Distúrbio do sono (Sleep disorder)

Um distúrbio do sono, também conhecido como somnipatia, é uma condição médica caracterizada por interrupções nos padrões e na qualidade geral do sono de um indivíduo. Tais distúrbios podem levar a complicações de saúde significativas, afetando o bem-estar físico, mental e emocional. A polissonografia e a actigrafia são testes diagnósticos comumente empregados para distúrbios do sono.

Os distúrbios do sono são amplamente categorizados em dissonias, parassonias, distúrbios do sono do ritmo circadiano e outras condições, que podem resultar de fatores médicos ou psicológicos. A insônia, o distúrbio do sono mais prevalente, refere-se à dificuldade persistente de iniciar ou manter o sono sem uma causa subjacente óbvia. Outros exemplos de distúrbios do sono incluem apneia do sono, narcolepsia, hipersonia (caracterizada por sonolência excessiva em horários inadequados), doença do sono (uma interrupção do ciclo do sono devido a uma infecção), sonambulismo e terrores noturnos.

Vários fatores, incluindo bruxismo (ranger de dentes), podem precipitar interrupções do sono. Quando os distúrbios do sono são secundários a transtornos mentais, médicos ou de abuso de substâncias, o manejo deve priorizar a abordagem da condição subjacente. Os distúrbios do sono são comuns em crianças e adultos; no entanto, uma falta significativa de conhecimento sobre os distúrbios do sono pediátricos muitas vezes resulta em numerosos casos não diagnosticados. Contribuintes comuns para o início de um distúrbio do sono incluem aumento do uso de medicamentos, alterações nos ritmos circadianos relacionadas à idade, mudanças ambientais, modificações no estilo de vida, problemas fisiológicos pré-existentes e estresse. Entre os idosos, o risco de desenvolver condições específicas de sono é particularmente elevado, abrangendo distúrbios respiratórios do sono, movimentos periódicos dos membros, síndrome das pernas inquietas, distúrbio comportamental do sono REM, insônia e distúrbios do ritmo circadiano.

Etiologia

Uma revisão sistemática indicou que experiências traumáticas na infância, como conflitos familiares ou traumas sexuais, aumentam substancialmente o risco de desenvolver vários distúrbios do sono na idade adulta, incluindo apneia do sono, narcolepsia e insônia.

Uma sinopse baseada em evidências sugere que o distúrbio comportamental do sono REM idiopático pode possuir um componente hereditário. Um estudo envolvendo 632 participantes, divididos igualmente entre aqueles com e sem transtorno comportamental do sono REM idiopático, preencheram questionários de autorrelato. As descobertas indicam que os indivíduos com distúrbio do sono têm maior probabilidade de relatar ter um parente de primeiro grau com a mesma condição, em comparação com controles de mesma idade e sexo, sem o distúrbio. Mais pesquisas são necessárias para elucidar completamente a base hereditária dos distúrbios do sono.

Os indivíduos que sofreram uma lesão cerebral traumática constituem uma população particularmente suscetível ao desenvolvimento de distúrbios do sono. Dado o foco substancial da pesquisa nesta questão, uma revisão sistemática foi conduzida para sintetizar os resultados. Os resultados demonstram que indivíduos com histórico de lesão cerebral traumática enfrentam um risco desproporcionalmente elevado de desenvolver narcolepsia, apneia obstrutiva do sono, sonolência diurna excessiva e insônia.

A apneia obstrutiva do sono (AOS) é uma condição prevalente que afeta 10-20% dos adultos de meia-idade e idosos, caracterizada por pausas respiratórias recorrentes durante o sono. Essas pausas levam à diminuição da qualidade do sono, à sonolência diurna excessiva e, ocasionalmente, à insônia. Fatores contribuintes comuns incluem obesidade, vias aéreas estreitas e certas condições neuromusculares que induzem o colapso das vias aéreas durante o sono.

Distúrbios do sono e neurodegeneração

As doenças neurodegenerativas são frequentemente associadas a distúrbios do sono, particularmente quando caracterizadas pelo acúmulo anormal de alfa-sinucleína, como observado na atrofia de múltiplos sistemas (AMS), doença de Parkinson (DP), doença de Huntington e doença de corpos de Lewy (DCL). Por exemplo, indivíduos diagnosticados com DP comumente apresentam vários problemas de sono, como insônia (afetando aproximadamente 70% da população com DP), hipersonia (mais de 50%) e distúrbio comportamental do sono REM (DCR) (cerca de 40%), que está ligado ao aumento dos sintomas motores. Além disso, o RBD foi identificado como um precursor significativo para o desenvolvimento futuro destas doenças neurodegenerativas ao longo de vários anos, apresentando uma oportunidade promissora para melhorar os tratamentos.

Os distúrbios neurodegenerativos estão frequentemente associados a danos cerebrais estruturais, que podem prejudicar os ciclos sono-vigília, os ritmos circadianos e as funções motoras e não motoras. Por outro lado, as perturbações do sono estão frequentemente correlacionadas com um declínio nas capacidades cognitivas, no bem-estar emocional e na qualidade de vida geral dos pacientes. Além disso, essas manifestações comportamentais atípicas impõem uma carga substancial aos familiares e cuidadores dos pacientes. A escassez de investigação neste domínio, juntamente com o aumento da esperança de vida, sublinha a necessidade crítica de uma investigação abrangente sobre a interação entre distúrbios do sono e doenças neurodegenerativas.

Distúrbios do sono e doença de Alzheimer

As perturbações do sono também são prevalentes na doença de Alzheimer (DA), afetando aproximadamente 45% dos indivíduos diagnosticados com a doença. Este número sobe para cerca de 70% quando os dados são derivados de observações dos cuidadores. Semelhante aos pacientes com doença de Parkinson, aqueles com DA freqüentemente apresentam insônia e hipersonia. Essas anormalidades do sono têm sido associadas ao acúmulo de beta-amilóide, distúrbios do sono do ritmo circadiano (CRSD) e alterações nos níveis de melatonina. Além disso, modificações na arquitetura do sono são achados característicos da DA.

Embora a arquitetura do sono evolua naturalmente com o envelhecimento, sua deterioração parece exacerbada em pacientes com doença de Alzheimer. O sono de ondas lentas (SWS) geralmente diminui, ocasionalmente tornando-se ausente, e tanto os fusos do sono quanto a duração do sono REM são reduzidos, concomitantemente com um aumento na latência REM. As dificuldades com o início do sono na DA têm sido correlacionadas com alucinações associadas aos sonhos, maior inquietação, comportamentos errantes e agitação associada ao pôr do sol – uma manifestação cronobiológica característica da doença.

Além do declínio cognitivo e do comprometimento da memória, a doença de Alzheimer é caracterizada por distúrbios substanciais do sono e alteração da arquitetura do sono. Estas perturbações podem manifestar-se como fragmentação do sono, diminuição da duração do sono, insónia, aumento do cochilo diurno, redução na quantidade de fases específicas do sono e uma crescente semelhança entre certas fases do sono (N1 e N2). Mais de 65% dos indivíduos que sofrem da doença de Alzheimer apresentam estas formas de perturbação do sono.

Uma possível explicação para estas alterações na arquitetura do sono é uma perturbação do ritmo circadiano, que rege o sono. Tal perturbação pode precipitar vários distúrbios do sono. A investigação indica que os indivíduos com doença de Alzheimer apresentam frequentemente um ritmo circadiano atrasado, em contraste com o ritmo circadiano avançado normalmente observado no envelhecimento normal.

Além destas manifestações psicológicas, a doença de Alzheimer é definida por duas características neurológicas primárias:

• A característica inicial envolve o acúmulo de resíduos beta-amilóides, que se agregam em placas amilóides.
• A segunda característica é o acúmulo de proteína tau.

Pesquisas indicam que o ciclo sono-vigília impacta significativamente a carga beta-amilóide, um elemento patológico chave na doença de Alzheimer (DA). Ao acordar, a produção da proteína beta-amilóide torna-se mais sustentada em comparação com a sua síntese durante o sono. Esta observação pode ser atribuída a dois factores principais: em primeiro lugar, a actividade metabólica elevada durante a vigília leva ao aumento da secreção de proteína beta-amilóide; em segundo lugar, o aumento do estresse oxidativo durante as horas de vigília também contribui para uma maior produção de beta-amilóide.

Por outro lado, os resíduos beta-amilóides são degradados durante o sono para inibir a formação de placas. Este processo é facilitado pelo sistema glinfático através da depuração glinfática. Consequentemente, a carga beta-amilóide é elevada durante a vigília devido ao aumento da atividade metabólica e ao estresse oxidativo, juntamente com a ausência de degradação proteica através da depuração glinfática. Durante o sono, essa carga diminui à medida que a atividade metabólica e o estresse oxidativo diminuem, juntamente com o processo ativo de depuração glinfática.

A depuração glinfática ocorre principalmente durante o sono NREM de ondas lentas (SWS), um estágio que diminui naturalmente com o envelhecimento normal. Esta redução na SWS leva a uma depuração glinfática prejudicada e a um subsequente aumento na carga beta-amilóide, contribuindo para a formação de placas. Portanto, é provável que os distúrbios do sono em indivíduos com doença de Alzheimer intensifiquem esse processo patológico. Consequentemente, a quantidade e a qualidade diminuídas do SWS NREM, combinadas com distúrbios gerais do sono, levarão a um aumento nas placas Aβ. Este processo afeta inicialmente o hipocampo, uma estrutura cerebral crucial para a consolidação da memória de longo prazo. A subsequente morte das células do hipocampo contribui diretamente para o comprometimento da função da memória e a deterioração cognitiva características da doença de Alzheimer.

Embora a relação causal precisa permaneça indefinida, a progressão da doença de Alzheimer (DA) apresenta uma correlação com o surgimento de distúrbios significativos do sono. Ao mesmo tempo, estes distúrbios do sono intensificam o avanço da doença, estabelecendo assim um mecanismo de feedback positivo. Consequentemente, as perturbações do sono não são apenas um sintoma da DA; a interação entre distúrbios do sono e DA é provavelmente recíproca.

Ao mesmo tempo, pesquisas indicam que a consolidação da memória de longo prazo dependente do hipocampo ocorre principalmente durante o sono com movimentos oculares não rápidos (NREM). Uma redução no sono NREM, portanto, impede esse processo de consolidação, resultando na diminuição do desempenho da memória na memória de longo prazo dependente do hipocampo. Este declínio na função cognitiva representa um sintoma central da doença de Alzheimer.

Investigações recentes estabeleceram adicionalmente uma ligação entre distúrbios do sono, neurogénese e doença de Alzheimer. Nos cérebros adultos, a zona subgranular e a zona subventricular geram continuamente novos neurônios. Estas células nascentes integram-se posteriormente em circuitos neuronais dentro da zona subgranular, localizada no hipocampo, onde são cruciais para a aprendizagem e a memória, particularmente em processos dependentes do hipocampo. No entanto, a investigação contemporânea indica que vários factores, como o stress e a privação prolongada de sono (superior a um dia), podem perturbar a neurogénese. Consequentemente, os distúrbios do sono característicos da DA podem inibir a neurogênese e comprometer as funções do hipocampo. Esta supressão contribuiria para o comprometimento do desempenho da memória e o avanço da DA, enquanto a progressão da DA, por sua vez, exacerbaria os distúrbios do sono. Alterações na arquitetura do sono são observáveis ​​em pacientes com DA durante a fase pré-clínica da doença. Estas mudanças arquitetônicas apresentam um caminho potencial para identificar indivíduos com risco elevado de desenvolver DA; no entanto, este conceito permanece teórico. Embora os mecanismos precisos e a inter-relação causal entre os distúrbios do sono e a DA ainda não tenham sido totalmente elucidados, estas descobertas melhoram a compreensão e apresentam oportunidades para refinar a identificação de populações em risco e implementar intervenções terapêuticas para mitigar o declínio cognitivo em pacientes com DA.

Sintomatologia de transtorno do sono em doenças psiquiátricas

Indivíduos diagnosticados com doenças psiquiátricas frequentemente apresentam uma gama diversificada de manifestações clínicas associadas a distúrbios do sono. Esses sintomas abrangem, mas não estão restritos a, sonolência diurna excessiva, insônia inicial, insônia de manutenção do sono, pesadelos, sonilóquio, sonambulismo e comprometimento da qualidade do sono. Distúrbios específicos do sono, como insônia, hipersonia e distúrbios tardios das fases do sono, são notavelmente prevalentes entre doenças mentais graves, incluindo transtornos psicóticos.

Além disso, a privação do sono tem o potencial de induzir alucinações, delírios e estados depressivos. Uma investigação de 2019 examinou os três distúrbios do sono mencionados acima em coortes de transtornos do espectro da esquizofrenia (SCZ) e bipolares (BP). O estudo incluiu 617 indivíduos com SCZ, 440 com distúrbio pressórico e 173 controles saudáveis ​​(HC). Os distúrbios do sono foram avaliados utilizando o Inventário de Sintomas Depressivos - Escala Avaliada pelo Médico (IDS-C). Os resultados indicaram que pelo menos uma forma de distúrbio do sono foi relatada por 78% da coorte SCZ, 69% dos indivíduos com distúrbio da pressão arterial e 39% dos controles saudáveis. O grupo SCZ apresentou maior incidência de distúrbios do sono quando comparado aos grupos BP e HC. Especificamente, a hipersonia foi observada com mais frequência entre indivíduos com SCZ, e o distúrbio da fase tardia do sono ocorreu três vezes mais frequentemente no grupo SCZ em relação ao grupo BP. A insônia emergiu como o distúrbio do sono mais comumente relatado nos três grupos de participantes.

Esquizofrenia

Em indivíduos que sofrem de esquizofrenia, os distúrbios do sono exacerbam os prejuízos cognitivos tanto no aprendizado quanto na memória. Notavelmente, os distúrbios do sono manifestam-se frequentemente antes do início da psicose.

Transtorno bipolar

As anomalias do sono constituem um dos principais sintomas comportamentais do transtorno bipolar. A pesquisa indica que 23-78% dos indivíduos diagnosticados com transtorno bipolar apresentam frequentemente hipersonia, caracterizada pela duração excessiva do sono. A fisiopatologia do transtorno bipolar, que abrange um risco elevado de ideação suicida, pode estar associada à desregulação do ritmo circadiano, e os distúrbios do sono servem como preditores significativos de flutuações de humor. A insônia representa o sintoma relacionado ao sono mais prevalente no transtorno bipolar, juntamente com hipersonia, pesadelos, diminuição da qualidade do sono, apneia obstrutiva do sono, sonolência diurna excessiva e várias outras perturbações. Além disso, modelos animais demonstraram que a privação do sono pode precipitar episódios maníacos em ratos de laboratório; no entanto, estes modelos possuem limitações inerentes na elucidação completa da complexa sintomatologia do transtorno bipolar humano, particularmente no que diz respeito aos distúrbios do sono.

Transtorno Depressivo Maior (TDM)

Os distúrbios do sono, incluindo insônia e hipersonia, são sintomas frequentemente observados em indivíduos com transtorno depressivo maior (TDM), apesar de não serem critérios diagnósticos obrigatórios. Na população com TDM, a insônia afeta cerca de 88% e a hipersonia afeta 27%; por outro lado, indivíduos com insônia enfrentam um risco três vezes maior de desenvolver TDM. Existe uma forte covariância entre humor deprimido e eficiência do sono. Embora problemas com a regulação do sono possam preceder os episódios depressivos, estes próprios episódios também podem induzir a privação do sono. A fadiga e vários distúrbios do sono, como padrões irregulares de sono e sonolência excessiva, estão associados à sintomatologia depressiva. Pesquisas emergentes sugerem que as dificuldades de sono e a fadiga podem atuar como fatores mediadores que conectam os sintomas do TDM com os do transtorno de ansiedade generalizada concomitante.

Transtorno de estresse pós-traumático (TEPT)

O prognóstico do TEPT e sua probabilidade de desenvolvimento em populações vulneráveis estão associados à qualidade e quantidade inadequadas de sono. Distúrbios do sono e pesadelos relacionados ao trauma são sintomas comuns de TEPT, ambos reconhecidos como potenciais critérios diagnósticos para o transtorno no DSM-5. Além desses elementos primários, fatores adicionais que impedem o sono restaurador incluem, mas não estão limitados a, insônia, apnéia do sono, somnifobia e movimentos periódicos dos membros. Entre estes, a insónia é a mais prevalente, em parte devido à sua exacerbação por outros distúrbios do sono relacionados com o TEPT, com estimativas indicando que até 90% dos indivíduos com TEPT sofrem de insónia.

Pesquisas indicam que 50-70% dos indivíduos com TEPT vivenciam pesadelos recorrentes, normalmente com média de cinco episódios por semana. As evidências sugerem que abordar os distúrbios do sono associados ao TEPT é crucial para a recuperação e para potencialmente prevenir o desenvolvimento do distúrbio em populações vulneráveis expostas ao trauma.

Tratamento

As abordagens terapêuticas para distúrbios do sono são amplamente categorizadas em quatro tipos principais:

• Tratamento comportamental e psicoterapêutico
• Reabilitação e gestão
• Medicamentos
• Outros tratamentos somáticos

Nenhuma abordagem geral é universalmente eficaz para todos os pacientes que sofrem de distúrbios do sono. Em vez disso, a seleção de uma modalidade de tratamento específica depende do diagnóstico do paciente, do histórico médico e psiquiátrico abrangente, das preferências individuais e do conhecimento especializado do médico responsável pelo tratamento. Freqüentemente, as intervenções comportamentais/psicoterapêuticas e farmacológicas são compatíveis e podem ser combinadas sinergicamente para otimizar os resultados terapêuticos.

O manejo dos distúrbios do sono secundários a transtornos mentais, médicos ou de abuso de substâncias exige a abordagem das principais condições subjacentes. As terapias farmacológicas e somáticas podem oferecer o alívio sintomático mais rápido para distúrbios específicos, como a narcolepsia, que responde de forma ideal a medicamentos prescritos como o modafinil. Por outro lado, condições como a insónia crónica e primária respondem frequentemente de forma mais eficaz às intervenções comportamentais, produzindo resultados mais sustentados.

Os distúrbios crônicos do sono, que afetam aproximadamente 70% das crianças com problemas de desenvolvimento ou psicológicos, são frequentemente subnotificados e tratados de forma inadequada. Os adolescentes geralmente experimentam perturbações na fase do sono, muitas vezes devido a horários escolares conflitantes com seus ritmos circadianos naturais. Uma intervenção bem-sucedida requer um diagnóstico completo, normalmente envolvendo diários do sono e, potencialmente, estudos do sono. Embora melhorias na higiene do sono às vezes possam resolver esses problemas, frequentemente é necessário tratamento médico.

O tratamento de certos distúrbios, incluindo apneia obstrutiva, distúrbios do ritmo circadiano e bruxismo, pode exigir equipamento especializado. Para condições graves, os indivíduos podem precisar de se adaptar a viver com a doença, mesmo quando geridos de forma eficaz. Além disso, alguns distúrbios do sono foram identificados como potencialmente prejudiciais ao metabolismo da glicose.

Tratamento de alergia

A histamina contribui para a vigília no cérebro. As reações alérgicas levam à produção excessiva de histamina, que promove a vigília e impede o sono. Consequentemente, os distúrbios do sono são prevalentes entre os indivíduos com rinite alérgica. Pesquisa conduzida pelo N.I.H. indicaram que os sintomas alérgicos prejudicam significativamente o sono, com a extensão do comprometimento correlacionando-se diretamente com a gravidade dos sintomas. Além disso, o tratamento da alergia demonstrou eficácia na melhoria da apneia do sono.

Acupuntura

Uma revisão das evidências existentes em 2012 determinou que a pesquisa atual carecia de rigor suficiente para formular recomendações definitivas sobre a aplicação da acupuntura para a insônia. No entanto, os resultados agregados de dois ensaios sugeriram uma probabilidade moderada de alguma melhoria na qualidade do sono para indivíduos com insónia. Esta abordagem terapêutica para distúrbios do sono é investigada predominantemente em populações adultas, com pesquisas limitadas focadas em crianças. Consequentemente, são necessários estudos adicionais para determinar os efeitos da acupuntura nos distúrbios do sono pediátricos.

Hipnose

Evidências indicam que a hipnose pode ser benéfica na mitigação de certos tipos e apresentações de distúrbios do sono em populações específicas de pacientes. “A insônia aguda e crônica geralmente responde a abordagens de relaxamento e hipnoterapia, juntamente com instruções de higiene do sono”. A hipnoterapia também demonstrou utilidade no tratamento de pesadelos e terrores noturnos. Além disso, vários relatórios documentam a aplicação bem-sucedida da hipnoterapia para várias parassonias, incluindo balanço da cabeça e do corpo, enurese e sonambulismo.

A hipnoterapia tem sido investigada como modalidade de tratamento para distúrbios do sono em populações adultas e pediátricas.

Musicoterapia

Embora sejam necessárias mais pesquisas para aumentar a confiabilidade desta abordagem terapêutica, os estudos existentes indicam que a musicoterapia pode melhorar a qualidade do sono em distúrbios agudos e crônicos do sono. Por exemplo, um ensaio clínico randomizado envolveu participantes (com 18 anos ou mais) com distúrbios agudos ou crônicos do sono, e a eficiência do sono, definida como o tempo total de sono, foi monitorada. Os pesquisadores empregaram avaliações subjetivas (por exemplo, questionários) e medidas objetivas (por exemplo, polissonografia) para avaliar a qualidade do sono. Os resultados do estudo sugeriram que a musicoterapia melhorou a qualidade do sono em indivíduos com distúrbios agudos ou crônicos do sono, embora essa melhora tenha sido observada principalmente por meio de avaliação subjetiva. Apesar desses resultados não serem totalmente conclusivos e justificarem investigação adicional, eles fornecem evidências preliminares do potencial da musicoterapia como uma intervenção eficaz para distúrbios do sono.

Um estudo separado com foco em indivíduos com insônia produziu resultados comparáveis, demonstrando que os participantes que ouviam música experimentaram uma qualidade de sono superior em comparação com os não ouvintes. Ouvir música em ritmo mais lento antes de dormir pode facilitar a redução da frequência cardíaca, promovendo assim uma transição mais fácil para o sono. A pesquisa sugere que a música ajuda a induzir um estado de relaxamento, que pode recalibrar o relógio biológico interno de um indivíduo em direção ao ciclo do sono. Acredita-se que este mecanismo beneficie crianças e adultos que sofrem de vários distúrbios do sono. A eficácia da música é maximizada quando incorporada a uma rotina antes da hora de dormir, uma vez que o cérebro tenha estabelecido uma resposta condicionada, levando a um início de sono mais rápido.

Melatonina

Evidências empíricas indicam que a melatonina facilita a redução da latência do sono, prolonga a duração do sono e melhora a qualidade geral do sono. Um estudo foi realizado para investigar esses efeitos, comparando os participantes que receberam melatonina com aqueles que apresentavam distúrbios primários do sono e que receberam placebo. Os investigadores avaliaram a latência do início do sono, o tempo total de sono e a qualidade subjetiva do sono nas coortes de melatonina e placebo para identificar variações significativas. Em última análise, as descobertas revelaram que a melatonina reduziu significativamente a latência do início do sono e prolongou o tempo total de sono; no entanto, a sua influência na qualidade do sono, quando comparada com o grupo placebo, foi considerada estatisticamente insignificante e inconclusiva.

Medicina do Sono

A crescente compreensão da fisiologia do sono durante o século XX, notavelmente marcada pela identificação do sono REM na década de 1950 e dos distúrbios do ritmo circadiano nas décadas de 1970 e 1980, levou ao reconhecimento do profundo significado médico do sono. Na década de 1970, clínicas e laboratórios especializados dedicados à investigação do sono e dos distúrbios associados foram estabelecidos nos Estados Unidos, gerando simultaneamente uma demanda por práticas padronizadas. Consequentemente, a comunidade médica intensificou o seu foco nos distúrbios primários do sono, como a apneia do sono, e nas implicações mais amplas da qualidade e função do sono em várias outras condições de saúde.

Inicialmente, e ainda atualmente, os especialistas em medicina do sono obtêm certificação através do Conselho Americano de Medicina do Sono (ABSM). Aos candidatos aprovados no Exame de Especialidade em Medicina do Sono é conferida a designação de “diplomado da ABSM”. Nos Estados Unidos, a medicina do sono evoluiu para uma subespecialidade formalmente reconhecida em diversas disciplinas médicas, incluindo medicina interna, medicina familiar, pediatria, otorrinolaringologia, psiquiatria e neurologia. Esta certificação significa que o especialista:

possui experiência comprovada no diagnóstico e manejo terapêutico de condições clínicas que se manifestam durante o sono, perturbando o sono ou influenciadas por perturbações no ciclo vigília-sono. Além disso, este especialista demonstra proficiência na análise e interpretação de dados polissonográficos abrangentes, juntamente com um conhecimento profundo da pesquisa contemporânea e do gerenciamento operacional de um laboratório do sono.

A proficiência em medicina do sono exige uma compreensão abrangente de uma ampla gama de diversos distúrbios. Numerosas dessas condições se manifestam com sintomas análogos, como sonolência diurna excessiva, que, quando não atribuível à privação intencional do sono, "é quase inevitavelmente causada por um distúrbio do sono identificável e tratável", incluindo, entre outros, apneia do sono, narcolepsia, hipersonia idiopática, síndrome de Kleine-Levin, hipersonia relacionada à menstruação, estupor recorrente idiopático ou vários distúrbios do ritmo circadiano. A insónia representa outra queixa prevalente, caracterizada por uma constelação de sintomas que podem resultar de uma multiplicidade de etiologias físicas e psicológicas subjacentes. Estratégias de manejo eficazes variam consideravelmente dependendo da condição específica e não podem ser iniciadas sem um diagnóstico preciso.

A odontologia do sono, abrangendo condições como bruxismo, ronco e apneia do sono, embora não seja formalmente designada como uma das nove especialidades odontológicas reconhecidas, é elegível para certificação pelo American Board of Dental Sleep Medicine (ABDSM). Especialistas em sono odontológico certificados colaboram com médicos do sono em centros de sono credenciados, oferecendo terapia com aparelhos orais e, em alguns casos, cirurgia das vias aéreas superiores para o tratamento ou manejo de distúrbios respiratórios relacionados ao sono. O status de diploma conferido pela ABDSM é reconhecido pela American Academy of Sleep Medicine (AASM), e esses profissionais são afiliados à Academy of Dental Sleep Medicine (EUA).

A terapia ocupacional representa uma disciplina médica capaz de abordar diagnósticos de distúrbios do sono, uma vez que o repouso e o sono são delineados no Occupational Therapy Practice Framework (OTPF) como ocupações distintas da vida diária. Neste quadro, o descanso e o sono são caracterizados como atividades restaurativas essenciais para facilitar o envolvimento em outros domínios da terapia ocupacional. Especificamente, o OTPF subdivide a ocupação do descanso e do sono em três componentes: descanso, preparação para o sono e participação no sono. As evidências indicam que os terapeutas ocupacionais podem melhorar o sono restaurador através de várias intervenções, incluindo a aplicação de dispositivos ou equipamentos de assistência, terapia cognitivo-comportamental para insônia (TCC-I), atividades terapêuticas e modificações direcionadas no estilo de vida.

No Reino Unido, a compreensão da medicina do sono e a disponibilidade de modalidades de diagnóstico e tratamento parecem estar menos desenvolvidas. Por exemplo, o Imperial College Healthcare concentra-se principalmente na síndrome da apneia obstrutiva do sono, com atenção limitada a outros distúrbios do sono. No entanto, alguns fundos do NHS operam clínicas especializadas dedicadas à medicina respiratória e neurológica do sono.

Epidemiologia

Crianças e Adolescentes

Uma revisão sistemática indica que as parassonias representam o distúrbio do sono mais prevalente na infância, afetando até 50% das crianças; no entanto, apenas 4% destas condições persistem após a adolescência. As parassonias infantis específicas e suas prevalências relatadas incluem sonambulismo (17%), despertares confusos (17,3% entre crianças de 3 a 13 anos), terrores noturnos (1 a 6,5%) e pesadelos (10 a 50% em crianças de 3 a 5 anos). Outros distúrbios do sono frequentemente observados e suas prevalências são insônia comportamental na infância (10-30%), distúrbio tardio das fases do sono (7-16%), apneia obstrutiva do sono (1-5%) e síndrome das pernas inquietas (2-4%).

O sonambulismo apresenta maior incidência em homens, enquanto nenhuma discrepância de gênero foi observada para outros distúrbios comuns do sono na infância. Os terrores noturnos, também conhecidos como Pavor Nocturnus, constituem um distúrbio do sono que afeta predominantemente adolescentes, caracterizado por episódios de medo intenso e despertar abrupto do sono profundo. Ao contrário do sonambulismo, os terrores noturnos não pioram com a idade e os indivíduos normalmente não retêm memória dos acontecimentos. Durante esses episódios, as crianças frequentemente gritam, acordando em estado de susto e desorientação, com episódios que duram aproximadamente 20 minutos antes de voltarem a dormir. Os terrores noturnos ocorrem mais comumente durante o terço inicial do período de sono noturno. A apneia obstrutiva do sono foi identificada como mais prevalente em afro-americanos e indivíduos com anomalias craniofaciais, síndrome de Down, doenças neuromusculares e atresia coanal. Vários dos distúrbios do sono mencionados acima, incluindo sonambulismo, despertar confundido, distúrbio tardio das fases do sono e síndrome das pernas inquietas, demonstram um padrão familiar, sugerindo que a suscetibilidade de uma criança aumenta se um ou ambos os pais tiverem histórico da doença.

Uma revisão sistemática distinta que investigou o bruxismo do sono em populações pediátricas relatou taxas de prevalência variando de 5,9% a 49,6%. Entre as crianças em idade pré-escolar, entre 15,29% e 38,6% apresentam ranger de dentes noturno pelo menos uma vez por semana. Em quase todos os estudos incluídos na análise, observou-se que a prevalência do bruxismo diminui com o avanço da idade.

Entre 20% e 26% dos adolescentes relatam uma latência para o início do sono superior a 30 minutos, com 7% a 36% enfrentando dificuldades para iniciar o sono. Os adolescentes de ascendência asiática geralmente apresentam uma prevalência mais elevada de resultados adversos do sono em comparação com os seus homólogos norte-americanos e europeus.

Insônia

A insônia representa uma forma generalizada de privação de sono, manifestando-se como desafios no início do sono, na manutenção do sono ou em uma combinação deles, levando à hipossonia – caracterizada por quantidade insuficiente e comprometimento da qualidade do sono. Uma meta-análise de 17 estudos sobre insônia na China relatou uma prevalência combinada de 15,0% para o país. Esta conclusão está alinhada com os dados de outros países da Ásia Oriental, mas é consideravelmente inferior aos números de vários países ocidentais (50,5% na Polónia, 37,2% em França e Itália, 27,1% nos EUA). Na China, tanto homens como mulheres sofrem de insônia em taxas comparáveis. Uma meta-análise separada focada neste distúrbio do sono em idosos indicou que indivíduos com mais de uma comorbidade física ou psiquiátrica apresentam insônia a uma taxa 60% maior do que aqueles com uma condição ou menos. Esta análise também destacou uma maior prevalência de insônia entre mulheres com mais de 50 anos de idade em comparação com os homens. Um estudo colaborativo entre o Massachusetts General Hospital e a Merck detalhou o desenvolvimento de um algoritmo projetado para identificar pacientes com distúrbios do sono usando registros médicos eletrônicos. Este algoritmo, que integrou variáveis ​​estruturadas e não estruturadas, identificou com sucesso mais de 36.000 indivíduos com insônia documentada por médicos. Embora a insônia possa se manifestar em um nível básico, aproximadamente 40% dos indivíduos afetados apresentam sintomas mais graves. Os tratamentos eficazes para a insônia incluem medicação, adesão a uma rotina de sono consistente, moderação na ingestão de cafeína e terapia cognitivo-comportamental para insônia.

Apneia obstrutiva do sono

A apneia obstrutiva do sono afeta aproximadamente 4% dos homens e 2% das mulheres nos Estados Unidos. Embora o transtorno seja mais prevalente entre os homens, essa disparidade tende a diminuir com o aumento da idade. A apneia obstrutiva do sono é mais comum em mulheres durante a gravidez, e as mulheres frequentemente relatam depressão e insônia concomitantes com apneia obstrutiva do sono.

Uma meta-análise de vários países asiáticos indica que a Índia e a China apresentam as taxas de prevalência mais elevadas da doença. Especificamente, estima-se que aproximadamente 13,7% da população indiana e 7% da população de Hong Kong sejam afetadas pela apneia obstrutiva do sono. Ambas as populações no estudo relataram taxas comparáveis de sintomas diurnos, incluindo dificuldades de concentração, alterações de humor ou hipertensão, com taxas de prevalência de 3,5% e 3,57%, respectivamente.

Obesidade e apneia do sono

Em indivíduos obesos, o excesso de tecido adiposo nas vias aéreas superiores pode precipitar dificuldades respiratórias noturnas, culminando em apneia obstrutiva do sono. Dado o papel estabelecido da obesidade como fator de risco para apneia obstrutiva do sono, é imperativo um rastreio abrangente de pacientes obesos para esta condição e suas comorbidades. Além disso, indivíduos com obesidade e diagnosticados com apneia obstrutiva do sono enfrentam um risco elevado de desenvolver síndrome metabólica. Intervenções dietéticas em indivíduos obesos podem influenciar positivamente a qualidade do sono e mitigar condições associadas como depressão, ansiedade e insônia. A sonolência diurna excessiva induzida pela apneia obstrutiva do sono pode promover um estilo de vida sedentário, potencialmente exacerbando ou contribuindo para a obesidade.

Paralisia do Sono

Uma revisão sistemática revelou que 7,6% da população em geral relatou pelo menos um episódio de paralisia do sono ao longo da vida. A prevalência foi ligeiramente superior nas mulheres (18,9%) em comparação com os homens (15,9%). Entre os estudantes, 28,3% relataram paralisia do sono, com a maior incidência observada nos descendentes de asiáticos (39,9%) e a mais baixa nos estudantes caucasianos (30,8%), em relação a outros grupos étnicos (hispânicos: 34,5%; descendentes africanos: 31,4%). Além disso, 31,9% dos pacientes psiquiátricos relataram paralisia do sono, com 34,6% deste subgrupo também diagnosticado com transtorno de pânico.

Síndrome das Pernas Inquietas

De acordo com uma meta-análise, a taxa média de prevalência entre as populações da América do Norte e da Europa Ocidental é estimada em 14,5±8,0%. Nos Estados Unidos, especificamente, estima-se que a prevalência da síndrome das pernas inquietas varie de 5% a 15,7% quando critérios diagnósticos rigorosos são aplicados. A prevalência da síndrome das pernas inquietas é mais de 35% maior em mulheres americanas em comparação com os homens.

Classificação (ICSD-3, 2023)

Insônia

A insônia representa o distúrbio do sono mais comumente relatado. Pode se manifestar como uma condição primária ou como comorbidade com vários outros transtornos, incluindo problemas de saúde mental, como estresse, ansiedade ou depressão. Além disso, a insônia está frequentemente associada a condições médicas como asma, diabetes, doenças cardiovasculares, gravidez e distúrbios neurológicos.

Transtornos Centrais de Hipersonolência

Os distúrbios centrais de hipersonolência abrangem um grupo de condições caracterizadas por sonolência diurna excessiva e generalizada. Crucialmente, esses distúrbios não são atribuíveis a problemas respiratórios relacionados ao sono, desregulação do ritmo circadiano ou outras causas identificáveis de distúrbios do sono noturno.

Narcolepsia

A narcolepsia é um distúrbio neurológico do sono crônico e incomum. Seu diagnóstico é baseado em quatro sintomas cardinais: sonolência diurna excessiva acompanhada de ataques repentinos de sono, cataplexia (perda abrupta do tônus ​​muscular e fraqueza), alucinações hipnagógicas e paralisia do sono.

A narcolepsia é categorizada em dois tipos distintos. O tipo 1 se distingue pela presença de cataplexia e/ou diminuição dos níveis de hipocretina no líquido cefalorraquidiano. Por outro lado, o Tipo 2 é definido pela ausência de ambos os recursos. As evidências das revisões da literatura indicam que a narcolepsia surge normalmente de uma combinação de predisposições genéticas e influências ambientais. Além disso, o distúrbio está associado a danos autoimunes nos neurônios hipotalâmicos responsáveis ​​pela produção de hipocretina.

As abordagens terapêuticas para a narcolepsia visam principalmente o manejo sintomático. Atualmente, não existe tratamento curativo para a narcolepsia. Considerando a significativa morbidade incapacitante associada à narcolepsia, são necessárias mais pesquisas e ensaios clínicos de medicamentos. Psicoestimulantes, como metilfenidato e modafinil, juntamente com antidepressivos, incluindo inibidores seletivos da recaptação de serotonina e tricíclicos, são empregados para aliviar os sintomas da narcolepsia. Recentemente, terapias direcionadas como pitolisant, solrianfetol e oxibato de sódio foram aprovadas para melhorar a vigília ou mitigar a cataplexia.

Hipersonia idiopática (HI)

A hipersonia idiopática (HI) é uma condição neurológica crônica frequentemente comparada à narcolepsia tipo 2, caracterizada por sonolência diurna excessiva e profunda que persiste mesmo após sono noturno normal ou prolongado, que às vezes pode exceder dez horas. A HI manifesta-se em duas formas primárias: com sono noturno prolongado ou sem sono noturno prolongado, esta última frequentemente caracterizada por cochilos não intencionais e não refrescantes. A etiologia da hipersonia idiopática permanece em grande parte indefinida, carecendo de um mecanismo fisiopatológico definitivo. Indivíduos que sofrem de hipersonia idiopática normalmente lutam para alcançar um sono restaurador suficiente para as atividades diárias.

As estratégias de tratamento para hipersonia idiopática, semelhantes às da narcolepsia, concentram-se principalmente no manejo sintomático. A terapia envolve predominantemente a administração de estimulantes para aumentar o estado de alerta e promover a vigília.

Síndrome de Kleine-Levin

A síndrome de Kleine-Levin (SLK) é um distúrbio do sono excepcionalmente raro, observado predominantemente em adolescentes do sexo masculino. É categorizada como hipersonia recorrente, caracterizada por episódios que podem persistir de vários dias a várias semanas. O diagnóstico requer a manifestação de pelo menos um dos seguintes sintomas durante esses episódios: comprometimento cognitivo, alterações perceptivas, distúrbios alimentares ou comportamentos desinibidos, como hipersexualidade. Entre os episódios, os indivíduos afetados normalmente revertem ao estado inicial, não apresentando sintomas (ICSD-3-TR).

• Hipersonia pós-traumática
• Hipersonia relacionada à menstruação

Distúrbios respiratórios do sono

• Apneia obstrutiva do sono
• Apneias centrais do sono
• Apneia central do sono devido à respiração periódica em grandes altitudes
• Apneia central primária do sono na infância
• Apneia central primária do sono na prematuridade

Transtornos de hipoventilação relacionados ao sono

• Síndrome de hipoventilação alveolar central congênita
• Transtorno de hipoxemia relacionado ao sono

Distúrbio do sono do ritmo circadiano

• Distúrbio retardado da fase do sono
• Distúrbio da fase avançada do sono
• Distúrbio sono-vigília fora das 24 horas
• O distúrbio do jet lag é uma forma de distúrbio do sono do ritmo circadiano precipitado pelo trânsito rápido em vários fusos horários. Ao chegar ao seu destino, os indivíduos afetados pelo jet lag podem manifestar sintomas que incluem sonolência profunda, exaustão, insônia, irritabilidade aumentada e distúrbios gastrointestinais. Essas manifestações decorrem de uma dessincronização entre o ritmo circadiano intrínseco do corpo, que permanece alinhado com o local de origem, e o ciclo sono-vigília necessário ao novo destino.

Parassonia

As parassonias constituem uma classe de distúrbios do sono caracterizados por movimentos, comportamentos, respostas emocionais, percepções e experiências oníricas atípicas e aberrantes que ocorrem durante o sono.

• Enurese noturna ou sono

Distúrbios do Movimento Relacionados ao Sono

• Cãibras nas pernas relacionadas ao sono
• Cãibras musculares noturnas
• Bruxismo (ranger de dentes)
• Catatrenia – gemidos noturnos
• A síndrome da cabeça explodindo envolve despertares repentinos durante a noite acompanhados pela percepção de ruídos altos e inexistentes.
• O terror noturno, também conhecido como pavor nocturnus, se distingue por um despertar abrupto do sono profundo, muitas vezes acompanhado por um grito ou choro, e expressões comportamentais evidentes de medo profundo.
• Transtorno comportamental do sono REM
• Sonambulismo (ou sonambulismo)
• Dormir conversando (ou sonilóquio)
• Sexo durante o sono (ou sexsônia)

Referências

Referências

Mídia relacionada aos distúrbios do sono disponível no Wikimedia Commons

• Mídia relacionada a distúrbios do sono no Wikimedia Commons
• Problemas do sono – um folheto informativo fornecido pela instituição de caridade de saúde mental The Royal College of Psychiatrists
• Centro de Saúde WebMD para Distúrbios do Sono