Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (Attention deficit hyperactivity disorder)

O transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) constitui um transtorno do neurodesenvolvimento caracterizado por manifestações de desatenção, atividade intensificada, impulsividade e regulação emocional prejudicada, que são notavelmente excessivas, generalizadas em vários contextos e incongruentes com o estágio de desenvolvimento. A sintomatologia do TDAH tem origem na disfunção executiva.

Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) é um transtorno do neurodesenvolvimento caracterizado por sintomas de desatenção, hiperatividade, impulsividade e desregulação emocional que são excessivos e generalizados, prejudicando em vários contextos e inadequados para o desenvolvimento. Os sintomas de TDAH surgem de disfunção executiva.

Déficits na autorregulação, abrangendo áreas como gerenciamento de tempo, inibição cognitiva, início de tarefas e atenção sustentada, levam a deficiências que podem se manifestar como desempenho profissional abaixo do ideal, desafios nas relações interpessoais e diversas vulnerabilidades de saúde. Estes contribuem coletivamente para uma redução da qualidade de vida e uma diminuição da esperança de vida. Além disso, o TDAH é frequentemente comórbido com outras condições psiquiátricas e não psiquiátricas, potencialmente exacerbando deficiências funcionais.

Embora o TDAH seja caracterizado por atenção sustentada insuficiente às tarefas, os déficits inibitórios também podem impedir a interrupção dos padrões de resposta estabelecidos, levando à perseverança das ações mesmo quando as mudanças contextuais indicam a intenção do indivíduo de interrompê-las. Este fenómeno é coloquialmente denominado “hiperfoco” e está associado a riscos aumentados, incluindo dependência e certas formas de comportamento ofensivo. Diferenciar o TDAH de outras condições clínicas pode apresentar desafios diagnósticos. Entende-se que o TDAH ocupa o espectro extremamente inferior do traço dimensional contínuo (curva em sino) para o funcionamento executivo e a autorregulação, uma conceituação apoiada por evidências de estudos com gêmeos, neuroimagem e pesquisa genética molecular. O tratamento ideal para o TDAH normalmente envolve farmacoterapia, principalmente com estimulantes como metilfenidato ou anfetaminas, ou não estimulantes como atomoxetina ou agonistas alfa-2, muitas vezes combinados sinergicamente com psicoterapia; no entanto, os exercícios e as intervenções dietéticas carecem de eficácia demonstrada.

A etiologia do TDAH permanece amplamente indeterminada para a maioria dos casos individuais. Os resultados meta-analíticos indicam que o distúrbio é predominantemente genético, exibindo uma taxa de herdabilidade de 70-80%, com fatores de risco demonstrando uma natureza altamente cumulativa. Os factores de risco ambientais não estão associados a influências sociais ou familiares, mas exercem o seu impacto durante as fases críticas do desenvolvimento inicial, especificamente os períodos pré-natal ou pós-natal precoce. No entanto, em casos raros, o TDAH pode resultar de um evento precipitante singular, como lesão cerebral traumática, exposição gestacional a riscos biológicos ou uma mutação genética significativa. Dada a sua classificação como um transtorno do neurodesenvolvimento, não existe um TDAH de início na idade adulta biologicamente distinto, exceto nos casos em que a condição se manifesta após lesão cerebral traumática.

Manifestações Clínicas

As principais características do TDAH incluem desatenção, hiperatividade (muitas vezes manifestada como inquietação em adultos), comportamentos perturbadores e impulsividade. Desafios acadêmicos são frequentemente observados, juntamente com dificuldades no relacionamento interpessoal. Estabelecer um diagnóstico definitivo pode ser complexo devido ao desafio de diferenciar entre os níveis normativos de sintomas e aqueles que induzem comprometimento substancial nos principais domínios da vida.

De acordo com a quinta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5) e sua revisão de texto (DSM-5-TR), os critérios diagnósticos determinam que os sintomas persistam por um mínimo de seis meses e sejam significativamente mais pronunciados do que aqueles normalmente observados em pares da mesma idade. Especificamente, os indivíduos com menos de 17 anos de idade devem apresentar pelo menos seis sintomas de desatenção ou hiperatividade/impulsividade, enquanto aqueles com 17 anos ou mais necessitam de um mínimo de cinco sintomas. Além disso, estes sintomas devem manifestar-se em pelo menos dois ambientes distintos (por exemplo, ambientes sociais, académicos, ocupacionais ou domésticos) e comprovadamente prejudicar ou diminuir a qualidade do funcionamento. Os critérios do DSM-5 também estipulam que vários sintomas devem ter sido evidentes antes dos 12 anos de idade. No entanto, a investigação contemporânea sugere que o critério da idade de início não deve ser interpretado rigidamente como um pré-requisito absoluto para o diagnóstico, reconhecendo potenciais variações contextuais.

Apresentações Clínicas

O TDAH é categorizado em três apresentações principais:

• apresentação predominantemente desatenta (TDAH-PI ou TDAH-I)
• apresentação predominantemente hiperativa-impulsiva (TDAH-PH ou TDAH-HI)
• apresentação combinada (TDAH-C).

A tabela "Sintomas" anexa delineia os critérios diagnósticos para TDAH-I e TDAH-HI, conforme definido por dois sistemas de classificação proeminentes. Os sintomas que são mais adequadamente atribuíveis a outra condição psiquiátrica ou médica não são considerados indicativos de TDAH para o indivíduo. Dentro da estrutura do DSM-5, os subtipos anteriores foram reclassificados como apresentações do transtorno, reconhecendo seu potencial de evolução ao longo da vida de um indivíduo.

Meninas e mulheres com TDAH frequentemente apresentam uma prevalência reduzida de sintomas de hiperatividade e impulsividade, juntamente com uma manifestação aumentada de desatenção e distração. Tal desatenção é frequentemente mal interpretada como “espacialidade” ou esquecimento, em vez de ser reconhecida com precisão como indicativa de TDAH. Além disso, os sintomas de TDAH nas meninas muitas vezes se intensificam mais tarde na infância, em contraste com os meninos, e podem tornar-se particularmente pronunciados durante os períodos de transição, como o ingresso na escola ou o início da puberdade.

A manifestação dos sintomas evolui, tornando-se mais matizada e menos evidente com o avançar da idade. Especificamente, a hiperatividade normalmente diminui em sua apresentação externa ao longo do tempo, transformando-se em inquietação interna, desafios para relaxar ou manter a quietude, aumento da loquacidade ou atividade mental persistente entre adolescentes e adultos com diagnóstico de TDAH. Na idade adulta, a impulsividade pode se manifestar como conduta imprudente, impaciência, irresponsabilidade financeira e propensão à busca de sensações. Ao mesmo tempo, a desatenção pode se apresentar como suscetibilidade ao tédio, dificuldades organizacionais, desafios com persistência de tarefas e tomada de decisões e maior sensibilidade ao estresse.

As evidências indicam uma flutuação potencial dos sintomas de TDAH em alinhamento com o ciclo menstrual. Um mecanismo proposto para esta variabilidade envolve as alterações cíclicas nos hormônios relacionados à ovulação, incluindo progesterona e estrogênio, ao longo do ciclo menstrual. Numerosos indivíduos com TDAH relatam frequentemente uma exacerbação de sintomas, como esquecimento e desregulação emocional, durante a fase pré-menstrual, período caracterizado pela diminuição dos níveis de estrogênio. Um estudo de 2025 revelou que 41,1% das mulheres com TDAH também apresentam transtorno disfórico pré-menstrual (TDPM), uma incidência significativamente maior em comparação com os 9,8% observados em um grupo de controle sem TDAH.

Manifestações da Infância

As crianças com TDAH frequentemente apresentam maiores desafios na regulação da raiva, juntamente com atrasos no desenvolvimento da fala, da linguagem e das habilidades motoras. Além disso, a diminuição da proficiência na caligrafia é frequentemente observada em crianças com TDAH. A caligrafia abaixo do ideal pode constituir um sintoma de TDAH, decorrente da redução da atenção. Quando esse problema é generalizado, também pode indicar dislexia ou disgrafia subjacente. Existe uma sobreposição sintomática substancial entre TDAH, dislexia e disgrafia, com três em cada dez indivíduos diagnosticados com dislexia também apresentando TDAH concomitante. Apesar desses desafios, muitas crianças com TDAH demonstram uma capacidade de atenção equivalente ou superior à de seus colegas quando envolvidas em tarefas e assuntos que consideram atraentes.

Desregulação Emocional

Embora não seja formalmente reconhecido como um critério diagnóstico oficial, a desregulação emocional ou a instabilidade do humor são amplamente reconhecidas como um sintoma prevalente associado ao TDAH.

Dificuldades de relacionamento

Indivíduos de todas as faixas etárias com TDAH frequentemente encontram desafios em habilidades sociais, incluindo dificuldades de interação social e de estabelecimento e manutenção de amizades. Esse padrão é consistente em todas as apresentações do transtorno. Aproximadamente metade das crianças e adolescentes com TDAH enfrentam rejeição social dos pares, uma taxa significativamente superior aos 10-15% observados entre os seus homólogos sem TDAH. Indivíduos que apresentam déficit de atenção estão predispostos a dificuldades no processamento da comunicação verbal e não verbal, o que pode impactar negativamente as interações sociais. Além disso, podem experimentar desengajamento conversacional, interpretar mal os sinais sociais e ter dificuldades na aquisição de competências sociais.

Hiperfoco

A imprensa e a mídia científica popular relataram extensivamente uma associação entre TDAH e hiperfoco, definido como um estado caracterizado por concentração intensa e estreita em um estímulo, objeto ou tarefa específica por um período prolongado. Este fenómeno manifesta-se normalmente quando os indivíduos estão envolvidos em atividades que consideram altamente envolventes ou que oferecem gratificação imediata, como jogos de vídeo ou comunicação online. Embora o hiperfoco não seja formalmente reconhecido como um sintoma diagnóstico de TDAH nos manuais oficiais, é frequentemente referenciado como um sintoma de TDAH na literatura acadêmica e comumente observado na prática clínica entre pacientes com o transtorno. No entanto, as pesquisas que investigam especificamente o hiperfoco no contexto do TDAH permanecem limitadas. Investigações realizadas em 2016, 2019 e 2024 indicaram que indivíduos com diagnóstico de TDAH ou sintomas de TDAH autorrelatados apresentam hiperfoco com maior frequência ou intensidade. Por outro lado, um estudo de 2020 não identificou uma frequência elevada de hiperfoco em adultos com TDAH, embora tenha observado uma correlação positiva com características de TDAH auto-relatadas. Esta divergência em relação aos resultados de outras pesquisas pode ser atribuída a variações nas definições e conceituações do hiperfoco empregadas.

Supõe-se que o hiperfoco oferece benefícios ao permitir que os indivíduos mantenham a atenção nas tarefas por períodos que excedem os limites normais. Por outro lado, este estado pode impedir o desligamento e o redirecionamento da atenção para estímulos ou tarefas alternativas, resultando em foco excessivamente prolongado. Tem sido associado a riscos como dependência de internet e certos tipos de comportamento ofensivo. A pesquisa contemporânea conecta o hiperfoco com as construções psicológicas de "fluxo", caracterizado por uma imersão profunda e agradável em uma atividade, e "perseveração", definida como dificuldade em se desligar ou fazer a transição entre atividades.

Desempenho no teste de quociente de inteligência

Pesquisas indicam que indivíduos com Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH) frequentemente apresentam pontuações mais baixas em testes de quociente de inteligência (QI). O significado interpretativo desta descoberta permanece controverso, principalmente devido à heterogeneidade inerente à população com TDAH e ao desafio de isolar o impacto dos sintomas, como a distração, no desempenho dos testes da capacidade intelectual real. Além disso, os estudos sobre TDAH podem incluir desproporcionalmente indivíduos com QI mais elevado, uma vez que muitos protocolos excluem aqueles com pontuações mais baixas, apesar do défice médio de nove pontos observado em populações com TDAH em avaliações de inteligência padronizadas. Por outro lado, alguns estudos sugerem que indivíduos altamente inteligentes com TDAH enfrentam um risco elevado de diagnóstico incorreto, potencialmente atribuível à implantação de estratégias compensatórias.

Investigações envolvendo adultos propõem que as disparidades negativas observadas na inteligência não são estatisticamente significativas e podem ser atribuídas a condições de saúde concomitantes.

Indivíduos com TDAH frequentemente apresentam discrepâncias em vários domínios dos testes de QI, normalmente manifestando-se como irregularidades em subtestes relacionados à memória de trabalho e à velocidade de processamento. As avaliações de QI utilizam o "fator g" (inteligência geral) para avaliar a validade preditiva de diferentes testes e a intercorrelação entre subtestes. Em alguns casos de TDAH, pontuações anormalmente baixas em subtestes específicos podem comprometer a validade da pontuação de QI em escala real, interrompendo as correlações esperadas entre os subtestes. Para resolver isso, a Escala Wechsler de Inteligência para Adultos (WAIS) e a Escala Wechsler de Inteligência para Crianças (WISC) implementaram sistemas de pontuação alternativos que incorporam apenas subtestes considerados resilientes à disfunção executiva quando tais discrepâncias são observadas em contextos de pesquisa.

Nas escalas de inteligência Stanford-Binet, os adolescentes com TDAH demonstram tempos prolongados de conclusão de testes e irregularidades generalizadas nos subtestes de memória de trabalho. Para o WAIS, a tarefa de aritmética e amplitude de dígitos foi identificada como mais significativamente impactada em indivíduos com TDAH e outras deficiências.

Dado que déficits comparáveis, ou sua ausência, também são observados em indivíduos com dificuldades de aprendizagem, transtorno do espectro do autismo e outras deficiências do neurodesenvolvimento (NDDs), discrepâncias de subtestes - mesmo quando atendem aos critérios de escalas especializadas como as do WAIS e WISC - são insuficientes como único critério diagnóstico para TDAH. Numerosos indivíduos com NDDs apresentam déficits semelhantes ou mais pronunciados. Além disso, os pacientes com TDAH que possuem um QI naturalmente elevado podem não apresentar déficits evidentes de memória de trabalho em testes padronizados normatizados para populações médias. Esta heterogeneidade cognitiva na população com TDAH indica que muitos indivíduos com TDAH não apresentarão problemas perceptíveis de memória de trabalho ou de velocidade de processamento.

Etiologia

O Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH) origina-se do desenvolvimento atípico do cérebro, particularmente nas redes executivas pré-frontais. Este mau desenvolvimento pode resultar de factores genéticos, envolvendo várias variantes genéticas e mutações cruciais para a construção e regulação de tais redes, ou de perturbações adquiridas que afectam o desenvolvimento destas regiões vitais para o funcionamento executivo e a auto-regulação. Tamanho reduzido, conectividade funcional alterada e ativação diminuída dessas redes, juntamente com desequilíbrios nos sistemas noradrenérgico e dopaminérgico que modulam essas áreas cerebrais, contribuem coletivamente para a fisiopatologia do TDAH.

Os fatores genéticos são altamente influentes na etiologia do TDAH, evidenciado por uma taxa de herdabilidade que varia de 70% a 80%. Os 20% a 30% residuais de variância são atribuídos a mutações de novo e fatores ambientais não compartilhados que contribuem ou induzem lesões cerebrais. Notavelmente, o ambiente familiar e social de criação não exerce uma influência significativa nesta variação. Em casos raros, anomalias cromossômicas também podem estar subjacentes ao TDAH.

Predisposição Genética

Revisões da literatura publicadas em Biological Psychiatry e em Molecular Psychiatry indicam uma estimativa média de herdabilidade para TDAH variando de 0,74 a 0,8, derivada de estudos familiares, de gêmeos e de adoção. Além disso, o psiquiatra evolucionista Randolph M. Nesse postula que a proporção sexual de 5:1 entre homens e mulheres observada na epidemiologia do TDAH sugere que o transtorno pode representar o extremo de um continuum, com os homens desproporcionalmente representados nas caudas. Este argumento faz uma analogia com a hipótese do psicólogo clínico Simon Baron-Cohen sobre a proporção entre os sexos no transtorno do espectro do autismo.

Por pelo menos 45.000 anos, a seleção natural agiu contra variantes genéticas associadas ao TDAH, o que complica a hipótese de que o TDAH conferiu uma vantagem adaptativa na história evolutiva humana. A prevalência da doença pode persistir a uma taxa estável devido a um equilíbrio dinâmico entre as mutações genéticas e a sua remoção pela seleção natural ao longo das gerações; ao longo de milhares de anos, a estabilidade destas variantes genéticas pode aumentar, diminuindo potencialmente a prevalência da doença. Durante a evolução humana, as funções executivas prejudicadas no TDAH provavelmente facilitaram a capacidade de conectar contingências através de períodos temporais, orientando assim o comportamento para resultados futuros em vez de gratificação imediata, maximizando, em última análise, as consequências sociais para os humanos.

O TDAH exibe uma herdabilidade substancial de 74%, indicando que os fatores genéticos são responsáveis ​​por 74% de sua prevalência na população. O distúrbio é poligênico, o que significa que resulta do efeito cumulativo de inúmeras variantes genéticas, cada uma contribuindo com um pequeno aumento na suscetibilidade de um indivíduo ao TDAH. Irmãos de indivíduos diagnosticados com TDAH demonstram um risco três a quatro vezes maior de desenvolver o transtorno em comparação com irmãos de crianças não afetadas.

Estudos populacionais em larga escala revelam que a associação observada entre tabagismo materno durante a gravidez e TDAH se dissipa quando são feitos ajustes para um histórico familiar de TDAH. Isto sugere que a ligação entre o tabagismo materno e o TDAH é atribuível a predisposições familiares ou genéticas subjacentes que aumentam o risco tanto para o comportamento de fumar como para o TDAH.

O TDAH é caracterizado por tamanho reduzido, conectividade funcional e ativação, juntamente com funcionamento noradrenérgico e dopaminérgico reduzido, em regiões e redes cerebrais críticas para funções executivas e autorregulação. O distúrbio normalmente envolve múltiplos genes, muitos dos quais influenciam diretamente a função cerebral e a neurotransmissão. Os genes implicados nas vias da dopamina incluem DAT, DRD4, DRD5, TAAR1, MAOA, COMT e DBH. Genes adicionais ligados ao TDAH incluem SERT, HTR1B, SNAP25, GRIN2A, ADRA2A, TPH2 e BDNF. Estima-se que uma variante prevalente do gene da latrofilina 3 contribua para aproximadamente 9% dos casos de TDAH, e sua presença se correlaciona com maior capacidade de resposta à medicação estimulante. A variante de 7 repetições do receptor de dopamina D4 (DRD4-7R) está associada ao TDAH e leva a efeitos inibitórios aumentados induzidos pela dopamina. Como um receptor acoplado à proteína G, o DRD4 inibe a adenilil ciclase. A mutação DRD4-7R se manifesta em diversos fenótipos comportamentais, incluindo sintomas de TDAH indicativos de atenção dividida. O gene DRD4 estabeleceu ligações tanto com o comportamento de busca de novidades quanto com o TDAH. Fortes associações genéticas com TDAH foram observadas para os genes GFOD1 e CDH13. Dada a sua associação com transtorno do espectro do autismo (TEA), esquizofrenia, transtorno bipolar e depressão, o CDH13 representa um candidato convincente a gene causador. ADGRL3 também foi identificado como um gene potencial causador. Em modelos de peixe-zebra, o nocaute de ADGRL3 resulta em uma perda da função dopaminérgica no diencéfalo ventral, levando a um fenótipo hiperativo e impulsivo.

São necessários mais estudos de validação antes que a variação genética possa ser efetivamente utilizada como ferramenta de diagnóstico. No entanto, estudos preliminares menores indicam que polimorfismos genéticos em genes associados à neurotransmissão catecolaminérgica ou ao complexo sináptico SNARE podem prever com segurança a resposta de um indivíduo à medicação estimulante. Variantes genéticas raras apresentam maior significado clínico devido à sua penetrância tipicamente mais alta, que se refere à probabilidade de desenvolver o distúrbio. No entanto, a sua utilidade como instrumentos de diagnóstico é limitada porque nenhum gene é preditivo de TDAH. O Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) demonstra sobreposição genética com o TDAH, abrangendo variações genéticas comuns e raras.

As teorias evolucionárias sugerem que características do TDAH, como a busca por novidades, a rápida troca de tarefas e um alto impulso exploratório, representam adaptações cognitivas potenciais que conferiram vantagens em contextos pré-históricos de caçadores-coletores. Contudo, em ambientes estruturados contemporâneos, estas características podem tornar-se desadaptativas, resultando em défices funcionais. Uma hipótese contemporânea de incompatibilidade evolutiva postula que a elevada curiosidade ligada ao TDAH facilitou a exploração ancestral de novas oportunidades em ambientes voláteis; no entanto, em contextos modernos estáveis e ricos em informação, este impulso inerente pode apresentar-se como uma maior distração ou impulsividade.

Fatores Ambientais

Além das predisposições genéticas, vários fatores ambientais estão implicados na etiologia do TDAH. O consumo materno de álcool durante a gestação pode induzir distúrbios do espectro alcoólico fetal, que frequentemente se apresentam com sintomas semelhantes aos do TDAH. A exposição a agentes tóxicos específicos, como chumbo ou bifenilos policlorados, tem sido associada ao desenvolvimento de sintomatologia semelhante ao TDAH em crianças. Embora a exposição perinatal a inseticidas organofosforados, incluindo clorpirifós e fosfato de dialquila, tenha sido correlacionada com um risco elevado, as evidências definitivas permanecem inconclusivas. A exposição materna à fumaça do tabaco durante a gravidez pode prejudicar o desenvolvimento do sistema nervoso central e aumentar o risco de TDAH. Especificamente, a exposição pré-natal à nicotina é considerada um potencial fator de risco ambiental.

Fatores como prematuridade extrema, peso muito baixo ao nascer, negligência grave, abuso ou privação social também estão associados a um risco aumentado, assim como infecções específicas contraídas durante a gestação, parto ou primeira infância. Esses patógenos abrangem vários vírus, incluindo sarampo, encefalite varicela zoster, rubéola e enterovírus 71. Um mínimo de 30% das crianças que sofrem uma lesão cerebral traumática desenvolvem TDAH posteriormente, com aproximadamente 5% de todos os casos de TDAH atribuídos a danos cerebrais.

Pesquisas limitadas indicam uma associação potencial entre corantes ou conservantes alimentares artificiais e uma prevalência elevada de TDAH ou sintomas semelhantes ao TDAH em um subconjunto de crianças; no entanto, a evidência é tênue e pode ser relevante apenas para indivíduos com sensibilidades alimentares pré-existentes. Consequentemente, a União Europeia implementou ações regulamentares que abordam estas preocupações potenciais. Além disso, em uma pequena proporção de crianças, intolerâncias alimentares ou alergias podem exacerbar a sintomatologia do TDAH.

Indivíduos que sofrem superestimulação sensorial hipocalêmica são ocasionalmente diagnosticados com TDAH, sugerindo a existência potencial de um subtipo de TDAH com uma etiologia mecanicamente discernível e tratável de forma nova. Esta sobrecarga sensorial pode ser eficazmente controlada com gluconato de potássio oral.

Apesar dos equívocos comuns, a investigação científica não fundamenta as alegações de que o TDAH é causado pela ingestão excessiva de açúcar refinado, visualização extensiva de televisão, educação inadequada, pobreza ou desorganização familiar; no entanto, estes factores podem potencialmente exacerbar os sintomas de TDAH em indivíduos susceptíveis.

As crianças que iniciam a escolaridade numa idade cronológica mais jovem em relação aos seus colegas de turma apresentam uma maior propensão para dificuldades educacionais e comportamentais em comparação com os seus pares da mesma idade, aumentando potencialmente a probabilidade de um diagnóstico de TDAH. Além disso, os comportamentos característicos do TDAH são observados com maior frequência em crianças que sofreram violência e abuso emocional.

Mecanismos Fisiopatológicos

Modelos contemporâneos de TDAH postulam uma associação com déficits funcionais em sistemas neurotransmissores específicos do cérebro, principalmente aqueles que envolvem dopamina e norepinefrina. As vias dopaminérgicas e noradrenérgicas, originadas na área tegmental ventral e no locus coeruleus respectivamente, projetam-se para várias regiões cerebrais e regulam uma infinidade de funções cognitivas. Especificamente, as projeções dopaminérgicas e noradrenérgicas para o córtex pré-frontal e corpo estriado estão diretamente implicadas na modulação da função executiva (abrangendo o controle cognitivo do comportamento), motivação, processamento de recompensas e função motora; essas vias são reconhecidas como centrais para a fisiopatologia do TDAH. Modelos mais abrangentes de TDAH, incorporando vias neurais suplementares, também foram avançados.

Correlatos neuroanatômicos

Crianças diagnosticadas com TDAH apresentam uma redução generalizada no volume de estruturas cerebrais específicas, com uma diminuição desproporcionalmente pronunciada observada no córtex pré-frontal esquerdo. Além disso, o córtex parietal posterior demonstra adelgaçamento cortical em indivíduos com TDAH quando comparado com indivíduos controle. Variações também foram identificadas em outras estruturas cerebrais nos circuitos pré-frontal-estriado-cerebelar e pré-frontal-estriado-talâmico ao comparar indivíduos com e sem TDAH.

Indivíduos diagnosticados com TDAH apresentam volumes subcorticais reduzidos em regiões como accumbens, amígdala, caudado, hipocampo e putâmen, em relação aos grupos de controle. Além disso, investigações de ressonância magnética estrutural (MRI) identificaram distinções na substância branca, particularmente assimetria inter-hemisférica pronunciada, entre indivíduos com TDAH e adolescentes neurotípicos.

Estudos de ressonância magnética funcional (fMRI) elucidaram várias distinções entre os cérebros de indivíduos com TDAH e indivíduos controle. Consistente com as observações estruturais, as investigações de fMRI demonstraram evidências de aumento da conectividade entre as regiões subcorticais e corticais, exemplificadas pelas conexões entre o caudado e o córtex pré-frontal. A extensão desta hiperconectividade nestas áreas correlacionou-se com a gravidade dos sintomas de desatenção ou hiperatividade. Embora se suponha que os processos de lateralização hemisférica estejam envolvidos no TDAH, os resultados empíricos, no entanto, produziram evidências conflitantes em relação a essa associação.

Caminhos de neurotransmissores

Hipóteses anteriores propunham que um aumento da densidade de transportadores de dopamina em indivíduos com TDAH contribuía para a fisiopatologia; no entanto, esta elevação parece agora representar uma resposta adaptativa após a exposição a medicamentos estimulantes. Modelos contemporâneos implicam a via mesocorticolímbica da dopamina e o sistema locus coeruleus-noradrenérgico. Os psicoestimulantes utilizados no tratamento do TDAH são terapeuticamente eficazes devido à sua capacidade de aumentar a atividade dos neurotransmissores nesses sistemas. Além disso, podem existir disfunções nas vias serotoninérgicas, glutamatérgicas ou colinérgicas.

O mapeamento da distribuição dos receptores neocorticais por tomografia por emissão de pósitrons (PET) sugere que a distribuição dos receptores μ-opioides constitui o fator mais significativo que contribui para anomalias corticais no TDAH, seguido pelos receptores canabinóides CB₁.

Função Executiva e Motivação

O TDAH é caracterizado por um déficit fundamental nas funções executivas, abrangendo controle de atenção, controle inibitório e memória de trabalho. These functions represent a collection of cognitive processes essential for effectively selecting and monitoring behaviors that facilitate goal achievement. As deficiências nas funções executivas em indivíduos com TDAH manifestam-se como dificuldades de organização, gestão do tempo, regulação da procrastinação, concentração sustentada, foco de atenção, inibição da distração, regulação emocional e recordação de detalhes. Indivíduos com TDAH geralmente apresentam memória de longo prazo intacta; no entanto, quaisquer déficits observados na recordação de longo prazo são normalmente atribuídos a comprometimentos da memória operacional. Given the developmental trajectory of brain maturation and the escalating demands for executive control with age, ADHD impairments may not become fully apparent until adolescence or early adulthood. Conversely, distinct brain maturation trajectories, potentially demonstrating divergent longitudinal trends in ADHD, could underpin a subsequent improvement in executive functions post-adulthood.

ADHD is also linked to motivational impairments in pediatric populations. Children with ADHD frequently struggle to prioritize long-term rewards over immediate gratification and demonstrate impulsive behaviors when pursuing short-term rewards.

Reações paradoxais a substâncias neuroativas

A further indicator of altered central nervous system signal processing in this population is the notably frequent occurrence of paradoxical reactions (c. 10–20% of patients). Estas manifestam-se como respostas inesperadas que são contrárias aos efeitos típicos, ou como reações significativamente divergentes. Such reactions are observed in response to various neuroactive substances, including local anesthetics (e.g., in dental procedures), sedatives, caffeine, antihistamines, mild neuroleptics, and both central and peripheral analgesics. Given that the etiology of paradoxical reactions is at least partially genetic, it may be prudent in critical scenarios, such as prior to surgical procedures, to inquire about the presence of similar abnormalities among family members.

Diagnóstico

The diagnosis of ADHD involves a comprehensive evaluation of an individual's behavioral and mental development, necessitating the exclusion of drug effects, medications, and other medical or psychiatric conditions as potential causes for the observed symptoms. For children and adolescents, the diagnostic process frequently incorporates input from parents and educators, with many diagnoses initiated following a teacher's expressed concerns. Embora numerosos instrumentos estejam disponíveis para auxiliar no diagnóstico de TDAH, sua validade varia entre diversas populações. Consequently, a robust and accurate diagnosis mandates clinical confirmation, supported by standardized rating scales and information gathered from multiple informants across various environments. Notably, a higher prevalence of childhood ADHD diagnoses is observed in low-income families and among Caucasian children compared to Black, Hispanic, and Asian children, suggesting that diagnostic patterns may be influenced by racial and socioeconomic biases.

O diagnóstico de TDAH tem enfrentado críticas por sua subjetividade percebida, principalmente devido à ausência de um teste biológico definitivo. No entanto, a Declaração de Consenso Internacional sobre o TDAH afirmou que esta crítica é infundada, argumentando que o TDAH preenche os critérios estabelecidos para a validade do transtorno mental, conforme definido por Robins e Guze. De acordo com estes critérios, o transtorno é considerado válido porque: 1) profissionais competentes em diversos ambientes e culturas concordam consistentemente sobre sua presença ou ausência usando parâmetros diagnósticos claramente definidos; e 2) o diagnóstico oferece utilidade preditiva para a) possíveis problemas concomitantes (por exemplo, dificuldades de aprendizagem acadêmica); b) prognósticos do paciente a longo prazo (por exemplo, suscetibilidade ao futuro abuso de substâncias); c) capacidade de resposta a intervenções terapêuticas (por exemplo, tratamentos farmacológicos e psicológicos); e d) características indicativas de uma etiologia consistente para o distúrbio (por exemplo, insights de estudos genéticos ou neuroimagem). Além disso, organizações profissionais endossaram e divulgaram oficialmente diretrizes para o diagnóstico de TDAH.

O Sistema Achenbach de Avaliação Empiricamente Baseada (ASEBA) representa o conjunto de escalas de avaliação mais frequentemente utilizado para o diagnóstico de TDAH em crianças. Esse sistema engloba a Lista de Verificação do Comportamento Infantil (CBCL), preenchida pelos pais para avaliar o comportamento de seus filhos; o Formulário de Autorrelato Juvenil (YSR), preenchido pelas crianças para avaliar o seu próprio comportamento; e o Formulário de Relatório do Professor (TRF), preenchido pelos educadores para avaliar o comportamento dos seus alunos. Escalas de avaliação complementares, empregadas de forma independente ou em conjunto com outras ferramentas de diagnóstico para TDAH, incluem o Sistema de Avaliação de Comportamento para Crianças (BASC), o Inventário de Avaliação de Comportamento de Função Executiva - Segunda Edição (BRIEF2), a Escala de Avaliação de Conners Revisada (CRS-R), a escala de sintomas de oposição de problema de conduta-hiperativa-atenção (CHAOS), o índice de hiperatividade da lista de verificação de comportamento de desenvolvimento (DBC-HI), a escala de classificação de transtorno de comportamento perturbador dos pais (DBDRS), a Avaliação Diagnóstica de Bebês e Pré-Escolas (DIPA-L), a Lista de Verificação de Sintomas Pediátricos (PSC), o Questionário de Comunicação Social (SCQ), a Escala de Responsividade Social (SRS), os Pontos Fortes e Fracos dos Sintomas de TDAH e a Escala de Avaliação de Comportamento Normal (SWAN) e a Escala de Avaliação de Diagnóstico de TDAH de Vanderbilt.

Várias escalas de avaliação de diagnóstico, incluindo ASEBA, BASC, CHAOS, CRS e Vanderbilt, facilitam a contribuição de pais e professores durante o diagnóstico de TDAH na infância e na adolescência. Os adolescentes também têm a opção de autorrelatar seus sintomas usando escalas específicas de autorrelato da ASEBA, SWAN e Dominic Interactive for Adolescents-Revised (DIA-R). Geralmente, escalas de autoavaliação, como a Escala de Avaliação de TDAH e a Escala de Avaliação de Diagnóstico de TDAH Vanderbilt, são fundamentais nos processos de triagem e avaliação de TDAH.

Uma revisão sistemática da literatura e meta-análise de 2024, encomendada pelo Patient-Centered Outcomes Research Institute (PCORI), indicou que as escalas de avaliação derivadas de relatórios de pais, relatórios de professores ou autoavaliações de adolescentes exibem alta consistência interna como instrumentos de diagnóstico, significando uma forte inter-relação entre seus itens constituintes. No entanto, a fiabilidade interavaliadores destas escalas (ou seja, o grau de concordância entre diferentes avaliadores) varia de fraca a moderada. Esta descoberta sublinha a importância crítica da integração de informações de vários informantes para garantir a avaliação diagnóstica mais abrangente e precisa.

Estudos de imagem cerebral produzem resultados inconsistentes entre indivíduos; conseqüentemente, sua aplicação é restrita à pesquisa e não ao diagnóstico clínico. A eletroencefalografia carece de precisão suficiente para diagnosticar o TDAH. Uma revisão sistemática de 2024 determinou que a utilidade de biomarcadores, incluindo amostras de sangue ou urina, marcadores de eletroencefalograma (EEG) e modalidades de neuroimagem como ressonância magnética, no diagnóstico de TDAH permanece indeterminada. Esta conclusão foi baseada em descobertas de variabilidade substancial, falta de avaliações de confiabilidade teste-reteste e ausência de replicabilidade independente em estudos existentes.

Os critérios diagnósticos para TDAH variam geograficamente, com o DSM-5 empregado na América do Norte e na Austrália, e o CID-11 geralmente utilizado em países europeus. O TDAH é alternativamente categorizado como um transtorno do neurodesenvolvimento ou um transtorno de comportamento disruptivo, juntamente com condições como Transtorno Desafiador de Oposição (TDO), Transtorno de Conduta (TC) e Transtorno de Personalidade Antissocial. É importante observar que um diagnóstico de TDAH não significa inerentemente um distúrbio neurológico.

A pesquisa sobre o diagnóstico de TDAH em crianças menores de sete anos de idade é limitada, com uma revisão sistemática de 2024 identificando os estudos existentes como possuindo força probatória baixa ou insuficiente. Além disso, uma revisão sistemática de 2024, encomendada pelo Patient-Centered Outcomes Research Institute (PCORI), sublinhou que, embora diversas metodologias de diagnóstico demonstrem ser promissoras, o seu desempenho apresenta uma variabilidade considerável entre diferentes investigações. Esta revisão também observou uma omissão frequente em muitos estudos no que diz respeito às implicações de erros de diagnóstico ou às potenciais desvantagens da implementação de avaliações diagnósticas. Instrumentos específicos, como a Lista de Verificação do Comportamento Infantil (CBCL) e o Cronograma de Observação de Diagnóstico de Comportamento Disruptivo (DB-DOS), demonstraram desempenho favorável, com o BRIEF exibindo resultados particularmente fortes. Contudo, a escassez de estudos envolvendo crianças menores de sete anos impede a determinação definitiva do método diagnóstico mais eficaz para esta faixa etária. A revisão destacou ainda que a precisão do diagnóstico depende frequentemente do grupo de comparação utilizado, particularmente se a diferenciação é entre crianças com TDAH e pares com desenvolvimento típico, ou entre crianças com TDAH e outros jovens clinicamente encaminhados. Aproximadamente metade dos estudos diagnósticos incluídos na revisão avaliaram amostras clínicas, definidas como crianças submetidas a avaliações diagnósticas para potencial TDAH, transtornos de conduta, autismo ou depressão, em oposição a crianças com desenvolvimento típico. O envolvimento de múltiplos informantes, incluindo pais, professores e os próprios jovens, pode ser essencial para melhorar a precisão do diagnóstico, dada a concordância observada entre avaliadores de baixa a moderada.

Classificação

Manual de Diagnóstico e Estatística

Consistente com outros transtornos psiquiátricos, um diagnóstico formal de TDAH exige avaliação por um profissional qualificado, aderindo aos critérios diagnósticos estabelecidos. Nos Estados Unidos, estes critérios são delineados pela Associação Psiquiátrica Americana no seu Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM). De acordo com os critérios do DSM-5, publicados em 2013, e os critérios do DSM-5-TR, publicados em 2022, o TDAH se manifesta em três apresentações distintas:

1. O TDAH, apresentação predominantemente desatenta, é caracterizado por sintomas como distração, esquecimento, devaneios frequentes, desorganização, diminuição da atenção sustentada e dificuldades na conclusão de tarefas.
2. O TDAH, apresentação predominantemente hiperativa-impulsiva, é caracterizado por inquietação e inquietação excessivas, hiperatividade e dificuldades em esperar e manter a postura sentada.
3. O TDAH, apresentação combinada, representa uma combinação dos sintomas observados nas apresentações predominantemente desatenta e predominantemente hiperativa-impulsiva.

Esta categorização baseia-se na manifestação de pelo menos seis (para crianças) ou cinco (para adolescentes mais velhos e adultos) dos nove sintomas especificados de longo prazo (persistindo por um mínimo de seis meses) relacionados à desatenção, hiperatividade-impulsividade ou uma combinação destes. Para consideração diagnóstica, múltiplos sintomas devem ter surgido entre os seis e os doze anos de idade e ser evidentes em mais de um ambiente (por exemplo, em casa, na escola ou no trabalho). Além disso, esses sintomas devem ser inadequados em termos de desenvolvimento para a idade do indivíduo e comprovadamente causar prejuízos significativos em vários domínios da vida.

O DSM-5 e o DSM-5-TR também delineiam duas categorias diagnósticas para indivíduos que apresentam sintomas de TDAH que não satisfazem totalmente os critérios estabelecidos. Especificamente, Outro TDAH especificado permite que o médico articule as razões pelas quais a apresentação de um indivíduo não se alinha precisamente com todos os critérios diagnósticos, enquanto o TDAH não especificado é aplicado quando o médico opta por não fornecer uma explicação tão detalhada.

Classificação Internacional de Doenças

A décima primeira revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-11) da Organização Mundial da Saúde categoriza o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) sob o código 6A05. Esta classificação delineia subtipos específicos: apresentação predominantemente desatenta (6A05.0), apresentação predominantemente hiperativa-impulsiva (6A05.1) e apresentação combinada (6A05.2). Além disso, a CID-11 incorpora duas categorias residuais para casos que não se alinham totalmente com esses subtipos definidos: outra apresentação especificada (6A05.Y), que exige que os médicos forneçam informações detalhadas sobre a apresentação do indivíduo, e apresentação não especificada (6A05.Z), usada quando tais detalhes não são fornecidos.

Na décima revisão (CID-10), a sintomatologia de hipercinética transtorno correspondia ao que hoje é classificado como TDAH na CID-11. Se um transtorno de conduta concomitante, conforme definido pela CID-10, fosse identificado, a condição era designada como transtorno de conduta hipercinética. Em outros casos, o distúrbio foi categorizado como distúrbio de atividade e atenção, outros distúrbios hipercinéticos ou distúrbios hipercinéticos não especificados. A categoria final era ocasionalmente denominada síndrome hipercinética.

Teoria da Construção Social

A teoria da construção social relativa ao TDAH postula que a demarcação entre comportamentos típicos e atípicos é uma construção social, estabelecida coletivamente e afirmada por vários membros da sociedade, incluindo profissionais médicos, pais e educadores. Consequentemente, esta perspectiva sugere que avaliações e julgamentos subjetivos influenciam inerentemente a seleção de critérios diagnósticos, impactando assim as taxas de prevalência. Um defensor desta teoria, Thomas Szasz, afirmou que o TDAH foi “inventado e depois recebeu um nome”.

Adultos

Adultos diagnosticados com TDAH estão sujeitos aos mesmos critérios diagnósticos, que determinam que os sintomas devem ter se manifestado entre as idades de seis e doze anos. Embora o indivíduo continue a ser o informante principal para fins de diagnóstico, informações complementares sobre sintomas atuais e infantis podem ser obtidas de outras fontes. Além disso, uma história familiar de TDAH pode corroborar o diagnóstico. Ferramentas de avaliação específicas, como a Escala de Avaliação de Wender Utah (WURS), esforçam-se por avaliar estes sintomas de TDAH na infância, levando os adultos a relatarem retrospectivamente as suas primeiras experiências. Embora os sintomas fundamentais do TDAH sejam consistentes entre as faixas etárias, a sua manifestação difere frequentemente entre crianças e adultos; por exemplo, a atividade física excessiva observada em crianças pode se traduzir em sentimentos de inquietação e atividade mental persistente em adultos.

Globalmente, cerca de 2,58% dos adultos apresentam TDAH persistente, definido pelos critérios diagnósticos atuais e evidências de início na infância, enquanto 6,76% apresentam TDAH sintomático, atendendo aos critérios atuais, independentemente do início na infância. Em 2020, estes números correspondiam a 139,84 milhões e 366,33 milhões de adultos afetados, respetivamente. Aproximadamente 15% das crianças diagnosticadas com TDAH continuam a preencher todos os critérios do DSM-IV-TR aos 25 anos, com 50% ainda relatando alguns sintomas. A partir de 2010, uma proporção significativa de adultos com TDAH permaneceu sem diagnóstico e sem tratamento. Esta falta de intervenção conduz frequentemente a estilos de vida desorganizados, com alguns indivíduos a recorrerem ao consumo de drogas ilícitas ou de álcool como estratégias de sobrevivência. Desafios adicionais podem incluir dificuldades nos relacionamentos e no emprego, juntamente com uma elevada propensão para comportamentos criminosos. Condições de saúde mental concomitantes frequentemente incluem depressão, transtornos de ansiedade e dificuldades de aprendizagem.

Certos sintomas de TDAH se manifestam de maneira diferente em adultos e crianças. Por exemplo, embora as crianças com TDAH possam apresentar subidas e corridas excessivas, os adultos podem sentir incapacidade de relaxar ou de se envolver em verbalização excessiva em contextos sociais. Adultos com TDAH também podem iniciar relacionamentos impulsivamente, demonstrar comportamentos de busca de sensações e apresentar irritabilidade. Além disso, comportamentos de dependência, como abuso de substâncias e jogos de azar, são frequentemente observados. Historicamente, a evolução da apresentação do TDAH ao longo do tempo levou à percepção de que os indivíduos diagnosticados na infância haviam superado os critérios do DSM-IV. O DSM-5 corrige isso estabelecendo critérios diagnósticos distintos para a infância e a idade adulta, representando uma divergência significativa do DSM-IV, que considerava inadequadamente as deficiências diferenciais observadas na idade adulta versus a infância.

Para um diagnóstico em adulto, os sintomas geralmente devem estar presentes desde a infância. No entanto, alguns adultos que preenchem os critérios de TDAH podem não ter recebido um diagnóstico infantil. A maioria dos casos de TDAH de início tardio surge entre os 12 e os 16 anos de idade, sugerindo um início precoce na idade adulta ou na adolescência.

Diagnóstico Diferencial

O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM) descreve possíveis explicações alternativas para sintomas específicos, auxiliando no diagnóstico diferencial. Uma avaliação minuciosa e investigação da história clínica são cruciais para determinar o diagnóstico mais adequado. O DSM-5 identifica várias condições para consideração diferencial, incluindo transtorno desafiador de oposição, transtorno explosivo intermitente, transtorno de movimento estereotipado, síndrome de Tourette, transtorno específico de aprendizagem, deficiência intelectual, autismo, transtorno de apego reativo, transtornos de ansiedade, transtornos depressivos, transtorno bipolar, transtorno disruptivo de desregulação do humor, transtorno por uso de substâncias, transtornos de personalidade, transtornos psicóticos, sintomas induzidos por medicamentos e transtornos neurocognitivos. Embora muitas dessas condições frequentemente co-ocorram com o TDAH, nem todas o fazem. O DSM-5-TR inclui ainda o transtorno de estresse pós-traumático nesta lista.

Os sintomas de TDAH, particularmente aqueles que envolvem desinibição, irritabilidade, mau humor e diminuição da auto-estima resultantes da manifestação dos sintomas, podem ser confundidos com distimia, transtorno bipolar e transtorno de personalidade limítrofe. No entanto, estas condições apresentam uma taxa de comorbidade significativamente elevada com TDAH em comparação com a população em geral. Certos sintomas superficialmente associados a transtornos de ansiedade, deficiência intelectual ou efeitos do abuso de substâncias (por exemplo, intoxicação e abstinência) podem se sobrepor parcialmente à sintomatologia do TDAH. Além disso, esses distúrbios podem ocorrer simultaneamente com o TDAH.

Os distúrbios primários do sono podem afetar a atenção e o comportamento, enquanto os sintomas do TDAH podem, por sua vez, perturbar o sono. Consequentemente, a avaliação regular de problemas de sono é aconselhável para crianças com diagnóstico de TDAH. A sonolência pediátrica pode se manifestar em sintomas que vão desde sinais típicos, como bocejar e esfregar os olhos, até desinibição e desatenção. A apneia obstrutiva do sono também é capaz de induzir sintomas semelhantes ao TDAH.

Geralmente, o DSM-5-TR facilita a diferenciação de inúmeras condições que apresentam sintomas semelhantes aos do TDAH, considerando o surgimento contextual desses sintomas. Por exemplo, crianças com dificuldades de aprendizagem específicas podem apresentar distração e agitação principalmente quando envolvidas em tarefas que exigem a habilidade prejudicada (por exemplo, leitura, matemática), e não em outros contextos. Da mesma forma, indivíduos com deficiência intelectual podem manifestar sintomas que se sobrepõem aos do TDAH quando situados em um ambiente educacional inadequado às suas necessidades. A desatenção característica do TDAH, marcada por pouca persistência e atenção sustentada, diverge significativamente da desatenção seletiva ou orientada observada na síndrome de desengajamento cognitivo (SDC), bem como da ruminação, reexperiência ou apagamento mental associado a transtornos de ansiedade ou transtorno de estresse pós-traumático (TEPT).

Nos transtornos de humor, os sintomas semelhantes aos do TDAH geralmente ficam confinados a estados maníacos ou depressivos episódicos. Da mesma forma, nos transtornos psicóticos, a sobreposição de sintomas com TDAH pode estar restrita a episódios psicóticos. O transtorno por uso de substâncias, certos medicamentos e condições médicas específicas podem induzir sintomas que surgem mais tarde na vida. Em contraste, o TDAH, sendo um transtorno do neurodesenvolvimento, necessita da presença de sintomas desde a infância.

Uma compreensão meticulosa da apresentação dos sintomas é crucial para diferenciar o TDAH de outros transtornos. Por exemplo, o esquecimento e a impulsividade característicos associados ao TDAH (por exemplo, dificuldades com as tarefas escolares ou no cumprimento de instruções) podem ser distinguidos do comportamento de oposição quando a hostilidade ou o desafio estão ausentes, apesar da alta comorbidade entre o TDAH e o Transtorno Desafiador de Oposição (TDO). Além disso, os acessos de raiva podem divergir das explosões observadas no transtorno explosivo intermitente se a agressão não for um componente. A inquietação observada no TDAH também pode ser diferenciada dos tiques ou estereotipias frequentemente encontrados na síndrome de Tourette ou no autismo.

Indivíduos com TDAH frequentemente enfrentam desafios sociais decorrentes da desatenção, como a falta de foco durante as interações, levando à perda de pistas sociais ou à falta de consciência de sua própria conduta. A impulsividade, manifestada através de comentários, perguntas intrusivas ou interrupções, também contribui para essas dificuldades. Essas deficiências sociais podem ser diferenciadas do distanciamento social e dos déficits na interpretação dos sinais sociais característicos do Transtorno do Espectro Autista. Embora os indivíduos com TDAH possam apresentar prejuízo social ou desregulação emocional e cognitiva semelhantes aos observados em transtornos de personalidade, eles normalmente não apresentam características como medo de abandono, uma auto-identidade instável, traços narcisistas ou agressão.

Embora a comorbidade entre TDAH e várias outras condições seja possível e prevalente, os critérios diagnósticos, especificamente o critério E no DSM-5, estipulam que os sintomas de TDAH não devem ser explicados mais adequadamente por esses transtornos concomitantes. Para um diagnóstico de TDAH, os sintomas devem se manifestar precocemente na vida, ser evidentes em vários ambientes e resultar em comprometimento funcional significativo. Além disso, mesmo quando estas condições são genuinamente comórbidas com o TDAH, a sua identificação distinta continua a ser crucial, uma vez que cada uma pode necessitar de intervenções terapêuticas separadas.

Condições Comórbidas

Comorbidades psiquiátricas

Dados coletados em 2022 pelos Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA indicam que aproximadamente 78% das crianças diagnosticadas com TDAH também apresentam pelo menos uma outra condição concomitante.

As condições de neurodesenvolvimento frequentemente representam comorbidades comuns com TDAH. O Transtorno do Espectro do Autismo (TEA), por exemplo, afeta habilidades sociais, habilidades de comunicação, comportamento e interesses, ocorrendo simultaneamente em 21% dos indivíduos com TDAH. As dificuldades de aprendizagem são observadas em aproximadamente 20-30% das crianças com TDAH, abrangendo distúrbios do desenvolvimento da fala e da linguagem, bem como distúrbios de habilidades acadêmicas. É importante notar que o TDAH em si não é classificado como uma dificuldade de aprendizagem, embora muitas vezes contribua para desafios académicos. Deficiência intelectual e síndrome de Tourette também são condições concomitantes comumente observadas.

O TDAH freqüentemente ocorre concomitantemente com transtornos disruptivos, de controle de impulsos e de conduta. O Transtorno Desafiador de Oposição (TDO) está presente em aproximadamente 25% das crianças com apresentação de TDAH desatenta e 50% daquelas com apresentação combinada. O TDO é caracterizado por um humor raivoso ou irritável inapropriado para a idade, comportamento argumentativo ou desafiador e vingança. O Transtorno de Conduta (TC) é outra comorbidade prevalente entre adolescentes com TDAH, afetando 25% dos indivíduos com apresentação combinada. O CD se manifesta por meio de agressão, destruição de propriedade, engano, roubo e violação de regras. Adolescentes diagnosticados com TDAH e DC enfrentam um risco elevado de desenvolver Transtorno de Personalidade Antissocial na idade adulta. Estudos de neuroimagem fornecem evidências de DC e TDAH como condições distintas: a DC tem sido associada à redução do volume do lobo temporal e do sistema límbico, juntamente com um aumento do tamanho do córtex orbitofrontal, enquanto o TDAH está associado a reduções mais amplas na conectividade do córtex cerebelar e pré-frontal. Além disso, a DC envolve prejuízos mais significativos no controle motivacional em comparação com o TDAH. O Transtorno Explosivo Intermitente, caracterizado por explosões de raiva súbitas e desproporcionais, também ocorre concomitantemente com mais frequência em indivíduos com TDAH do que na população em geral.

Embora tenha sido observado que o Transtorno de Personalidade Borderline (TPB) ocorre simultaneamente com o TDAH, pesquisas contemporâneas indicam que essa associação pode ser parcialmente atribuída a vieses diagnósticos históricos, resultando em diagnósticos incorretos. A avaliação diagnóstica de qualquer um dos transtornos é inerentemente complexa devido à sua sobreposição sintomática. Consequentemente, uma abordagem de diagnóstico diferencial é frequentemente empregada para determinar a presença de comorbidade genuína versus uma atribuição incorreta de sintomas.

Ansiedade e transtornos de humor representam comorbidades frequentes com TDAH. Os transtornos de ansiedade, juntamente com os transtornos de humor – particularmente o Transtorno Bipolar e o Transtorno Depressivo Maior – são observados com maior prevalência na população com TDAH. Existe uma diferença notável entre géneros na apresentação de comorbilidades: os rapazes apresentam frequentemente comorbilidades externalizantes, enquanto as raparigas tendem a internalizar os seus sintomas. Esta disparidade pode contribuir para um risco elevado de diagnóstico errado em meninas, uma vez que os critérios diagnósticos têm sido historicamente desenvolvidos com base nas apresentações masculinas de TDAH. A co-ocorrência de Transtorno Bipolar em populações adultas e pediátricas com TDAH necessita de uma avaliação meticulosa para um diagnóstico preciso e um manejo eficaz de ambas as condições.

Os distúrbios do sono frequentemente ocorrem concomitantemente com o TDAH e também podem se manifestar como efeitos adversos da farmacoterapia do TDAH. Entre os pacientes pediátricos com TDAH, a insônia representa o distúrbio do sono mais prevalente, sendo a terapia comportamental a principal abordagem terapêutica. Indivíduos com TDAH comumente apresentam dificuldades para iniciar o sono; no entanto, muitas vezes apresentam padrões de sono profundo e desafios significativos ao acordar pela manhã. A melatonina é ocasionalmente administrada a crianças com insônia no início do sono. A síndrome das pernas inquietas (SPI) tem maior prevalência em indivíduos com TDAH, frequentemente atribuível à anemia por deficiência de ferro. No entanto, os sintomas da SPI também podem ser um componente intrínseco do TDAH, necessitando de uma avaliação completa para distinguir entre as duas condições. O distúrbio tardio da fase do sono é outra comorbidade frequentemente observada.

Indivíduos diagnosticados com TDAH apresentam uma suscetibilidade elevada a transtornos por uso de substâncias, particularmente envolvendo álcool e cannabis. As possíveis etiologias para esse risco elevado incluem alterações nas vias de recompensa neural, comportamentos de automedicação e fatores de risco psicossociais amplificados. Consequentemente, a avaliação e o tratamento do TDAH tornam-se mais complexos, muitas vezes priorizando o tratamento de problemas graves de uso indevido de substâncias devido aos seus perigos inerentes. Comorbidades psiquiátricas adicionais incluem transtorno de apego reativo, caracterizado por um comprometimento profundo no relacionamento social, e síndrome de desengajamento cognitivo (SDC), um distúrbio de atenção distinto observado em 30-50% dos casos de TDAH, independentemente de sua apresentação clínica. Além disso, um subconjunto de indivíduos inicialmente diagnosticados com TDAH-PI foi identificado como tendo CDS. Indivíduos com TDAH são três vezes mais propensos a um diagnóstico de transtorno alimentar em comparação com seus equivalentes sem TDAH; por outro lado, indivíduos com transtornos alimentares têm duas vezes mais probabilidade de ter TDAH do que aqueles sem tais transtornos.

Trauma

TDAH, trauma e experiências adversas na infância frequentemente co-ocorrem, um fenômeno potencialmente atribuível à sobreposição sintomática entre essas categorias diagnósticas. Existem semelhanças comportamentais significativas entre o TDAH e o transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), incluindo inquietação motora, dificuldade de concentração, distração, irritabilidade ou raiva, constrição ou desregulação emocional, controle deficiente dos impulsos e déficits de memória. Essa sobreposição pode levar ao diagnóstico incorreto de transtornos relacionados ao trauma como TDAH, ou vice-versa. Além disso, eventos traumáticos na infância constituem um fator de risco para TDAH, potencialmente induzindo alterações estruturais do cérebro e promovendo o surgimento de comportamentos semelhantes ao TDAH. Por outro lado, as manifestações comportamentais dos sintomas de TDAH podem aumentar a vulnerabilidade de um indivíduo a sofrer traumas, levando potencialmente a um diagnóstico subsequente de um transtorno relacionado ao trauma.

Condições Não Psiquiátricas

Diversas condições não psiquiátricas também se apresentam como comorbidades com o TDAH. Estes incluem a epilepsia, um distúrbio neurológico caracterizado por convulsões recorrentes. Existem associações bem documentadas entre TDAH e obesidade, asma e distúrbios do sono, bem como uma associação com doença celíaca. Pacientes pediátricos com TDAH apresentam risco elevado de enxaquecas, mas não demonstram maior suscetibilidade a dores de cabeça tensionais. Além disso, as dores de cabeça em crianças com TDAH podem surgir como efeito colateral de medicamentos prescritos.

Uma revisão de 2021 indicou que vários distúrbios neurometabólicos, decorrentes de erros inatos do metabolismo, compartilham vias neuroquímicas comuns que perturbam mecanismos biológicos fundamentais para a fisiopatologia do TDAH e seu manejo terapêutico. Esta descoberta ressalta a necessidade de uma colaboração robusta entre serviços na área da saúde para evitar ofuscamento clínico.

Em junho de 2021, Neuroscience & Biobehavioral Reviews apresentou uma revisão sistemática de 82 estudos, que afirmaram ou sugeriram consistentemente uma maior propensão a acidentes entre pacientes com TDAH. Os dados da revisão indicaram ainda que tanto a natureza dos acidentes ou lesões como o risco global evoluem ao longo da vida dos indivíduos com TDAH. Posteriormente, em janeiro de 2014, Accident Analysis & A Prevention publicou uma meta-análise de 16 estudos que investigam o risco relativo de colisões no trânsito para motoristas com diagnóstico de TDAH. Esta análise relatou uma estimativa de risco relativo geral de 1,36 sem ajuste para exposição, uma estimativa de risco relativo de 1,29 após contabilizar o viés de publicação, uma estimativa de risco relativo de 1,23 ao controlar a exposição e uma estimativa de risco relativo de 1,86 para motoristas com TDAH que apresentam transtorno desafiador de oposição ou transtorno de conduta comórbido.

Uso problemático de mídia digital

Risco de suicídio

Revisões sistemáticas recentes (2017, 2020) estabeleceram uma associação robusta entre TDAH e risco elevado de suicídio em todas as faixas etárias. Além disso, evidências emergentes sugerem que um diagnóstico de TDAH durante a infância ou adolescência constitui um preditor substancial de risco futuro de suicídio. Este risco aumentado pode resultar das ligações do TDAH com comprometimento funcional, resultados sociais, educacionais e ocupacionais adversos e dificuldades financeiras. Uma meta-análise de 2019 corroborou ainda uma associação significativa entre TDAH e comportamentos do espectro suicida, abrangendo tentativas, ideações, planos e suicídios consumados. Nos estudos analisados, a prevalência de tentativas de suicídio entre indivíduos com TDAH foi de 18,9%, notavelmente superior aos 9,3% observados em indivíduos sem TDAH. Estas descobertas foram amplamente consistentes mesmo após o controle de variáveis ​​de confusão. No entanto, a natureza precisa da relação entre TDAH e comportamentos do espectro suicida permanece ambígua, atribuída a resultados inconsistentes em estudos individuais e à influência confusa de transtornos psiquiátricos comórbidos. Atualmente, faltam dados definitivos para determinar se existe uma ligação causal direta entre o TDAH e a tendência suicida, ou se o TDAH exacerba principalmente o risco de suicídio através de condições concomitantes.

Disforia Sensível à Rejeição

A disforia sensível à rejeição, embora não seja formalmente reconhecida como uma entidade diagnóstica, é um sintoma de TDAH frequentemente relatado, estimando-se que afete a maioria dos indivíduos com a doença. Teorias alternativas propõem que a sensibilidade à rejeição se origina da dinâmica de apego precoce e da rejeição dos pais, sendo a rejeição dos pares também considerada um fator contribuinte. Supõe-se que o bullying, representando uma manifestação extrema de rejeição dos pares, está correlacionado com a subsequente sensibilidade à rejeição. No entanto, o suporte empírico conclusivo para estes quadros teóricos permanece indefinido.

Karen Horney foi a teórica pioneira a articular o fenómeno da sensibilidade à rejeição. Ela postulou que constitui um elemento da personalidade neurótica, caracterizada por uma propensão para profunda ansiedade e humilhação em resposta até mesmo a pequenas rejeições. Por exemplo, um simples atraso pode ser interpretado como uma rejeição, provocando intensa raiva e hostilidade. Albert Mehrabian elaborou um questionário inicial para avaliar a sensibilidade à rejeição. Mehrabian propôs que os indivíduos que exibem alta sensibilidade não estão inclinados a articular opiniões, normalmente evitam argumentos ou discussões contenciosas, hesitam em fazer pedidos ou incomodar os outros, são facilmente feridos por feedback negativo e muitas vezes confiam demais em indivíduos e circunstâncias familiares para contornar a rejeição percebida.

Uma definição mais contemporânea (1996) caracteriza a sensibilidade à rejeição como uma predisposição para "esperar ansiosamente, perceber prontamente e reagir exageradamente" à rejeição social. Os indivíduos apresentam variabilidade em sua propensão de perceber e responder à rejeição. Os fatores etiológicos subjacentes às variações individuais na sensibilidade à rejeição permanecem incompletamente elucidados. Dada a correlação estabelecida entre sensibilidade à rejeição e neuroticismo, considera-se provável uma predisposição genética.

Gerenciamento

O manejo do Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH) normalmente envolve aconselhamento ou intervenções farmacológicas, ou uma combinação destes. Embora existam várias modalidades de tratamento para melhorar os sintomas de TDAH, as terapias medicamentosas comprovadamente melhoram os resultados a longo prazo. Estas terapias podem mitigar certos riscos elevados, como a obesidade, embora estejam associadas a potenciais eventos adversos. Os medicamentos comumente prescritos incluem estimulantes, atomoxetina, agonistas dos receptores alfa-2 adrenérgicos e, ocasionalmente, antidepressivos. Para indivíduos que têm dificuldade em se concentrar em recompensas de longo prazo, foi demonstrado que o reforço positivo substancial melhora o desempenho das tarefas. Os medicamentos são considerados o tratamento mais eficaz, sendo os efeitos colaterais geralmente leves e controláveis; no entanto, quaisquer melhorias alcançadas são normalmente revertidas após a interrupção da medicação. Os estimulantes de TDAH também melhoram a persistência e o desempenho de tarefas em pacientes pediátricos com TDAH. Uma revisão sistemática concluiu que "evidências recentes de estudos observacionais e de registro indicam que o tratamento farmacológico do TDAH está associado ao aumento do desempenho e à diminuição do absenteísmo na escola, à redução do risco de visitas hospitalares de emergência relacionadas ao trauma, à redução dos riscos de suicídio e tentativa de suicídio e à diminuição das taxas de abuso de substâncias e criminalidade". Além disso, os dados sugerem que a combinação de medicamentos com terapia cognitivo-comportamental (TCC) pode produzir efeitos benéficos; embora a TCC seja consideravelmente menos eficaz como tratamento independente, ela pode resolver problemas residuais depois que a medicação for otimizada. A natureza específica e o escopo dos desfechos de tratamento desejados para o TDAH variam de acordo com os diferentes padrões diagnósticos. Na maioria das pesquisas, a eficácia do tratamento é avaliada principalmente pelas reduções na gravidade dos sintomas. No entanto, alguns estudos incorporam avaliações subjetivas de professores e pais como componentes das avaliações da eficácia do tratamento.

Terapias Comportamentais

Evidências substanciais apoiam a aplicação de terapias comportamentais para TDAH. Estas intervenções são recomendadas como linha inicial de tratamento para indivíduos que apresentam sintomas leves ou para crianças em idade pré-escolar. As terapias psicológicas empregadas incluem informações psicoeducacionais, terapia comportamental, terapia cognitivo-comportamental, psicoterapia interpessoal, terapia familiar, intervenções escolares, treinamento de habilidades sociais, intervenção comportamental entre pares, treinamento organizacional e treinamento de gerenciamento de pais. O treinamento dos pais, em particular, pode melhorar uma série de desafios comportamentais, incluindo comportamentos de oposição e não conformidade.

A utilidade do neurofeedback para o TDAH permanece controversa, com a literatura existente apresentando resultados mistos. Seu significado clínico parece ser limitado.

Pesquisas de alta qualidade que investigam a eficácia da terapia familiar para o TDAH são escassas; no entanto, as evidências disponíveis indicam que a sua eficácia é comparável à dos cuidados comunitários e superior ao placebo. Grupos de apoio específicos para TDAH podem fornecer informações e ajudar as famílias no manejo da doença.

Treinamento de habilidades sociais, modificação comportamental e medicação podem conferir alguns efeitos benéficos limitados nas relações entre pares. O estabelecimento de amizades estáveis e de alta qualidade com pares não desviantes serve como fator de proteção contra problemas psicológicos subsequentes.

Intervenções Digitais

Vários ensaios clínicos investigaram a eficácia da terapêutica digital, notadamente o AKL-T01, terapêutico digital baseado em videogame da Akili Interactive Labs, comercializado como EndeavourRx. O ensaio pediátrico STARS-ADHD randomizado, duplo-cego, de grupos paralelos e controlado demonstrou que o AKL-T01 melhorou significativamente o desempenho no Teste de Variáveis ​​de Atenção, uma medida objetiva de atenção e controle inibitório, em comparação com um grupo de controle, após quatro semanas de uso em casa. Um estudo pediátrico aberto subsequente, STARS-Adjunct, publicado no npj Digital Medicine do Nature Portfolio, avaliou o AKL-T01 como um tratamento adjuvante para crianças com TDAH, independentemente de estarem recebendo medicação estimulante ou não. Os resultados indicaram melhorias no comprometimento relacionado ao TDAH, conforme medido pela Escala de Avaliação de Imparidade, e nos sintomas de TDAH após quatro semanas de tratamento. Estes efeitos persistiram durante uma pausa de quatro semanas e melhoraram ainda mais com um período de tratamento adicional. Notavelmente, a magnitude da melhoria observada foi consistente entre as crianças que receberam e não receberam estimulantes. Em 2020, AKL-T01 recebeu autorização de comercialização para TDAH pediátrico do FDA, tornando-se assim "a primeira autorização de comercialização terapêutica baseada em jogos concedida pelo FDA para qualquer tipo de condição".

Um estudo de 2023 publicado no Journal of the American Academy of Child & A Psiquiatria do Adolescente investigou a eficácia e segurança do AKL-T01 em populações adultas com TDAH, complementando pesquisas em coortes pediátricas. Após um regime de tratamento domiciliar de seis semanas com AKL-T01, os participantes demonstraram melhorias substanciais nas métricas objetivas de atenção (TOVA - Attention Comparison Score), sintomatologia de TDAH autorreferida (subescala de desatenção ADHD-RS-IV e pontuação total) e qualidade de vida percebida (AAQoL). A melhoria observada na atenção foi aproximadamente sete vezes maior do que a documentada em investigações pediátricas. A intervenção apresentou tolerabilidade favorável, caracterizada por alta adesão e ausência de eventos adversos graves.

Intervenções Farmacológicas

Acredita-se que os tratamentos farmacológicos para o TDAH atenuam os sintomas, influenciando regiões e redes cerebrais pré-frontais executivas, estriatais e associadas, principalmente por meio do aumento da neurotransmissão de noradrenalina e dopamina.

Uma revisão sistemática realizada pela Effective Health Care indica evidências substanciais que apoiam a melhora significativa dos principais sintomas do TDAH por medicamentos estimulantes e não estimulantes aprovados pela FDA.

Medicamentos Estimulantes

O metilfenidato e a anfetamina, ou seus derivados, são frequentemente considerados intervenções farmacológicas de primeira linha para o TDAH. Aproximadamente 70% dos indivíduos respondem ao estimulante inicial prescrito, enquanto uma minoria, tão baixa quanto 10%, não apresenta uma resposta positiva às anfetaminas ou ao metilfenidato. Além disso, o uso de estimulantes pode diminuir a incidência de lesões não intencionais entre crianças com diagnóstico de TDAH. Investigações de ressonância magnética indicam que o tratamento sustentado com anfetamina ou metilfenidato pode mitigar anormalidades cerebrais estruturais e funcionais observadas em indivíduos com TDAH. Uma revisão de 2018 identificou o metilfenidato como proporcionando o benefício mais significativo a curto prazo para pacientes pediátricos, enquanto as anfetaminas foram mais benéficas para adultos. Pesquisas e meta-análises demonstram que a anfetamina apresenta uma superioridade ligeira a modesta sobre o metilfenidato na redução dos sintomas. Ambas são farmacoterapias mais eficazes para o TDAH do que os agonistas α2, embora a eficácia do metilfenidato seja comparável à de não estimulantes como a atomoxetina. Uma sinopse clínica da Cochrane feita pelo Dr. Storebø e colegas apresentou uma meta-revisão sobre o metilfenidato para TDAH em populações pediátricas e adolescentes. Esta meta-análise introduziu um ceticismo considerável em relação à eficácia do medicamento quando comparado com um placebo. Esta descoberta provocou uma resposta crítica robusta do Grupo Europeu de Diretrizes para TDAH e de vários membros da comunidade científica, que identificaram várias deficiências metodológicas na revisão. No entanto, um consenso científico global unânime emergiu pelo menos desde setembro de 2021, afirmando a segurança e a elevada eficácia do metilfenidato no tratamento do TDAH. A mesma revista publicou posteriormente uma revisão sistemática de 2022 sobre o metilfenidato de libertação prolongada para adultos, que também expressou reservas sobre a certeza das evidências. Por outro lado, outras revisões sistemáticas e metanálises recentes confirmam a segurança e a eficácia substancial do metilfenidato na redução dos sintomas de TDAH, melhorando os déficits de funcionamento executivo subjacentes e mitigando significativamente os resultados adversos associados ao TDAH não tratado por meio de terapia contínua. As diretrizes clínicas internacionais endossam consistentemente a segurança e eficácia do metilfenidato, recomendando-o como opção de tratamento primário para o distúrbio.

Revisões extensivas de dados de segurança e eficácia foram conduzidas por órgãos reguladores médicos, como a Food and Drug Administration dos EUA e a Agência Europeia de Medicamentos, juntamente com desenvolvedores de diretrizes internacionais baseadas em evidências, incluindo o Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados do Reino Unido e a Academia Americana de Pediatria, e agências governamentais como o Conselho Nacional Australiano de Saúde e Pesquisa Médica, que endossaram essas diretrizes. Com base em evidências científicas, estas organizações profissionais afirmam unanimemente a segurança e eficácia do metilfenidato, recomendando a sua consideração como tratamento primário para o TDAH. A incidência de insônia entre pacientes com TDAH que recebem medicação estimulante varia de 11% a 45%, dependendo da medicação específica, e frequentemente constitui a principal razão para a interrupção do tratamento. Efeitos adversos adicionais, incluindo tiques, redução do apetite, perda de peso ou labilidade emocional, também podem precipitar a descontinuação do tratamento. A psicose e a mania induzidas por estimulantes são pouco frequentes em dosagens terapêuticas, observadas em aproximadamente 0,1% dos indivíduos, normalmente nas primeiras semanas após o início da terapia com anfetaminas. O perfil de segurança destes medicamentos durante a gravidez permanece indeterminado. A descontinuação da medicação resulta na falta de melhora sustentada dos sintomas.

Embora os estimulantes sejam geralmente considerados benéficos e seguros para crianças e adolescentes por períodos de até dois anos, os efeitos abrangentes a longo prazo da medicação para TDAH ainda não estão totalmente estabelecidos. Uma meta-análise de 2022 não identificou nenhuma correlação estatisticamente significativa entre medicamentos para TDAH e o risco de doença cardiovascular (DCV) em várias coortes etárias; no entanto, o estudo indicou a necessidade de mais pesquisas em pacientes com DCV pré-existente e naqueles submetidos a regimes de medicação prolongados. Para indivíduos que recebem tratamento de longo prazo, é aconselhável um monitoramento consistente. As evidências sugerem que a terapia estimulante para pacientes pediátricos e adolescentes deve ser pausada intermitentemente para avaliar a necessidade contínua de medicação, mitigar possíveis atrasos no crescimento e reduzir o desenvolvimento de tolerância. Apesar do seu potencial para dependência em dosagens elevadas, os estimulantes prescritos para o TDAH apresentam uma baixa propensão para o abuso. O tratamento estimulante confere proteção contra o abuso de substâncias ou não demonstra impacto em sua incidência.

Embora a maioria dos estudos que investigam a nicotina e outros agonistas nicotínicos como tratamentos para TDAH tenham produzido resultados positivos, nenhum agente farmacêutico nicotínico recebeu aprovação para esta indicação. A cafeína foi anteriormente empregada como intervenção de segunda linha para TDAH; no entanto, a pesquisa atual sugere que não proporciona redução substancial na sintomatologia do TDAH. A cafeína parece aumentar o estado de alerta, a excitação e o tempo de reação, mas não aborda o tipo específico de desatenção característico do TDAH, que envolve atenção sustentada e persistência. A pseudoefedrina e a efedrina não exercem efeito sobre os sintomas do TDAH.

O modafinil demonstrou alguma eficácia na mitigação da gravidade do TDAH entre crianças e adolescentes. O único efeito adverso relatado foi uma exacerbação da perda de apetite. Este medicamento pode ser prescrito off-label para o tratamento do TDAH.

Medicamentos não estimulantes

A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA e órgãos reguladores de outros países aprovaram dois medicamentos não estimulantes, atomoxetina e viloxazina, para o tratamento do TDAH.

A atomoxetina, devido ao seu potencial mínimo de dependência, pode ser preferida para indivíduos em risco de uso indevido de estimulantes recreativos ou compulsivos; no entanto, o apoio empírico à sua superioridade sobre os estimulantes em tais casos é actualmente insuficiente. A atomoxetina melhora os sintomas de TDAH ao inibir a recaptação de noradrenalina e elevar indiretamente os níveis de dopamina no córtex pré-frontal, afetando assim 70-80% das mesmas regiões cerebrais que os estimulantes. Estudos indicaram que a atomoxetina melhora substancialmente o desempenho acadêmico. Metanálises e revisões sistemáticas concluíram que a atomoxetina apresenta eficácia comparável, tolerabilidade equivalente e uma taxa de resposta semelhante (75%) ao metilfenidato em populações pediátricas e adolescentes. Entre os adultos, sua eficácia e taxas de descontinuação são equivalentes.

As análises de dados de ensaios clínicos indicam que a viloxazina demonstra eficácia comparável à atomoxetina e ao metilfenidato, embora apresente uma incidência reduzida de efeitos adversos.

Observou-se que a amantadina provoca melhorias comparáveis ​​em crianças que recebem metilfenidato, acompanhadas por uma menor frequência de efeitos adversos. Um estudo retrospectivo realizado em 2021 sugeriu que a amantadina poderia funcionar como uma terapia adjuvante eficaz aos estimulantes para sintomas relacionados ao TDAH e parece oferecer uma alternativa mais segura aos medicamentos antipsicóticos de segunda ou terceira geração.

O uso off-label de bupropiona é observado entre alguns médicos, apoiado por resultados de pesquisas. Embora eficaz, sua eficácia é modestamente menor em comparação com a atomoxetina e o metilfenidato.

Existem evidências limitadas sobre o impacto da medicação nos comportamentos sociais. Medicamentos antipsicóticos também podem ser prescritos para controlar a agressão associada ao TDAH.

Agonistas alfa-2a

As formulações de liberação prolongada de dois agonistas alfa-2a, guanfacina e clonidina, receberam aprovação do FDA e de órgãos reguladores de outros países para o tratamento do TDAH. A sua eficácia está estabelecida em crianças e adolescentes, embora ainda não tenha sido demonstrada em adultos. Estes agentes parecem ser um pouco menos eficazes na redução dos sintomas em comparação com estimulantes (como anfetaminas e metilfenidato) e não estimulantes (incluindo atomoxetina e viloxazina). No entanto, servem como tratamentos alternativos valiosos ou podem ser administrados em conjunto com um estimulante. Seu mecanismo de ação envolve a modulação dos receptores alfa-2a no exterior das células nervosas noradrenérgicas nas redes executivas pré-frontais, aumentando assim a clareza do sinal ao reduzir o ruído neural.

Diretrizes

As diretrizes clínicas relativas ao início da farmacoterapia para TDAH apresentam variações nacionais. Por exemplo, o Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados do Reino Unido recomenda medicamentos para crianças apenas em casos graves, embora seja considerado um tratamento de primeira linha para adultos. Em contraste, a maioria das diretrizes nos Estados Unidos defende a medicação na maioria das faixas etárias. As intervenções farmacológicas não são especificamente recomendadas para crianças em idade pré-escolar. A dosagem subóptima de estimulantes pode levar à ausência de resposta terapêutica ou a um subsequente declínio na eficácia. Este problema é particularmente prevalente entre adolescentes e adultos, uma vez que as dosagens aprovadas são normalmente derivadas de estudos em crianças em idade escolar, levando alguns médicos a empregar estratégias de dosagem off-label, baseadas no peso ou nos benefícios.

Exercício

De acordo com a Declaração de Consenso Internacional, o exercício físico não atenua os sintomas do TDAH. Esta afirmação é apoiada por duas meta-análises: uma abrangendo 10 estudos com 300 crianças e outra envolvendo 15 estudos com 668 participantes, ambas não indicando redução estatisticamente significativa nos sintomas de TDAH atribuíveis ao exercício. Uma revisão sistemática e meta-análise de 2024, encomendada pelo Patient-Centered Outcomes Research Institute (PCORI), identificou sete estudos que investigam a eficácia do exercício físico no tratamento dos sintomas de TDAH. As modalidades e durações dos exercícios variaram consideravelmente entre esses estudos, desde intervenções em artes marciais e treinamento em esteira até tênis de mesa e exercícios aeróbicos. No entanto, os efeitos relatados não foram replicados, levando os autores a concluir que não existem evidências suficientes para estabelecer o exercício como um tratamento eficaz para os sintomas de TDAH.

Dieta

A partir de 2019, as modificações dietéticas não são recomendadas pela Academia Americana de Pediatria, pelo Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados ou pela Agência de Pesquisa e Qualidade em Saúde, alegando evidências insuficientes. Uma meta-análise de 2013 indicou que menos de um terço das crianças com TDAH experimentam alguma melhora sintomática com a suplementação de ácidos graxos livres ou redução da ingestão de corantes alimentares artificiais. Tais benefícios podem ser restritos a crianças com sensibilidades alimentares específicas ou àquelas que recebem concomitantemente farmacoterapia para TDAH. Além disso, esta revisão concluiu que não há evidências que apoiem a exclusão de outros alimentos da dieta para o tratamento do TDAH. Uma revisão de 2014 sugeriu que uma dieta de eliminação confere um benefício global menor num subconjunto de crianças, particularmente naquelas com alergias. Uma revisão de 2016 alertou contra o uso rotineiro de uma dieta sem glúten como tratamento padrão para o TDAH. Uma revisão de 2017 indicou que uma dieta de eliminação de poucos alimentos pode ser benéfica para crianças muito novas para a medicação ou para aquelas que não respondem a ela, enquanto a suplementação de ácidos graxos livres ou o consumo reduzido de corantes alimentares artificiais não são recomendados como tratamento padrão para TDAH.

Deficiências crônicas de ferro, magnésio e iodo podem afetar adversamente os sintomas de TDAH. Evidências limitadas sugerem uma associação potencial entre níveis mais baixos de zinco nos tecidos e TDAH. No entanto, na ausência de uma deficiência confirmada de zinco – uma condição rara fora dos países em desenvolvimento – a suplementação de zinco não é recomendada como tratamento primário para o TDAH. No entanto, quando coadministrada com anfetaminas para tratamento de TDAH, a suplementação de zinco pode reduzir potencialmente a dose mínima eficaz de anfetaminas.

Prognóstico

Aproximadamente 30–50% dos indivíduos diagnosticados com TDAH durante a infância continuam a apresentar a condição na idade adulta, com cerca de 2,58% dos adultos com TDAH originado na infância. O TDAH pediátrico está associado ao menor nível de escolaridade e à elevada suscetibilidade a lesões acidentais. Nos adultos, a hiperatividade manifesta-se frequentemente como inquietação interna, e os indivíduos afetados muitas vezes desenvolvem mecanismos compensatórios de enfrentamento à medida que amadurecem, o que pode atenuar parcialmente os sintomas anteriores.

Os efeitos adversos da sintomatologia do TDAH contribuem para uma redução da qualidade de vida relacionada à saúde, que pode ser agravada ou elevar o risco de transtornos psiquiátricos concomitantes, como ansiedade e depressão. Além disso, os indivíduos com TDAH frequentemente enfrentam mal-entendidos e estigma social. Pesquisas recentes indicam uma redução substancial na esperança média de vida entre aqueles com TDAH. Um estudo realizado nos Estados Unidos revelou maiores taxas de prevalência de tabagismo entre indivíduos com TDAH em comparação com a população em geral. Em vários domínios, as intervenções terapêuticas demonstraram efeitos benéficos no comprometimento funcional e na qualidade de vida geral, incluindo uma diminuição da incidência de acidentes.

Indivíduos diagnosticados com TDAH apresentam uma sobre-representação notável nas populações encarceradas. Embora uma estimativa de prevalência universalmente aceita para TDAH entre presidiários permaneça indefinida, uma meta-análise de 2015 relatou uma prevalência de 25,5%, e uma meta-análise mais extensa de 2018 indicou uma frequência de 26,2%.

Pesquisas emergentes de 2025 sugerem que adultos diagnosticados com TDAH podem ter uma expectativa de vida reduzida em comparação com indivíduos sem o transtorno. Este estudo indicou que, em média, os homens com TDAH viveram sete anos menos do que os seus homólogos sem TDAH, e as mulheres com TDAH tiveram uma esperança de vida nove anos mais curta do que os seus pares. Embora as causas precisas da mortalidade não tenham sido identificadas, a pesquisa enfatizou uma maior propensão entre indivíduos com TDAH para fumar, abuso de álcool e outras complicações de saúde, incluindo depressão, automutilação ou transtornos de personalidade.

Epidemiologia

Estima-se que o Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH) afete aproximadamente 6–7% dos indivíduos com 18 anos ou menos quando diagnosticado usando os critérios do DSM-IV. Por outro lado, quando os critérios da CID-10 são aplicados, a prevalência nesta faixa etária é estimada em cerca de 1–2%. As taxas de prevalência globais apresentam consistência entre os países, com variações atribuíveis principalmente às metodologias de diagnóstico. As crianças na América do Norte demonstram uma prevalência aparentemente mais elevada de TDAH em comparação com as da África e do Médio Oriente; no entanto, esta disparidade é amplamente atribuída a diferenças nas abordagens diagnósticas, e não a variações fundamentais na incidência. (A publicação que detalha esta discrepância também observou que a diferença pode resultar da disponibilidade de estudos regionais, dado o número significativamente maior de estudos da América do Norte em comparação com a África e o Médio Oriente.) Em 2019, a prevalência global de TDAH foi estimada em 84,7 milhões de indivíduos. Esta disparidade deve-se em parte ao facto de a doença ser frequentemente ignorada nas raparigas ou diagnosticada mais tarde na vida, uma vez que os seus sintomas podem divergir dos critérios diagnósticos estabelecidos. Em 2014, Keith Conners, um proeminente defensor do reconhecimento do TDAH, expressou publicamente preocupações em relação ao sobrediagnóstico em um artigo do New York Times. Por outro lado, uma revisão da literatura médica revisada por pares do mesmo ano sugeriu que o TDAH é subdiagnosticado em populações adultas.

Pesquisas realizadas em vários países indicam que as crianças nascidas mais perto do início do ano letivo recebem diagnósticos e medicamentos para TDAH com mais frequência do que seus colegas mais velhos. Especificamente, os rapazes nascidos em Dezembro, onde o limite de idade escolar era 31 de Dezembro, demonstraram uma probabilidade 30% maior de diagnóstico e uma probabilidade 41% maior de tratamento em comparação com os nascidos em Janeiro. Para as meninas nascidas em dezembro, o aumento percentual no diagnóstico e tratamento foi de 70% e 77%, respectivamente, quando comparado com as nascidas em janeiro. Além disso, as crianças nascidas durante os últimos três dias de um ano civil apresentaram taxas significativamente elevadas de diagnóstico e tratamento de TDAH em comparação com aquelas nascidas durante os primeiros três dias do mesmo ano civil. Estas descobertas implicam que o diagnóstico de TDAH pode ser suscetível de interpretação subjetiva.

A prevalência de diagnósticos de TDAH e tratamento subsequente aumentou significativamente no Reino Unido e nos Estados Unidos desde a década de 1970. Antes de 1970, os diagnósticos de TDAH em crianças eram incomuns; entretanto, na década de 1970, a taxa de diagnóstico atingiu aproximadamente 1%. Este aumento é atribuído principalmente à evolução dos critérios diagnósticos e a uma maior disposição para utilizar intervenções farmacológicas, em vez de uma alteração real na incidência da doença. As variações substanciais nas taxas de diagnóstico observadas entre diferentes nações, estados internos, grupos raciais e etnias sugerem que fatores além da sintomatologia do TDAH, como as normas culturais, podem influenciar as práticas diagnósticas.

Nos Estados Unidos, as crianças não-brancas, apesar de apresentarem uma frequência mais elevada de sintomas associados ao TDAH, são menos frequentemente diagnosticadas ou tratadas para a doença em comparação com as crianças brancas. Esta disparidade é frequentemente atribuída a preconceitos profissionais entre os prestadores de cuidados de saúde e à relutância dos pais em aceitar um diagnóstico de TDAH para os seus filhos. Além disso, as variações transculturais no diagnóstico de TDAH podem resultar do impacto duradouro de práticas médicas prejudiciais e racialmente direcionadas. Historicamente, as pseudociências médicas, especialmente aquelas dirigidas às populações negras durante a era da escravatura nos Estados Unidos, fomentaram uma profunda desconfiança nas práticas médicas em comunidades específicas. Este contexto histórico, juntamente com a percepção dos sintomas de TDAH como mau comportamento e não como uma condição psiquiátrica e a dependência de tratamentos farmacológicos, contribui para uma relutância em aceitar um diagnóstico de TDAH. O diagnóstico incorreto de TDAH também pode surgir do estereótipo de indivíduos de cor. Dada a natureza subjetiva dos sintomas de TDAH, os profissionais médicos podem basear diagnósticos em comportamentos estereotipados ou diagnosticar erroneamente indivíduos devido a apresentações de sintomas culturalmente divergentes.

Um estudo de 2024 publicado no Relatório Semanal de Morbidade e Mortalidade do CDC indica que aproximadamente 15,5 milhões de adultos nos Estados Unidos têm transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, com uma proporção significativa encontrando obstáculos no acesso ao tratamento adequado. Embora um terço dos indivíduos diagnosticados tenha recebido uma prescrição de estimulantes no ano anterior, quase 75% desses indivíduos relataram dificuldades em obter seus medicamentos devido à escassez.

Contexto Histórico

De 1980 a 1987, o TDAH foi formalmente designado como transtorno de déficit de atenção (DDA); antes da década de 1980, era chamada de reação hipercinética da infância. Manifestações semelhantes aos sintomas de TDAH foram documentadas na literatura médica já no século XVIII. Em 1798, Sir Alexander Crichton detalhou a "inquietação mental" em sua publicação, Uma investigação sobre a natureza e a origem da perturbação mental. Crichton observou crianças exibindo sinais de desatenção e o que ele chamou de "inquietação". A descrição inicial abrangente do TDAH é atribuída a George Still em 1902, apresentada durante uma série de palestras no Royal College of Physicians de Londres.

A nomenclatura para esta condição evoluiu significativamente ao longo do tempo, abrangendo termos como disfunção cerebral mínima (DSM-I, 1952, também conhecida como disfunção cerebral mínima), reação hipercinética da infância (DSM-II, 1968) e transtorno de déficit de atenção com ou sem hiperatividade (DSM-III, 1980). Em 1987, os sintomas de desatenção, impulsividade e hiperatividade foram integrados para estabelecer a nova categoria diagnóstica de TDAH. Posteriormente, em 1994, o DSM-IV delineou três subtipos distintos: TDAH do tipo desatento, TDAH do tipo hiperativo-impulsivo e TDAH do tipo combinado. Estas classificações foram mantidas no DSM-5 (2013) e no DSM-5-TR (2022). Antes da introdução do DSM, termos como dano cerebral mínimo eram empregados na década de 1930.

Desde a década de 1970, o TDAH, suas metodologias de diagnóstico e suas abordagens terapêuticas têm sido assuntos de debate considerável. Por exemplo, existem perspectivas divergentes sobre se o TDAH se enquadra no espectro da variação comportamental normal e até que ponto constitui uma condição genética. Outras áreas controversas abrangem a administração de medicamentos estimulantes a crianças, o próprio processo de diagnóstico e preocupações relativas ao potencial sobrediagnóstico. Em 2009, o Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados afirmou que os tratamentos e métodos de diagnóstico predominantes se alinham com o consenso predominante na literatura acadêmica.

O advento dos estudos de neuroimagem na década de 1990 corroborou a hipótese existente de que distinções neurológicas, particularmente nos lobos frontais, contribuem para o TDAH. Ao mesmo tempo, uma etiologia genética foi estabelecida e o TDAH foi reconhecido como um distúrbio crônico e duradouro, que persiste desde a infância até a idade adulta. A atual subtipagem tripartida do TDAH originou-se de um ensaio de campo conduzido por Lahey e colegas, publicado em 1994. Mais recentemente, em 2021, colaborações científicas internacionais sintetizaram uma Declaração de Consenso Internacional, consolidando insights baseados em evidências sobre o transtorno.

A benzedrina, um medicamento anfetamina, recebeu sua aprovação inicial para uso nos Estados Unidos em 1934. Posteriormente, o metilfenidato foi introduzido na década de 1950, seguido pela dextroanfetamina enantiopura na década de 1970. A aplicação terapêutica de estimulantes para o TDAH foi inicialmente documentada em 1937, quando o psiquiatra Charles Bradley observou que a administração de benzedrina a crianças com distúrbios comportamentais melhorava tanto o desempenho acadêmico quanto a conduta.

Trajetórias de pesquisa

Atributos Potenciais Positivos

A investigação sobre os potenciais atributos positivos associados ao TDAH representa um domínio de pesquisa emergente, exibindo, consequentemente, um escopo limitado de descobertas.

Uma revisão abrangente realizada em 2020 indicou uma possível associação entre criatividade e sintomas de TDAH, especificamente em relação ao pensamento divergente e ao volume de realizações criativas. No entanto, esta associação não foi observada com o transtorno diagnosticado de TDAH em si; em vez disso, foi observado em indivíduos que apresentavam sintomas subclínicos ou possuíam características ligadas ao transtorno. O pensamento divergente é caracterizado pela capacidade de gerar soluções criativas diversas e distintas, abordando um problema sob múltiplos pontos de vista. Indivíduos que apresentam sintomas de TDAH podem possuir uma vantagem nesta modalidade criativa devido à sua propensão para a atenção difusa, o que facilita transições rápidas entre as várias facetas de uma tarefa; memória associativa flexível, permitindo a recordação e aplicação de conceitos mais distantes e pertinentes à criatividade; e impulsividade, que incentiva a exploração de ideias que outras pessoas podem ignorar.

Biomarcadores potenciais para fins de diagnóstico

Análises de biomarcadores de TDAH indicaram consistentemente diferenças agregadas na expressão de monoamina oxidase plaquetária, norepinefrina urinária, MHPG urinário e níveis de fenetilamina urinária entre indivíduos com TDAH e controles sem TDAH. Embora esses parâmetros sejam promissores como biomarcadores prognósticos para TDAH, mais pesquisas são necessárias para estabelecer definitivamente sua utilidade clínica. Especificamente, observa-se que as concentrações de fenetilamina na urina e no plasma sanguíneo são mais baixas em indivíduos com TDAH em comparação com grupos de controle. As duas intervenções farmacológicas mais frequentemente prescritas para o TDAH, anfetaminas e metilfenidato, demonstraram aumentar a biossíntese de fenetilamina em pacientes com TDAH responsivos ao tratamento. Além disso, concentrações reduzidas de fenetilamina na urina se correlacionam com sintomas de desatenção em indivíduos com diagnóstico de TDAH.

Biomarcadores potenciais para seleção de tratamento

As evidências sugerem que biomarcadores específicos, particularmente aqueles obtidos por meio de avaliações de eletroencefalografia (EEG) não invasivas, podem ter valor preditivo para a resposta ao tratamento farmacológico no TDAH; no entanto, os dados relativos às intervenções não farmacológicas permanecem mais limitados. Avaliações longitudinais de biomarcadores revelam que vários tratamentos se correlacionam com alterações temporais distintas nos perfis neurofisiológicos, que, em algumas investigações, se alinham com melhorias clínicas observadas. No entanto, a investigação atual ainda não comprova a aplicação clínica imediata destes biomarcadores de tratamento para o TDAH.

Controvérsias sobre Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade – Debates sobre a etiologia, diagnóstico e abordagens terapêuticas para TDAH.

• Controvérsias sobre transtorno de déficit de atenção e hiperatividade – Controvérsias em torno do tema da natureza, diagnóstico e tratamento do TDAH
• Fadiga de Atenção Direcionada – Uma condição transitória que exibe numerosas sobreposições sintomáticas com TDAH.
• Automedicação – Utilização autônoma e não supervisionada de agentes farmacêuticos e outras substâncias.

Referências

• Instituto Nacional de Saúde Mental. Páginas do NIMH sobre transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH). Institutos Nacionais de Saúde (NIH), Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA.