e depressione. Sebbene gli stress e i traumi legati alla guerra siano profondamente radicati negli individui, la loro manifestazione varia da una cultura all'altra e i rigidi criteri diagnostici per il disturbo da stress post-traumatico potrebbero non adattarsi adeguatamente alle risposte culturalmente specifiche.

Veterani

Stati Uniti

Gli Stati Uniti offrono vari vantaggi ai veterani ai quali il Department of Veterans Affairs (VA) ha diagnosticato un disturbo da stress post-traumatico originatosi durante o come conseguenza del servizio militare. Queste disposizioni possono comprendere compensazioni finanziarie esenti da imposte, servizi di salute mentale gratuiti o sovvenzionati e altre cure mediche, riabilitazione professionale, sostegno all'occupazione e assistenza per una vita indipendente.

Regno Unito

Nel Regno Unito, numerose organizzazioni di beneficenza e di servizio sono impegnate ad assistere i veterani nella loro transizione alla vita civile. La Royal British Legion e la più recente Help for Heroes rappresentano due importanti organizzazioni di veterani britannici che hanno costantemente sostenuto le cause dei veterani. Tuttavia, sono sorte polemiche in merito alla percepita inadeguatezza del Servizio sanitario nazionale (NHS) nell'affrontare i problemi di salute mentale dei veterani, con accuse di "scaricare" i veterani in enti di beneficenza come Combat Stress.

Canada

Veterans Affairs Canada offre assistenza completa ai veterani disabili, comprendendo servizi di riabilitazione, aiuti finanziari, collocamento lavorativo, assistenza sanitaria, compensazione per invalidità, iniziative di sostegno tra pari e programmi di sostegno familiare.

Storia

L'analisi storica dei documenti scritti dal 1300 al 600 a.C. ha rivelato manifestazioni simili al disturbo da stress post-traumatico tra i soldati dell'antica Assiria. Questo personale militare assiro svolgeva tipicamente turni di combattimento di tre anni prima del rimpatrio e, secondo quanto riferito, incontrava notevoli difficoltà nell'integrare le loro esperienze in tempo di guerra con la loro esistenza civile.

Inoltre, sono stati stabiliti collegamenti accademici tra i comportamenti dei berserker vichinghi e i sintomi di ipereccitazione caratteristici del disturbo da stress post-traumatico.

Lo psichiatra Jonathan Shay postula che il soliloquio di Lady Percy nell'opera di William Shakespeare Enrico IV, La parte 1 (atto 2, scena 3, righe 40-62), composta intorno al 1597, offre una rappresentazione eccezionalmente precisa del gruppo sintomatico associato al disturbo da stress post-traumatico.

Numerose diagnosi storiche di tempo di guerra, tra cui "colonna vertebrale ferroviaria", "sindrome da stress", "nostalgia", "cuore di soldato", "shock da guerra", "affaticamento da battaglia", "reazione da stress da combattimento" e "nevrosi di guerra traumatica", sono attualmente riconosciuti come correlati al disturbo da stress post-traumatico.

La forte correlazione tra esposizione in combattimento e disturbo da stress post-traumatico è indiscutibile; Stéphane Audoin-Rouzeau e Annette Becker notano che "Un decimo degli americani mobilitati furono ricoverati in ospedale per disturbi mentali tra il 1942 e il 1945 e, dopo trentacinque giorni di combattimento ininterrotto, il 98% di loro manifestò disturbi psichiatrici di varia entità."

La prima edizione del Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM-I), pubblicata nel 1952, conteneva la diagnosi di "reazione grossolana allo stress", che mostra parallelismi concettuali con la definizione e comprensione contemporanee di disturbo da stress post-traumatico. La reazione grossolana allo stress è stata caratterizzata come l'utilizzo tipico da parte della personalità di meccanismi di coping consolidati per gestire la paura travolgente in risposta a circostanze altamente stressanti. La descrizione diagnostica collegava esplicitamente questa condizione sia agli scenari di combattimento che alla "catastrofe civile".

L'inclusione del termine "disturbo da stress post-traumatico" nel DSM-III è stata significativamente influenzata dalle esperienze e dagli stati psicologici dei veterani militari statunitensi della guerra del Vietnam. Di conseguenza, una parte sostanziale delle ricerche esistenti pubblicate sul disturbo da stress post-traumatico proviene da studi condotti sui veterani della guerra del Vietnam.

Data l'enfasi iniziale sul disturbo da stress post-traumatico come disturbo legato al combattimento durante il suo sviluppo concettuale nell'era successiva alla guerra del Vietnam, Ann Wolbert Burgess e Lynda Lytle Holmstrom introdussero la definizione di sindrome da trauma da stupro (RTS) nel 1975. Il loro scopo era quello di evidenziare i notevoli punti in comune tra le esperienze dei soldati di ritorno e quelle dei vittime di stupro, facilitando così una più ampia comprensione dei fattori eziologici del disturbo da stress post-traumatico.

All'inizio del 1978, la nomenclatura diagnostica "disturbo da stress post-traumatico" ha ricevuto la sua raccomandazione iniziale all'interno dei risultati di un gruppo di lavoro presentati al Comitato dei disturbi reattivi.

Uno studio del 1979 dell'aeronautica degli Stati Uniti (USAF) ha indagato sulle persone, sia civili che militari, coinvolte nel recupero e nell'identificazione dei resti della tragedia di Jonestown. Questi resti, un terzo dei quali appartenevano a bambini, erano deceduti da diversi giorni. Lo studio ha utilizzato il termine "disforia" per caratterizzare sintomi simili a quelli del disturbo da stress post-traumatico (PTSD).

In seguito al riconoscimento ufficiale del disturbo da stress post-traumatico come diagnosi psichiatrica americana nella pubblicazione del DSM-III del 1980, si è verificata una rapida escalation di cause legali per lesioni personali (reclami per illeciti civili) in cui i querelanti soffrivano di disturbo da stress post-traumatico. Tuttavia, i giudici e le giurie, agendo come giudici dei fatti, spesso percepivano i criteri diagnostici per il disturbo da stress post-traumatico come imprecisi, un sentimento ripreso da studiosi di diritto, specialisti di traumi, psicologi forensi e psichiatri forensi. Il DSM-III (1980) designò formalmente la condizione come "disturbo da stress post-traumatico".

Ampli discorsi e dibattiti professionali, condotti attraverso riviste accademiche, conferenze e tra leader di pensiero, culminarono in una serie di criteri diagnostici più precisamente articolati all'interno del DSM-IV (1994), in particolare per quanto riguarda la definizione di "evento traumatico". Il DSM-IV classifica il disturbo da stress post-traumatico come un disturbo d’ansia. Allo stesso tempo, l'ICD-10, introdotto nel 1994, ha reso l'ortografia della condizione come "disturbo da stress post-traumatico".

Nel 2012, i ricercatori associati al Grady Trauma Project hanno sottolineato una tendenza prevalente a enfatizzare gli aspetti legati al combattimento del disturbo da stress post-traumatico. Hanno notato che "una minore consapevolezza pubblica si è concentrata sul disturbo da stress post-traumatico civile, che risulta dall'esposizione a traumi non legati al combattimento..." e che "gran parte della ricerca sul disturbo da stress post-traumatico civile si è concentrata sulle conseguenze di un singolo evento disastroso, come l'attentato di Oklahoma City, gli attacchi dell'11 settembre e l'uragano Katrina". Questo squilibrio nel focus della ricerca ha rafforzato la percezione diffusa, ma imprecisa, di un legame esclusivo tra combattimento e disturbo da stress post-traumatico. Una prospettiva così ristretta può essere fuorviante per comprendere tutte le implicazioni e la portata del disturbo da stress post-traumatico come disturbo neurologico.

Il DSM-5, pubblicato nel 2013, ha stabilito una nuova categoria diagnostica, "disturbi legati a traumi e stress", sotto la quale il disturbo da stress post-traumatico è ora classificato.

Il National Comorbidity Survey del 2014 negli Stati Uniti ha indicato che "i traumi più comunemente associati al disturbo da stress post-traumatico sono l'esposizione al combattimento e la testimonianza tra uomini e lo stupro e la violenza sessuale". molestie sessuali tra donne."

Terminologia

Il Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali omette costantemente un trattino tra "post" e "traumatico", portando il DSM-5 a elencare il disturbo come disturbo da stress post-traumatico. Al contrario, numerosi articoli di riviste scientifiche e altre pubblicazioni accademiche spesso sillabano il nome del disturbo, vale a dire, "disturbo da stress post-traumatico". I dizionari mostrano anche variazioni nell'ortografia preferita; ad esempio, il Collins English Dictionary – Complete and Unabridged utilizza la forma con trattino, mentre l'American Heritage Dictionary of the English Language, Fifth Edition e il Random House Kernerman Webster's College Dictionary presentano l'ortografia senza trattino.

Per mitigare lo stigma legato al termine "disturbo", alcuni autori hanno adottato una nomenclatura alternativa, come "post-traumatico sindrome da stress," "sintomi da stress post-traumatico" ("PTSS") o, in particolare all'interno del Dipartimento della Difesa degli Stati Uniti, semplicemente "stress post-traumatico" ("PTS").

Il comico George Carlin ha criticato il fenomeno dell'"eufemismo tapis roulant", che secondo lui ha progressivamente alterato la terminologia del disturbo da stress post-traumatico nel corso del XX secolo. Questa evoluzione includeva lo "shock da bombardamento" durante la prima guerra mondiale, la "fatica da battaglia" nella seconda guerra mondiale, l'"esaurimento operativo" durante la guerra di Corea e il contemporaneo "disturbo da stress post-traumatico", un termine coniato durante la guerra del Vietnam. Carlin ha osservato che questa iterazione finale "ha aggiunto un trattino" e "seppellisce completamente [il dolore] sotto il gergo". Ha inoltre sostenuto che la designazione specifica della condizione ha influenzato direttamente il modo in cui i soldati veterani affetti da disturbo da stress post-traumatico venivano percepiti e trattati dalle popolazioni civili nel corso del tempo. Nel mondo anglofono, altri termini storici per indicare il disturbo da stress post-traumatico includono "bossies", utilizzato durante la guerra di confine del Sud Africa.

Ricerca

La maggior parte delle conoscenze attuali sul disturbo da stress post-traumatico proviene da ricerche condotte in paesi ad alto reddito.

Per studiare i sintomi neurologici e neurocomportamentali osservati nei veterani dei recenti conflitti in Iraq e Afghanistan, i ricercatori del Roskamp Institute e del James A. Haley Veteran's Hospital (Tampa) hanno sviluppato un modello animale per esaminare gli effetti di una lieve lesione cerebrale traumatica (mTBI) e del disturbo da stress post-traumatico (PTSD). In questo ambiente di laboratorio, i topi sono stati sottoposti a ripetuti fattori di stress imprevedibili, in particolare all'odore di predatore mentre erano immobilizzati e a traumi fisici tramite shock ai piedi inevitabili, anch'essi combinati con mTBI. Lo studio ha rivelato che gli animali con disturbo da stress post-traumatico mostravano ricordi di ricordi traumatici, ansia e comportamento sociale compromesso. Al contrario, gli animali esposti sia a mTBI che a PTSD hanno mostrato un modello di comportamento disinibitorio, con mTBI che mitiga sia la paura contestuale che i deficit di comportamento sociale osservati negli animali affetti solo da PTSD. Inoltre, un'analisi delle risposte plasmatiche neuroendocrine e neuroimmuni ha indicato una tendenza verso un aumento dei livelli di corticosterone sia nei gruppi PTSD che in quelli combinati mTBI/PTSD, in linea con i risultati di altri studi sugli animali.

Il blocco del ganglio stellato è attualmente in fase di studio come procedura terapeutica sperimentale per il disturbo da stress post-traumatico.

Psicoterapia

Le psicoterapie incentrate sul trauma per il disturbo da stress post-traumatico (PTSD), spesso definite psicoterapie "basate sull'esposizione" o "esposizione", includono modalità come la terapia con esposizione prolungata (PE), la desensibilizzazione e rielaborazione tramite movimenti oculari (EMDR) e la terapia di elaborazione cognitiva (CPT). Questi approcci possiedono il più forte supporto empirico per l’efficacia e sono ampiamente raccomandati come trattamenti di prima linea per il disturbo da stress post-traumatico in quasi tutte le linee guida di pratica clinica. Le psicoterapie basate sull’esposizione hanno dimostrato efficacia per il disturbo da stress post-traumatico derivante da vari tipi di traumi, tra cui combattimento, violenza sessuale e disastri naturali. Tuttavia, una sfida notevole associata a molte psicoterapie incentrate sul trauma è la loro propensione ad alti tassi di abbandono da parte dei pazienti.

La maggior parte delle revisioni sistematiche e delle linee guida cliniche suggeriscono che le psicoterapie per il disturbo da stress post-traumatico (PTSD), approcci prevalentemente focalizzati sul trauma, mostrano una maggiore efficacia rispetto alla farmacoterapia (farmaci). Tuttavia, alcune revisioni propongono che le psicoterapie basate sull’esposizione per il disturbo da stress post-traumatico e la farmacoterapia possano offrire un’efficacia comparabile. Sebbene la psicoterapia interpersonale presenti prove preliminari di probabile efficacia, sono necessarie ulteriori ricerche per stabilire conclusioni definitive riguardo al suo ruolo nel trattamento del disturbo da stress post-traumatico.

Note

Questo articolo integra il contenuto di un'opera gratuita, concessa in licenza con CC BY-SA 3.0 IGO. Il testo è tratto da A Lifeline to Learning: Leveraging Mobile Technology to Support Education for Refugees, pubblicato dall'UNESCO.

 Questo articolo incorpora il testo di un'opera a contenuto gratuito. Concesso in licenza con CC BY-SA 3.0 IGO. Testo tratto da A Lifeline to learning: sfruttare la tecnologia mobile per supportare l'istruzione dei rifugiati​, UNESCO, UNESCO. UNESCO.

Informazioni sul disturbo da stress post-traumatico dal National Child Traumatic Stress Network.

• Informazioni sul disturbo da stress post traumatico dal National Child Traumatic Stress Network
• Risorse informative fornite dalla Scuola di Medicina dell'Università del Queensland.
• Parametri pratici dell'American Psychological Association per la valutazione e il trattamento del disturbo da stress post-traumatico (aggiornato al 2025).
• Risorse professionali disponibili presso il VA National PTSD Center.